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MEDICINA

El VPH y el cáncer masculino

Es una infección que puede causar verrugas genitales en seis meses o lesiones pretumorales en dos años

Imagem: Kateryna Kon/ Science Photo Library

El sistema público de salud brasileño puso en marcha en enero de este año la inmunización de muchachos de entre 12 y 13 años de edad contra el virus del papiloma humano, el VPH. Sin embargo, hasta el comienzo del mes junio, sólo a 595 mil adolescentes (el 16,5% de la población en esa franja etaria) se les había aplicado la primera de las dos dosis de una vacuna importada que protege contra la infección por cuatro tipos de este virus. El VPH, que es transmitido por el contacto de la piel y las mucosas durante la práctica sexual, está asociado en los varones al desarrollo de verrugas genitales y anales, además de tumores de pene, ano, boca y garganta. Como el uso de preservativos no siempre evita la transmisión del virus, los expertos sanitarios afirman que la mejor forma de combatir su propagación consiste en vacunar a la población no contaminada. Al final del mes de junio, el ministerio recomendó la inmunización de chicos de una franja etaria más amplia: de los 11 a los 14 años, lo que hace que la meta, de terminar 2017 con un 80% inmunizado, se erija como un desafío mayor. La vacuna se encuentra disponible desde hace más tiempo para las chicas, pero ni siquiera entre ellas se ha llegado a ese índice.

Estas señales que indican que será necesario redoblar los esfuerzos para proteger a los chicos surgen poco después de la publicación de estudios que empiezan a develar de qué manera y por cuanto tiempo progresa la infección por el virus hasta generar verrugas genitales y lesiones precursoras del cáncer en el sexo masculino. “Se sabe hace mucho tiempo que el VPH lleva al desarrollo de verrugas y tumores también en la región genital masculina, pero no existían trabajos en los cuales se hubiese medido la probabilidad de que la infección genere lesiones, ni el tiempo que pasa para que ello suceda”, comenta la bioquímica Luisa Lina Villa, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). Villa fue una de las primeras investigadoras brasileñas que detectó la presencia del VPH en tumores de pene en la década de 1980, y desde hace casi una década coordina la parte nacional del estudio epidemiológico intitulado “HPV infection in men (HIM)”. En el marco de dicha investigación, financiada por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, la FAPESP y la empresa farmacéutica Merck, Sharp & Dohme, fabricante de la vacuna tetravalente Gardasil, se llevó a cabo un seguimiento durante casi cinco años de la salud sexual de 4.100 varones con edades entre los 18 y los 73 años, en Brasil, México y Estados Unidos.

El HIM ha redundado en la publicación de decenas de artículos científicos. Tres de ellos, publicados entre 2015 y 2017, contienen análisis minuciosos de la historia natural de la infección por VPH. En dos papers, el grupo de la epidemióloga Anna Giuliano, del Moffitt Cancer Center, con sede en Florida, coordinadora general del HIM, informa acerca de los resultados de la evaluación de alrededor de 3 mil de esos hombres.

Al comienzo de la investigación, ninguno de ellos padecía enfermedades de transmisión sexual ni infección por VPH. Con el tiempo, algunos contrajeron el virus, detectado mediante test genéticos, realizados en el material extraído del pene y del saco escrotal. Aproximadamente el 72% de los brasileños estuvieron infectados con VPH en algún momento del estudio, una proporción significativamente mayor que la de los mexicanos (el 62%) y la de los estadounidenses (el 61%). De los 37 tipos de VPH investigados, se hallaron con más frecuencia cuatro: dos de ellos considerados de bajo riesgo como causas de tumores (el VPH 6 y el VPH 11) y dos de alto riesgo (el VPH 16 y el VPH 18), los mismos contra los cuales produce inmunidad la vacuna disponible gratuitamente en el sistema de salud brasileño.

En una de las referidas evaluaciones, se tuvieron en cuenta los datos de 3.033 participantes de los tres países. De dicho total, en 1.788 se detectaron infecciones con al menos un tipo de VPH, y 86 de ellos (el 5% de los infectados) desarrollaron verrugas genitales (condiloma). Sólo 9 de los varones con VPH tenían lesiones precancerosas: las neoplasias intraepiteliales peneanas.

Uno de cada cuatro casos de infección por VPH 6 o por VPH 11 generó condilomas que contenían los mismos virus. El tiempo entre la infección y el surgimiento de la verruga fue de casi ocho meses para el primer virus y de cuatro para el segundo. Casi el 60% de las lesiones precancerígenas contenía el VPH 16, de alto riesgo. En la mayoría de las ocasiones, pasaron casi dos años entre la infección y el desarrollo de la neoplasia, de acuerdo con un artículo publicado en 2015 en la revista European Urology.

El análisis de los datos brasileños salió publicado en abril de este año en la revista Brazilian Journal of Infectious Diseases. De los 1.118 participantes de São Paulo, 815 tenían VPH y 35 desarrollaron lesiones en los genitales. Durante el seguimiento, el 16% de las personas con VPH 6 y el 16% de las infectadas por el VPH 11 desarrollaron verrugas genitales al cabo de nueve meses y de siete meses respectivamente, a un ritmo más lento que el detectado en el estudio con mexicanos y estadounidenses. En la muestra brasileña, del 1% de los individuos con VPH, 16 desarrollaron lesiones pretumorales en 25 meses.

En su conclusión, el estudio brasileño llama la atención al respecto del hecho de que los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH, contra los cuales la vacuna tetravalente brinda protección, se detectaron en un 80% de los condilomas y de las lesiones pretumorales. E indica que sería recomendable implementar una política amplia de vacunación para los chicos, toda vez que los varones siguen infectándose con el virus en el transcurso de la vida y transmitiéndoselo a sus parejas, ya sean varones o mujeres. En uno de los artículos del HIM, los investigadores recuerdan el caso exitoso de Australia, el primer país que implementó un programa nacional de inmunización contra el VPH. En ese caso, la cobertura inmunológica supera el 80% y se ha registrado una disminución de entre el 70% y el 90% en la frecuencia de verrugas genitales entre las mujeres.

Imagem: Fernando Pereira/ SECOM – PMSP Profesional aplicándole la vacuna contra el VPH a un adolescente en un centro de salud de la ciudad de São PauloImagem: Fernando Pereira/ SECOM – PMSP

La disminución de la cobertura
Pero en Brasil, ésta parece ser una meta distante. La vacuna contra el VPH es cara: la dosis sale alrededor de 40 reales para el ministerio y 400 reales en las clínicas particulares. Está disponible para las chicas desde 2014. A partir de entonces, el 72,5% de las niñas con edades entre 9 y 15 años tomaron la primera dosis y el 43% la segunda. Hubo una disminución de ese índice después de que el inmunizante dejó de aplicarse en las escuelas. Parte de la merma se explica quizá por la circulación de noticias sobre los efectos colaterales asociados a la vacuna, que existen, aunque son raros. Los más frecuentes son dolor, comezón e inflamación local, aparte de náuseas, dolor de cabeza o en los brazos y en las piernas. Pero ha habido relatos esporádicos de desmayos, convulsiones y pérdida pasajera de la sensibilidad en los brazos y en las piernas. Tras ser investigados, esos casos quedaron clasificados como reacción psicogénica post vacunación, un fenómeno psicológico ya documentado en otras campañas de vacunación.

“Trabajamos para incrementar esa cobertura”, comenta Carla Domingues, coordinadora del Programa Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de Brasil. “El ministerio recomienda que los municipios efectúen la vacunación en las escuelas, pero eso requiere de una logística compleja”. Para alcanzar la meta del 80%, se contempla empezar en julio las campañas publicitarias tendientes a estimular a los padres a llevar a sus hijos adolescentes a los centros de salud para completar el calendario de vacunación, incluso contra el VPH.

Luisa Villa, de la USP, aboga por la vuelta de la vacunación en las escuelas. Para la investigadora, la reducción del riesgo de contraer el VPH depende de que se eduque a los jóvenes para el ejercicio del sexo seguro y de que se vacune a la población que aún no ha estado expuesta al virus. “Para cambiar esta historia, será necesario vacunar a toda la muchachada”, afirma. “La gente aún no ha entendido el mensaje.”

Proyecto
Instituto de Ciencia y Tecnología para el Estudio de las Enfermedades Asociadas al Papilomavirus (nº 08/57889-1); Modalidad Proyecto Temático; Programa Institutos Nacionales de Ciencia y Tecnología (INCT); Investigadora responsable Luisa Lina Villa (FM-USP); Inversión R$ 4.990.411,77

Artículos científicos
SILVA, R. J. C. et al. VPH-related external genital lesions among men residing in Brazil. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 8 abr. 2017.
SUDENGA, S. L. et al. Genital Human Papillomavirus infection progression to external genital lesions: The HIM Study. European Urology. v. 69 (1), p. 166-73. 6 jun. 2015.