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Salud

La amenaza de la fiebre amarilla

La elevada cantidad de casos y de muertes a causa de la enfermedad durante este verano hacen que retorne el temor a una epidemia urbana en Brasil

James Gathany/ CDC Mosquitos de los géneros Haemagogus y SabethesJames Gathany/ CDC

En el siglo XXI, el avance de la globalización de personas y mercaderías, la deforestación y la erosión de las fronteras entre la zona rural y la urbana y la presencia de grandes contingentes poblacionales no inmunizados parecen haber creado un ambiente favorable para el recrudecimiento de las epidemias de fiebre amarilla. Hasta hace muy poco, se pensaba que a esta enfermedad, para la cual se cuenta con una vacuna eficiente desde la década 1930, se la tenía bajo control o que la misma se restringía a regiones endémicas de los dos continentes en que existe, la parte subsahariana de África, una de las áreas más pobres del mundo, y rincones de América del Sur, generalmente cerca de los cauces de los ríos Amazonas y Orinoco, o el centro-oeste de Brasil. La eclosión de epidemias recientes de los dos lados del Atlántico ubicó nuevamente a la fiebre amarilla en el debate internacional sobre salud pública.

En África, que concentra el 90% de los 200 mil casos anuales estimados de la enfermedad en el mundo, la última epidemia se registró el año pasado en Angola, en la República Democrática del Congo (antiguo Zaire) y, en menor escala, en Uganda. Hubo más de 7.300 casos, sospechosos o confirmados, y alrededor de 400 muertes en esos tres países. Más de una decena de inmigrantes chinos que trabajaban en África se expusieron al virus y presentaron síntomas de fiebre amarilla al regresar a Asia, continente sin historial de la enfermedad y con miles de millones de personas jamás inmunizadas. Ahora el foco de preocupación es Brasil, el mayor productor de la vacuna. Entre diciembre de 2016 y febrero de este año, se confirmaron 326 casos y 109 muertes causadas por fiebre amarilla (92 en Minas Gerais, 14 en Espírito Santo y tres en São Paulo). Respecto a otros 916 casos y 105 muertes, se está investigando si también fueron causados por la enfermedad.

Léo Ramos Chaves …, que se reproducen en hoyos de árboles, transmiten la enfermedad en zonas silvestres de BrasilLéo Ramos Chaves

El estado Minas Gerais, donde se recomienda la vacunación contra la dolencia desde hace más de una década, concentra más del 80% de los casos y las muertes. “El actual brote exhibe características similares a las de los anteriores, a excepción de la gran cantidad de casos”, comenta el vicedirector de investigaciones del Centro de Investigaciones René Rachó (Fiocruz Minas Gerais), Carlos Eduardo Calzavara. En 2003, hubo 58 casos y 21 muertes en el estado, y en 2001, fueron 32 los casos confirmados y 16 defunciones. “Es posible que la baja cobertura vacunal en determinadas regiones del estado haya tenido un gran influjo para que ocurriera, pero esto requiere de una confirmación experimental”. Datos de la Secretaría de Estado de Salud de Minas Gerais indican que, en promedio, sólo uno de cada dos habitantes del estado había sido vacunado antes de la eclosión de la actual epidemia. La dificultad de acceso a áreas rurales y la falta de interés de la población en aplicarse el inmunizante serían las causas principales de la baja cobertura. Para evitar epidemias, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que al menos el 90% de la población en áreas de riesgo sea vacunada.

La llegada del virus de la fiebre amarilla a áreas del estado de Espírito Santo, en donde provocó muertes en seres humanos y en monos del Bosque Atlántico, llamó la atención. Hasta esta epidemia actual, no se consideraba que ese estado brasileño fuese una zona de riesgo. Estaba fuera del área de recomendación vacunal y una gran parte de su población carecía de defensa inmunológica contra la enfermedad. Frente al surgimiento de los casos inesperados en su territorio, casi todo Espírito Santo quedó temporalmente convertido en zona de recomendación de la vacuna. Lo propio sucedió con el sur de Bahía y el norte de Río de Janeiro, aunque en esos dos estados no existen registros de casos autóctonos (vea mapa en la página 62).

Los expertos afirman que la epidemia actual es la mayor de la enfermedad de los últimos 70 años en Brasil, aunque los registros oficiales del Ministerio de Salud sólo empezaron en 1980 (vea el gráfico en la parte superior). “La fiebre amarilla fue olvidada. Como la vacuna es muy buena, casi no se hace investigación sobre esta enfermedad”, comenta el infectólogo Benedito Antonio Lopes da Fonseca, de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (FMRP-USP). “No podemos jugar con esto. La fiebre amarilla puede matar a la mitad de los pacientes con síntomas graves.”

La mayoría de las personas no inmunizadas que entran en contacto con el virus pueden ser asintomáticas o exhibir durante tres días un cuadro caracterizado por dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular, náuseas, vómitos y fatiga. Cuando no es fatal, la enfermedad termina inmunizando al paciente y lo protege de futuras reinfecciones. Por motivos aún desconocidos, alrededor del 15% desarrolla la forma severa de la fiebre amarilla, que al cabo de una semana, puede causar hemorragias graves y llevar a la muerte.

CDC/ Erskine Palmer Alrededor del 15% de las personas infectadas por el virus de la fiebre amarilla desarrollan la forma grave de la enfermedadCDC/ Erskine Palmer

La circulación del virus de la fiebre amarilla que provocó las epidemias en Brasil y en los países africanos presenta dinámicas distintas. Acá la enfermedad se registra únicamente en el ambiente silvestre, donde el virus se perpetúa en monos, su reservorio natural, que son picados por mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes. Los insectos, a su vez, les transfieren el virus a nuevos monos, y así mantienen un ciclo de transmisión. Y eventualmente pican a seres humanos que se aventuran en la selva. Esos mosquitos no viven en áreas urbanas. Se reproducen únicamente en hoyos de árboles, donde depositan sus huevos, que eclosionan cuando son bañados por el agua de lluvia.

En África, aparte de la circulación del virus en medio de las selvas, la propagación de la fiebre amarilla se concreta en áreas urbanas y en regiones limítrofes entre las ciudades y el campo a través de una tercera forma de transmisión específica del continente, denominada rural o intermediaria. En las ciudades, sólo el mosquito Aedes aegypti, el mismo que transmite el dengue, el zika y el chikunguña, causa la enfermedad si porta el virus y pica a los seres humanos. En el ambiente rural, mosquitos de la especie Aedes simpsoni, que viven tanto en los alrededores de las viviendas como en los bordes de los montes, propagan la fiebre amarilla.

En Brasil, no hay casos de fiebre amarilla urbana desde 1942. “Con base en lo que verificamos en otras epidemias de la enfermedad, los brotes cuya causa es la transmisión de la fiebre amarilla por el Aedes aegypti ocurren cuando más del 30% de las viviendas de una región están infestadas por el mosquito”, explica el virólogo Pedro Vasconcelos, director del Instituto Evandro Chagas (IEC) de Pará, una de las autoridades en la enfermedad. “No imagino que índices tan elevados existan en Brasil. En la epidemia de Angola, los índices promedio de infestación se ubicaban por encima del 50%.”

Es cierto que los parques y las áreas silvestres situadas en los alrededores de las ciudades o en medio de centros urbanos pueden tener poblaciones de mosquitos silvestres capaces de transmitir la fiebre amarilla a humanos en caso de estar infectadas. Un mapeo reciente realizado por el entomólogo Mauro Marrelli, de la Facultad de Salud Pública de la USP, encontró más de 90 especies de mosquitos en el Parque Estadual Cantareira, en la zona norte de la ciudad de São Paulo, entre los cuales había ejemplares de los géneros Haemagogus y Sabethes. En esa gran área verde hay también monos como el carayá, que, en teoría, pueden ser reservorios del virus de la enfermedad. “Pero debemos realizar nuevos estudios para ver si los mosquitos cargan o no el virus de la fiebre amarilla”, comenta Marrelli.

El Parque Cantareira también es escenario de otro estudio, que se puso en marcha en octubre del año pasado y está a cargo de la entomóloga Rosa Maria Tubaki, de la Superintendencia de Control de Endemias (Sucen) de la Secretaría de Estado de Salud de São Paulo. Tubaki averigua si los mosquitos silvestres de la fiebre amarilla tienen preferencia por reproducirse en hoyos de determinados árboles y cuáles son las especies arbóreas preferidas como refugio por los monos carayás. “Esperamos aportar datos que permitan identificar si la región metropolitana puede ser una área de riesgo de brotes de fiebre amarilla en seres humanos y en monos”, detalla la investigadora.

OMS/ E. Soteras Jalil La epidemia de 2016 en Angola y en el Congo se controló mediante el empleo de dosis que tenían un 20% del contenido usual de la vacunaOMS/ E. Soteras Jalil

Uno de los debates entre virólogos y epidemiólogos sopesa si la fiebre amarilla podría convertirse nuevamente en una enfermedad urbana en Brasil. Para que esto suceda, debería volver a ser transmitida por el Aedes aegypti, que está adaptado a las ciudades del país. “Si nuestro mosquito es tan eficiente como el Aedes aegypti africano para transmitir fiebre amarilla, estamos sentados sobre una bomba de tiempo”, comenta el epidemiólogo Eduardo Massad, de la Facultad de Medicina de la USP. El infectólogo Benedito Antonio Lopes da Fonseca, de la FMRP-USP, considera probable que haya uno que otro caso esporádico de fiebre amarilla urbana en Brasil, pero no ve que estén dadas las condiciones objetivas como para que haya una eclosión de una epidemia de la enfermedad en las grandes ciudades. “Si la situación se volviera demasiado crítica, todo el país podría convertirse en área de vacunación recomendable”, opina Da Fonseca. En las últimas décadas, la parte del territorio nacional donde se prescribe la inmunización no ha dejado de aumentar. Casi todo Rio Grande do Sul es actualmente un área donde la aplicación de la vacuna tiene recomendación permanente.

Las restricciones de la vacuna
Da Fonseca también tiene dudas con respecto a si los mosquitos del género Aedes existentes en Brasil son buenos transmisores de la fiebre amarilla. Según un estudio publicado en enero de 2016 en la revista Vector-Borne and Zoonotic Diseases, del cual el infectólogo es coautor, la infección por dengue tiende a predominar sobre la de fiebre amarilla en células del Aedes albopictus, un “primo” del A. aegypti, cultivadas in vitro. Si esa hipótesis fuera verdadera, los mosquitos del género Aedes con el virus del dengue tendrían dificultades en ser infectados por la fiebre amarilla.

La vacuna constituye la gran diferencia en el control de la fiebre amarilla en lo atinente al combate contra otras afecciones tropicales antiguas o nuevas, tales como el dengue, la malaria, la fiebre del Zika y el chikunguña, que no cuentan con un inmunizante para combatirlas. En teoría, sería fácil contener epidemias de fiebre amarilla si la vacuna, que se fabrica con una forma del virus vivo atenuado, pudiera aplicarse en un 100% de la población de una región o de un país. Dos cuestiones impiden que esto sea factible. La primera es de índole médica. La vacuna no es recomendada para todas las personas debido a las reacciones que puede causar en grupos específicos, tales como gestantes y lactantes, pacientes inmunodeprimidos, personas de más de 60 años, bebés de menos de 6 meses y alérgicos a huevos y a la gelatina. “Es necesario hacer un cálculo para saber cuál es el porcentaje ideal de una población que debe ser inmunizada”, explica Massad. Se estima que por cada millón de individuos vacunados, uno de ellos puede tener reacciones adversas graves y morir.

OMS/ E. Soteras JalilEl segundo punto que impide la aplicación generalizada de la vacuna es que se trata de un producto escaso en el mundo. Tan sólo seis fabricantes la producen y cuatro están certificados por la OMS, que mantiene un stock de emergencia con 6 millones de dosis del inmunizante. La eclosión de la epidemia en Angola y en el Congo provocó un movimiento internacional que llevó a la vacunación apresurada el año pasado de 30 millones de personas. La falta del inmunizante obligó al empleo de dosis fraccionadas, con tan sólo 0,1 mililitro, una quinta parte de lo normal. No se sabe por cuánto tiempo dota de inmunidad contra la enfermedad una dosis tan baja, pero ese esquema le puso un coto a la epidemia africana.

El Instituto de Tecnología en Inmunobiológicos (Bio-Manguinhos), de la Fiocruz, con sede en Río de Janeiro, es el principal productor mundial de la vacuna contra la fiebre amarilla. La epidemia de la enfermedad en Brasil hizo que dicho instituto triplicara su producción del inmunizante durante los dos primeros meses de 2017. “Antes fabricábamos entre 2 y 3 millones de dosis de la vacuna por mes”, dice el ingeniero químico Antônio de Padua Risolia Barbosa, vicedirector de producción de Bio-Manguinhos. “Ahora estamos produciendo entre 7 y 9 millones de dosis”. Hay otros frentes de investigación en las unidades de la Fiocruz, como el del desarrollo de una nueva vacuna que pueda aplicárseles a todas las personas sin restricciones. “Hace dos años probamos una vacuna de ADN en ratones , la cual obtuvo un 100% de éxito en lo que hace a dotar de inmunidad”, comenta el biólogo molecular Rafael Dhalia, de la Fiocruz en el estado de Pernambuco, uno de los inventores del inmunizante. “Estamos buscando socios dispuestos a costear los ensayos clínicos en humanos, que cuestan caros y tardan años”, informa el investigador.

Proyectos
1. Distribución de criaderos de mosquitos vectores de la fiebre amarilla (Diptera: Culicidae) en hoyos de árboles del área territorial de los monos carayás (Alouatta clamitans), en el Parque Estadual Cantareira, en São Paulo (nº 15/13924-1); Modalidad Ayuda a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Rosa Maria Tubaki (Sucen); Inversión R$ 62.009,70
2. Biodiversidad de mosquitos (Diptera: Culicidae) en el Parque Estadual Cantareira y en el área de protección ambiental Capivari – Monos, en el estado de São Paulo (nº 14/50444-5); Modalidad Ayuda a la Investigación – Regular; Programa Biota; Investigador responsable Mauro Marrelli (USP); Inversión R$ 280.635,45

Artículo científico
MUCCI, L. F et al. Haemagogus leucocelaenus and other mosquitoes potentially asociated with sylvatic yellow fever in Cantareira State Park In the São Paulo metropolitan area, Brazil. Journal of the American Mosquito Control Asociation. v. 32, n. 4. dic. 2016.