EDUARDO CESARCoquetel de drogas: a tendência internacional é de perda e eficáciaEDUARDO CESAR
Um estudo feito em oito estados do país com 366 pessoas que recentemente foram identificadas como soropositivas e ainda não haviam tomado nenhum remédio contra a Aids revela um quadro complexo e multifacetado a respeito do perfil genético do vírus da doença hoje circulante no território nacional. O trabalho mostra um aumento em algumas regiões do país de formas potencialmente mais agressivas, raras ou mutantes do HIV-1, o tipo de vírus da Aids mais comum no Brasil (e no mundo).
“É como se houvesse três epidemias de Aids no Brasil (do ponto de vista da diversidade genética do vírus)”, comenta o infectologista Ricardo Diaz, diretor do Laboratório de Retrovirologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), um dos coordenadores do trabalho, feito pela Revire, a Rede de Vigilância de Resistência (a anti-retrovirais, drogas contra a Aids) mantida pelo Ministério da Saúde, que reúne sete instituições científicas do país.
De acordo com o estudo, o primeiro de amplitude nacional conduzido pela Revire, quando se olha o Brasil como um todo, a epidemia da doença parece simplesmente obedecer ao mesmo padrão molecular encontrado no resto da América, Europa, Austrália e Japão: a forma ainda amplamente dominante no Brasil é o HIV-1 do subtipo B, o primeiro a entrar aqui na década de 80 ou mesmo antes disso. No entanto, uma análise mais refinada, na qual se busca radiografar especificidades locais, como fizeram os autores da pesquisa, faz saltar aos olhos tendências regionais que, muitas vezes, são mascaradas ou não muito bem delineadas pelas estatísticas nacionais.
Cenário um
Nos estados de São Paulo e do Rio de Janeiro, que concentram pouco menos de três quartos de todos os 230 mil casos oficialmente reconhecidos da doença no Brasil, e no Nordeste, a situação continua a se assemelhar ao que ocorre na maior parte do mundo ocidental. Ou seja, pelo menos 80% das pessoas que participaram do estudo carregavam vírus do subtipo B. Os demais indívíduos apresentavam outras formas de HIV-1, como os subtipos F ou C, ou ainda recombinações de dois dos três subtipos identificados nesses pontos do país. Até aí, parece não haver grande novidade em relação à situação da doença em boa parte do mundo ocidental. As surpresas vêm das extremidades do Brasil.
Cenário dois
No Centro-Oeste/Norte, embora o B ainda responda por 70% dos casos, o subtipo F, raro e encontrado em poucas partes do planeta, parece estar ganhando terreno e moldando uma segunda epidemia do ponto de vista da genética molecular. Cerca de 30% dos soropositivos dessa grande região nacional tinham vírus do subtipo F, em suas formas pura (24%) ou recombinada com o subtipoB (6%).
Cenário três
O dado potencialmente mais preocupante do estudo diz respeito ao aumento no Sul do país da presença do subtipo C, uma cepa do HIV-1 descrita em estudos internacionais como mais agressiva do que o B. No Rio Grande do Sul, quase 67% dos portadores analisados no estudo carregam a forma pura desse subtipo (45%) ou a recombinante (22%), um vírus híbrido de C com B ou de C com F. Esse nível de incidência faz do subtipo C o dominante entre os infectados gaúchos, tendo deixado o B com cerca de 30% e o F com 3%. No Paraná, o subtipo C também se mostra bastante presente: foi encontrado em 32% dos infectados, em sua maioria portadores de formas não-recombinantes dessa cepa do vírus.
Foi justamente no Rio Grande do Sul que essa forma do vírus foi detectada pela primeira vez, ainda na década de 80. “O subtipo C parece estar se expandindo do sul em direção ao norte do país”, afirma Diaz, que também é responsável por um projeto temático da FAPESP sobre as características moleculares do vírus da Aids presente em Santos, (SP) uma das cidades brasileiras com mais alto índice de infecção pela doença. “O que nos preocupa é que essa forma do vírus se tornou a dominante nas regiões em que entrou.”
Na Índia e África do Sul, dois países que juntos contam pelo menos 8 milhões de soropositivos, o subtipo C tornou-se hoje o responsável pela maioria dos novos casos da doença. Há alguns indícios de pesquisas do exterior, não totalmente comprovados, de que o subtipo C é transmitido mais facilmente entre heterossexuais do que entre homossexuais. No estudo da Revire, no entanto, os pesquisadores não conseguiram estabelecer nenhuma relação entre os subtipos circulantes no Brasil e a opção sexual de seus portadores.
Formas mutantes
Outro dado inquietante revelado pela pesquisa: já estão presentes em todas as partes do território nacional formas mutantes ou recombinantes do HIV-1, vírus cujo genoma é um híbrido de dois ou mais subtipos. Até então, essa recombinação genética do vírus da doença era algo encontrado praticamente no Sudeste e Sul do país. A disseminação no Brasil de vários subtipos de HIV-1, puros ou híbridos, pode representar mais um empecilho para a prevenção, diagnóstico e sobretudo tratamento dos doentes nacionais, visto que a maioria das novas drogas e candidatas a vacinas contra a Aids adota como padrão o vírus dos subtipo B, mais comum na Europa e Estados Unidos, os grandes financiadores das pesquisas. Para não ficar na dependência desses estudos, que podem não ser totalmente úteis para controlar a epidemia da doença em seu território, a Índia anunciou no mês passado que pretende desenvolver uma vacina específica para o HIV-1 do subtipo C.
No mesmo estudo em que falam da prevalência de subtipos de HIV-1 em portadores recentes da infecção, os pesquisadores da Revire fornecem mais um dado interessante – e, nesse caso, por ora tranqüilizador – sobre o perfil genético do vírus circulante no Brasil. Menos de 7% das 366 pessoas que participaram do estudo apresentavam resistência a uma ou mais drogas do coquetel de medicamentos normalmente usado para controlar os sintomas da Aids, um índice considerado baixo. “Por isso, não recomendamos, por enquanto, a realização de testes de rotina na rede pública para medir a possível resistência a drogas do coquetel em soropositivos que estão iniciando o tratamento contra a Aids”, diz Amilcar Tanuri, do Laboratório deVirologia Molecular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), outro coordenador do trabalho da rede do Ministério da Saúde.
Metodologia
Para realizar o trabalho, os pesquisadores da Revire selecionaram uma amostra inicial de 535 indivíduos que, no ano passado, haviam recebido a notícia de que eram portadores do vírus da Aids depois de terem realizado exames em 13 Centros de Testagem Anônima da rede pública de oito estados do país (Rio Grande do Sul, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso do Sul, Pará, Bahia e Ceará). Como não sabiam que carregavam o HIV-1 em seu sangue, essas pessoas, até então, nunca tinham tomado nenhum remédio contra a doença e representavam, potencialmente, um grupo de indivíduos recém-infectados. Devido a dificuldades em amplificar em laboratório o DNA do vírus de uma parte desses doentes e a outros percalços, a amostra final foi reduzida para 366 soropositivos, 60% dos quais do sexo masculino. Foi sobre o material genético do HIV-1 encontrado nesse conjunto de indivíduos que os cientistas realizaram suas análises.
Eles seqüenciaram duas regiões de um importante gene do vírus da Aids chamado de pol, que codifica um par de enzimas fundamentais para o desenvolvimento da infecção do HIV-1 no homem, a protease e a transcriptase reversa. O papel dessas enzimas é tão capital na progressão da infecção do corpo humano que o objetivo final do coquetel de drogas contra a Aids é justamente inibir sua ação. Produzida por uma das regiões genômicas do pol, a protease quebra duas proteínas precursoras em fragmentos menores, sem os quais o vírus perde sua capacidade de crescimento, infecção e replicação.
A transcriptase reversa, codificada pela outra região do gene, permite ao HIV-1 integrar-se ao DNA das células de seu hospedeiro e vítima, o homem. Com a determinação da seqüência de pares de bases (as unidades químicas que codificam o DNA) dos trechos do gene pol que produzem essas enzimas, os cientistas conseguem dizer a que subtipo de vírus da Aids essas regiões pertencem. Por extensão, são capazes de afirmar qual é a variedade de HIV-1 que infecta o paciente. “No caso das formas híbridas de HIV-1, cada uma dessas regiões do gene pol veio de um subtipo diferente de vírus da Aids”, comenta Ricardo Diaz.
Baixa resistência a drogas
O estudo da Revire constatou que a presença de cepas do HIV-1 com elevada resistência ao coquetel de remédios usados contra a Aids, um conjunto de medicamentos chamados de anti-retrovirais, ainda é bastante baixa em portadores recentes da infecção por HIV-1 no Brasil. Das 366 pessoas que compuseram a amostra nacional analisada no trabalho, apenas 23 indivíduos, menos de 7% do total, carregavam algum tipo de vírus com significativa tolerância a uma das drogas empregadas no tratamento da doença. Oito pessoas apresentaram resistência a algum remédio que atua como inibidor de protease e 15 a algum medicamento classificado como inibidor de transcriptase reversa – anular a ação dessas duas enzimas do vírus é o principal objetivo do tratamento. Em nenhum dos casos, no entanto, um mesmo doente tinha uma forma do vírus resistente tanto a inibidores de protease quanto a inibidores de transcriptase reversa.
O índice brasileiro de resistência a anti-retrovirais é considerado bastante baixo perto dos números apresentados por algumas nações desenvolvidas, como os Estados Unidos e a Espanha, onde a taxa de tolerância a remédios do coquetel chega a ser até três vezes maior. “Alguns trabalhos anteriores mostraram que a resistência a drogas do coquetel já foi menor no país (cerca de 2%), mas, estatisticamente, os números do passado não são muito diferentes dos atuais”, comenta Amilcar Tanuri, do Laboratório de Virologia Molecular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), um dos coordenadores da pesquisa da Revire.
Em termos práticos, os resultados do novo estudo não questionam – nem esse era o objetivo – a eficácia da estratégia nacional de distribuição gratuita dos remédios do coquetel na rede pública para 115 mil portadores do HIV-1. Também, de acordo com os autores do trabalho, não há, por enquanto, necessidade de serem feitos testes sistemáticos nos doentes para descobrir quem apresenta tolerância aos medicamentos. “Mas precisamos monitorar essa situação periodicamente, pois há, aparentemente, uma tendência internacional ao crescimento dos níveis de resistência”, diz Ricardo Diaz, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), um dos coordenadores da Revire. “Isso também já foi visto em algumas cidades do Brasil.”
Num outro estudo, feito no âmbito de um projeto temático da FAPESP e realizado em Santos, uma das cidades brasileiras mais atingidas pela epidemia de Aids, a equipe de Diaz constatou que 20% dos infectados recentes por HIV-1 – pessoas que tinham adquirido o vírus há no máximo três meses – apresentavam resistência total ao 3TC, um dos inibidores de transcriptase reversa existentes no mercado, e parcial ao AZT, o mais antigo remédio usado contra a doença. Entre os pacientes que tinham contraído o HIV-1 há mais tempo, a taxa de resistência foi de apenas 5%, um indício de que as atuais cepas circulantes do HIV-1 na cidade exibem mutações que as tornam mais tolerantes ao coquetel. É lógico que não se pode comparar a situação de um município com a de um país inteiro, mas também não é prudente fechar os olhos ao que acontece no famoso balneário paulista, uma das primeiras localidades nacionais a adotar medidas mais efetivas de controle da Aids.
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