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Epidemiología

Pasos inciertos

Nuevos estudios muestran de qué modo detectar y mitigar el riesgo de caídas que acomete a los ancianos

GABRIEL BITARLa mayor amenaza para la salud y la vida de los ancianos está dentro del hogar y en las calles, especialmente al amanecer y por las tardes. Son los porrazos, que responden por el 61% de las admisiones en las guardias de urgencia de personas de más de 60 años, de acuerdo con datos de 2007 del Ministerio de Salud. Las caídas constituyen un drama común entre los ancianos, pese a que el resto de la sociedad suele verlas tan sólo como algo inherente al avance de la edad. Pero las consecuencias son demasiado serias como para que ese problema no sea tratado como una cuestión primordial en el ámbito de la salud pública. Alrededor del 16% de tales caídas ocasionan fracturas, y de cada cuatro ancianos internados para someterse a cirugías en el fémur, uno se muere en el lapso de un año, de acuerdo con el reumatólogo Marcelo Pinheiro, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), uno de los coordinadores del Estudio Brasileño sobre Osteoporosis (Brazos), la primera investigación que evalúa la extensión de este problema en el país. Afortunadamente, una serie de estudios ha venido demostrando que ejercicios sencillos pueden evitar buena parte de estos accidentes y mejorar efectivamente la calidad de vida durante ese período de la misma, al cual algunos prefieren denominar “mejor edad”.

Las consecuencias más serias de las caídas se deben a la osteoporosis, la pérdida gradual de la densidad ósea que amenaza fundamentalmente a las mujeres. Esta afección puede ser la causa inicial de una caída: algo aparentemente banal, como un movimiento súbito, astilla el fémur y la persona se cae. Muchas veces pasa eso, sin que la persona sepa por qué. Pero en más del 90% de los casos de fractura asociada a caídas, el porrazo es la causa de la fractura, y no al contrario, de acuerdo con  Pinheiro.

Teniendo en cuenta cuestionarios respondidos en 2006 por 2.420 personas de  más de 40 años, el Brazos evaluó las caídas recurrentes y las fracturas en 150 ciudades de las cinco re­giones en que se divide el territorio brasileño. Además de la prevalencia de la osteoporosis y sus consecuencias, los resultados muestran también la desinformación sobre el tema. Entre los adultos entrevistados, el 15% de los varones y el 30% de las mujeres que ya habían sufrido fracturas poseían un historial compatible con la osteoporosis, y más del 85% de ellos y el 70% de ellas no tenían información sobre la enfermedad. “Muchas veces se trata la fractura y no se hace la densitometría para evaluar el estado de los huesos”, comenta Pinheiro. Con base en el conocimiento acumulado en otros estudios y en los indicios clínicos, los investigadores del Brazos estiman una prevalencia de osteoporosis mucho mayor que la informada en los cuestionarios, de acuerdo con artículos publicados recientemente en Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia y en Cadernos de Saúde Pública.

El problema se vuelve aún más alarmante ante las proyecciones de aumento en la población anciana en Brasil en el transcurso de las próximas décadas. De acuerdo con el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (IBGE), el país tendrá 35 millones de habitantes de más de 60 años de edad en 2025; más de dos millones solamente en la ciudad de São Paulo. Entre 2000 y 2050, el pronóstico indica que prácticamente se triplicará la proporción de ancianos con relación a la población total –pasando de un 5,1% a un 14,2%–, producto de una tasa de natalidad decreciente y una expectativa de vida mayor.

Para el reumatólogo de la Unifesp, otro hallazgo relevante se refiere a la alimentación. Nuestra dieta es bastante equilibrada en términos de proteínas, carbohidratos y grasas, pero deja mucho que desear en lo que hace a micronutrientes y vitaminas. “Los brasileños consumen 400 miligramos de calcio por día, cuando la recomendación internacional es de 1.200 miligramos”, comenta. Es un problema cultural, más que socioeconómico, ya que incluso los más pudientes de las clases A y B ingieren alrededor de la mitad del calcio que deberían. Para Pinheiro, una estrategia interesante consistiría en fortificar algunos alimentos, como es usual en países como Estados Unidos, o hacer suplementación de micronutrientes.

Otra deficiencia importante, directamente ligada a la incorporación del calcio en los huesos, es la de vitamina D, abundante en peces como el arenque, el atún y el salmón, y además en las nueces, las almendras y el aceite de oliva. “La ingestión de estos alimentos es un hábito del Hemisferio Norte. Acá consumimos cinco veces menos que la recomendación diaria, de alrededor de dos microgramos por día”. Además de la dieta, la producción de vitamina D depende del sol, pero incluso en los países tropicales las personas no se exponen lo suficiente. Pasan poco tiempo al aire libre, y cuando lo hacen, utilizan protector solar por miedo a los maleficios de los rayos solares, tales como el cáncer de piel. “Es necesario exponer al menos los brazos y el pecho y el cuello al sol al mínimo durante 20 minutos al día sin protector solar”, recomienda Pinheiro.

El impacto de esas caídas y fracturas sobre la calidad de vida es dramático, tal como los muestran datos del Brazos. Las causas de muerte de un 25% de los ancianos que se fracturan el fémur al cabo de un año surgen como consecuencias de las internaciones: úlceras de presión (escaras), embolia pulmonar e infecciones. Las internaciones también pueden causar depresión, abrir las puertas a demencias y ampliar la dependencia causada por las limitaciones físicas. “Es como una olla de presión”, compara, “la persona estaba bien, pero repentinamente una fractura hace aflorar problemas que estaban latentes”.

GABRIEL BITARPara prevenir la osteoporosis, no basta con tratar a los ancianos. “Es una enfermedad geriá­trica cuya prevención tiene que empezar en la infancia, con  una dieta adecuada y actividad física”. El Brazos, que incluyó a adultos con edades partir de los 40 años, reveló que los más jóvenes no tienen conciencia del problema inminente y no toman medidas preventivas. La principal causa de los accidentes que dejan a miles de ancianos prácticamente inválidos anualmente, según Pinheiro, es el desconocimiento. Además de la prevención, que debería incluir el abandono del cigarrillo y de la ingestión de alcohol y café en exceso, actualmente existen tratamientos eficaces para mantener la densidad ósea. En algunos estados, como es el caso de São Paulo, tanto los medicamentos como el examen destinado a diagnosticar la osteoporosis –la densitometría ósea– se encuentran disponibles gratuitamente en el ámbito del Sistema Único de Salud.

Debilidad
Pero no basta con diagnosticar y medicar. La osteoporosis y la probabilidad de caídas no están vinculadas únicamente a la mala suerte, y entender esto puede ser crucial para la prevención de fracturas. Sucede que la actividad muscular ayuda a mantener los huesos sanos. Y la pérdida de musculatura asociada a la osteoporosis tiene efectos directos en el equilibrio, de acuerdo con un estudio llevado a cabo por la fisioterapeuta Daniela Abreu, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP) con sede en la localidad de Ribeirão Preto, publicado online en 2009 en Osteoporosis International. “Creemos que la pérdida de músculos se da juntamente con la pérdida ósea”, conjetura Daniela. La investigadora empleó sensores electromagnéticos para evaluar el equilibrio de mujeres con osteoporosis, con  osteopenia –un estadio intermedio de pérdida ósea– y con huesos íntegros, y verificó que cuanto más frágiles son los huesos, mayor es la inestabilidad.

“La debilidad de grupos musculares específicos causa diferentes tipos de inestabilidad”, explica Daniela. Aun habiendo perdido poca masa ósea, las mujeres con osteopenia muestran una oscilación hacia adelante y hacia atrás igual a la que el estudio verificó en aquéllas con osteoporosis, y mayor que en las mujeres sin problemas en los huesos. A medida que los huesos se degradan, otros músculos también pierden masa, lo que da origen a un ciclo vicioso. De acuerdo con lo que muestran los sensores, las mujeres con osteoporosis no solamente se balancean hacia adelante y hacia atrás, sino que también lo hacen hacia los costados. El próximo paso, de acuerdo con Daniela, consistirá en detallar cuáles son los grupos musculares más afectados, a los efectos de delinear entrenamientos de recuperación específicos.

Mientras no se detalla ese mapa de los músculos debilitados, el grupo de la reumatóloga Rosa Pereira, de la Facultad de Medicina del campus paulistano de la USP, comprobó que los ejercicios físicos de equilibrio, además de reducir la incidencia de las caídas, son eficaces también para mejorar en diversos aspectos, tales como el bienestar, las funciones físicas y las interacciones sociales. Durante su trabajo de doctorado, la fisioterapeuta Melisa Madureira desarrolló un método destinado a mejorar el equilibrio de pacientes con osteoporosis. Con series de ejercicios sencillos –tales como andar hacia adelante, de costado, levantando una pierna y el brazo opuesto, en punta de pies y con los talones–, durante 30 minutos una vez por semana, asociados a elongación y caminata, ha logrado mejorar la calidad de vida y mitigar la incidencia de las caídas en los 30 pacientes del grupo experimental con relación a los 30 pacientes que no hicieron el entrenamiento, de acuerdo con un artículo ya disponible en el sitio de la revista científica Maturitas. Los participantes del estudio también recibían una cartilla con orientaciones para hacer los ejercicios en casa, mejorando aún más los resultados. “Al contrario de la musculación, que requiere de un seguimiento individualizado, para este tipo de ejercicios no es necesaria una supervisión constante. Una vez aprendidos, pueden hacerse en casa sin problemas”, comenta Rosa, quien ya incluyó la cartilla en la atención de rutina de los pacientes del ambulatorio de osteoporosis del Servicio de Reumatología del Hospital de Clínicas de la USP. “De nada sirve medicar contra la osteoporosis sin disminuir las caídas, porque las fracturas siguen produciéndose”, añade.

En efecto, de nada sirve concentrarse únicamente en la osteoporosis, ya que innumerables factores llevan a los porrazos. Un estudio coordinado por el epidemiólogo Evandro Coutinho, de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz),  comparó 250 casos de caídas atendidos en cinco hospitales de Río de Janeiro con 250 controles que involucraban edad, sexo y lugar de residencia similares, y apuntó un bajo índice de masa corporal, déficit cognitivo, derrames, incontinencia urinaria y el uso de medicamentos benzodiazepínicos y de relajantes musculares como factores de riesgo de caídas con fracturas serias, de acuerdo con un artículo publicado en 2008 en BMC Geriatrics. El grupo no tuvo en cuenta la osteoporosis, pues en los hospitales seleccionados no era rutinario el diagnóstico de la enfermedad. “Lo más sorprendente fue detectar el efecto de los relajantes musculares”, comenta Coutinho, “la mayor parte de los estudios no tiene en cuenta este tipo de medicamento”. Estos remedios, muchas veces prescritos para aliviar dolores de espaldas de ancianos, pueden cuadruplicar el riesgo de caídas. En tanto, los benzodiazepínicos se emplean como tranquilizantes, y suelen prescribírseles a quienes tienen dificultades para dormir. El problema es que provocan mareos y somnolencia, y disminuyen la fuerza y la contracción muscular, con lo cual se duplica el riesgo de caídas y fracturas.

“Los ancianos tienen un metabolismo más lento, por eso cuando se despiertan aún sufren los efectos de la medicación”, explica el epidemiólogo, quien también se sorprendió al verificar que la mayor parte de los accidentes se produce a la mañana y a la tarde y no como él imaginaba, cuando la persona se levanta al oscuro a la noche para ir al baño. Para él, antes de recetarles este tipo de medicamentos a los ancianos, los médicos deberían investigar mejor las causas de los dolores y de la dificultad para dormir, en lugar de tratar únicamente los síntomas. Y agrega que actualmente existen benzodiazepínicos más adecuados para los ancianos, que permanecen menos tiempo en el organismo.

GABRIEL BITAR“Cada 100 ancianos, 30 sufrirán caídas durante un determinado año”, evalúa Coutinho. Pero el riesgo es mayor para aquéllos que ya se cayeron: el 60% de los ancianos que se caen y se lastiman se volverán a caer en el lapso de un año, de acuerdo con datos recabados por el proyecto Salud, Bienestar y Envejecimiento (Sabe), un estudio destinado a realizar un seguimiento en el transcurso del tiempo de las condiciones de vida y de salud de los ancianos que viven en la ciudad de São Paulo. “Una caída es un indicio de que la persona puede caerse otra vez”, comenta la médica Maria Lúcia Lebrão, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP), coordinadora del proyecto.

Para la investigadora de la Facultad de Salud Pública, es necesario evaluar con  cuidado las causas de las caídas, a los efectos de corregirlas. Muchos ancianos sienten mareos y pierden el equilibrio incluso sin que haya obstáculos en su camino. Con menos fuerza muscular y reflejos más lentos, se hace mucho más difícil corregir posiciones inestables y aquellos tropiezos que en la juventud pasaban desapercibidos. Se suman a ello factores ambientales tales como las aceras irregulares, los zapatos que desafían el equilibrio y las alfombras resbaladizas. Iniciado en 2000 (lea en Pesquisa FAPESP nº 87), el estudio del cual ya han participado casi 2.500 personas sigue las tendencias de envejecimiento de los paulistanos, y ahora entrará en su tercera fase.

Dos tercios de los entrevistados informaron haber padecido al menos una caída desde que cumplieron 60 años. Cuanto mayor es la edad, mayor el riesgo de caerse, pero lo más sorprendente es que los factores ambientales constituyen un riesgo aún mayor que los años acumulados: ancianos que se mudaron recientemente son pasibles de un mayor riesgo de caerse en una casa que conocen menos que aquéllos que viven hace muchos años en el mismo lugar y ya grabaron en la memoria los posibles obstáculos.

El estudio demostró también que un factor importante alrededor de las caídas es el síndrome de fragilidad, que tanto puede causar porrazos como ser una consecuencia de éstos. Este síndrome puede detectarse cuando se observan al menos tres de cinco señales: pérdidas de peso sin causa, disminución de la fuerza muscular, fatiga, velocidad cada vez menor al andar y reducción de la actividad física. Yeda Duarte, de la Escuela de Enfermería de las USP, ha venido analizando esta cuestión en el marco un subproyecto del estudio Sabe que ella coordinó, en colaboración con Maria Lúcia. Cada seis meses, desde 2008, ambas evaluaron a ancianos con edades a partir de los 75 años, alternando visitas a domicilios y entrevistas telefónicas.

Verificaron que el síndrome de fragilidad está más presente entre las mujeres –un 17,3% de ellas, ante el 12,3% de los varones– y entre los ancianos más longevos. “Las mujeres viven más tiempo que los varones, pero durante esos años que viven más, muchas de ellas pueden tener una calidad de vida peor, toda vez que una extensión de la vida puede venir acompañada de períodos de incapacidad”, comenta Maria Lúcia.

De acuerdo con la investigación, la población paulistana parece estar fragilizándose más rápidamente que lo que se observa en los países desarrollados, donde el síndrome es más frecuente después de los 85 años. En el estudio de la USP se observó que en São Paulo, dicha condición muchas veces ya se ha instalado a los 65 años. Se hará necesario incluir a ancianos más jóvenes en la investigación para entender mejor de qué manera el síndrome se instala en esa población.

La fragilidad en sí se convierte en una limitación seria cuando la persona no tiene fuerzas como para mantener la rutina normal, y tarda media hora para llegar hasta la esquina. Pero la asociación con las caídas hace que el problema se vuelva aún más grave, sobre todo cuando las mismas resultan en fracturas que requieren cirugías, hospitalización e inmovilización más prolongada, lo que contribuye a agravar el cuadro de fragilidad.

“Es necesario romper ese ciclo”, resume Maria Lúcia, quien mantiene convenios con el Ministerio de Salud y con las secretarías correspondientes en el estado y en el municipio de São Paulo para que, con base en la investigación, se pueda contribuir para implementar intervenciones que ayuden a evitar o revertir la fragilidad.

Gimnasio
Uno de los principales agravantes de la predisposición a las caídas es la falta de fuerza muscular, de acuerdo con un trabajo de André Rodacki, experto en biomecánica de la Universidad Federal de Paraná (UFPR). En el andar común, explica el investigador, la flexibilidad de la musculatura de las caderas es esencial para mejorar el control de las piernas, y la fuerza de los músculos extensores de las rodillas asegura pasos más largos y firmes. En un estudio realizado con 20 mujeres ancianas haciendo ejercicios de elongación en la zona de las caderas tres veces por semana, publicado en 2009 en Gerontology, demostró que bastan cuatro semanas para mejorar el nivel hasta donde la persona levanta los pies, el tamaño de los pasos y la velocidad.

Esto constituye un importante paso hacia la disminución del riesgo de darse un porrazo, pero no es el único. Cuando se trata de evitar que un manojo de llaves se caiga al suelo o de corregir un tropiezo, los músculos deben ser capaces de generar fuerza rápidamente, explica Rodacki. La mejora de esta capacidad, según muestra este mes en Clinical Biomechanics, implica un entrenamiento de potencia en los músculos de las rodillas, mediante movimientos rápidos en un aparato con poco peso, un tipo de ejercicio que raramente se les propone a los ancianos. Rodacki investiga ahora maneras más interesantes de mantener un buen andar y un buen equilibrio. “Estos ejercicios son eficaces, pero son muy aburridos”, comenta el investigador, quien espera mejorar la adhesión al programa de ejercicios con una forma especialmente instigadora de gimnasia acuática o baile de salón, con  coreografías específicas.

Pero el problema no se restringe a los huesos y músculos: llega también a la mente y quebranta la seguridad de los ancianos. El miedo de caerse forma parte del día a día del 42% de los varones y del 60% de las mujeres de más de 60 años, de acuerdo con resultados del Brazos publicados este año en Cadernos de Saúde Pública. No es en vano: los ancianos efectivamente tienen más dificultades para integrar las informaciones del ambiente y corren más riesgos de caerse, según mostró la fisioterapeuta Mariana Callil Voos, en la tesis doctoral en neurociencia defendida en enero en el Instituto de Psicología de la USP. “Confíe en la autoevaluación de los ancianos”, aconseja la investigadora. “A no ser en casos de demencia, ellos saben acerca de los riesgos que corren.”

Entre los participantes de su estudio, los que concluyeron en menor tiempo un test cognitivo –en el cual debían localizar números y letras impresos en una hoja de papel en el orden correcto– también salieron mejor en la escala de equilibrio, que involucra tareas tales como girar, permanecer de pie y levantarse, según se lee en un artículo que saldrá publicado pronto en el Journal of Geriatric Physical Therapy. Mariana –quien trabaja en el Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiología y Terapia Ocupacional de la USP– también encontró una correlación clara entre el miedo de caerse, medido mediante un cuestionario sobre tareas normales del cotidiano, y  las dificultades cognitivas.

Además del miedo de caerse, Mariana detectó que la escolaridad tiene un efecto importante sobre el riesgo de padecer caídas, tal como lo indica la dificultad para concluir el test cognitivo. “El promedio de escolaridad entre los ancianos brasileños es de aproximadamente cuatro años”, afirma. Este estudio demostró que las personas que tienen menos años de estudio tienen más dificultades para integrar informaciones, menos memoria y menos coordinación, y por ende, un equilibrio más precario. Asimismo, agrega la investigadora, tienen menor poder adquisitivo y un acceso más limitado a los servicios de salud y a los medicamentos, cosa que probablemente agrava el problema.

La mejor solución, de acuerdo con la fisioterapeuta, no es mandar a los ancianos de vuelta a la escuela. Ella notó que ejercicios simples destinados a entrenar la integración cognitiva motora –hacer al mismo tiempo un movimiento y prestar atención a algún punto del ambiente, por ejemplo– dotan de mayor agilidad a los ancianos en poco tiempo. Mariana planea implementar un sistema de visitas a domicilio que ayude a las personas de mayor edad a integrar las informaciones de su propio mundo. Para ella, la propuesta es factible incluso económicamente. “Es mucho más barato para el país hacer una intervención puntual una vez por mes que mantener a un anciano hospitalizado con una fractura de fémur.”

Un punto en común parece reunir a investigadores de diversas áreas de especialización alrededor de la movilidad y el equilibrio de los ancianos: no es posible que andar por la calle enfrentando aceras agujereadas y escalones  sea más difícil que una prueba de obstáculos o una carrera de embolsados. Medidas simples y eficaces pueden devolver el vigor y el placer al día a día después de los 60 años.

Los proyectos
1. Efectos del entrenamiento de fuerza muscular asociado o no a la terapia de reposición hormonal en mujeres peri y post menopausiales sobre el tejido muscular y óseo y el equilibrio (nº 07/54596-0); Modalidad Ayuda Regular a Proyecto de Investigación; Coordinadora Daniela de Abreu – FMRP/USP; Inversión R$ 59.571,39
2. Estudio Sabe-2005: salud, bienestar y envejecimiento. Estudio longitudinal sobre las condiciones de vida y la salud de los ancianos en el municipio de São Paulo (nº 05/54947-2); Modalidad Proyecto Temático; Coordinador Ruy Laurenti – FSP/USP; Inversión R$ 472.509,34

Artículos científicos
VOOS, M.C. et al. Relationship of ejecutive function and educational status with functional balance in older adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. En prensa.
ABREU, D.C. et al. The asociation between osteoporosis and static balance in elderly women. Osteoporosis International. En prensa.
PINHEIRO, M.M. et al. Risk factors for recurrent falls among Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study. Cadernos de Salud Pública. v. 26, n. 1, p. 89-96. ene. 2010.
BENTO, P. C. B. et al. Peak torque and rate of torque development in elderly with and without fall history. Clinical Biomechanics. v. 25, p. 450-4. jun. 2010.

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