de Cancún (texto) e Kibala (fotos)*
Evelyn HocksteinNurdinir Mayoyo (direita) entrega um maço de verdura para reforçar a dieta de Celestine Benja, em tratamentoEvelyn Hockstein
As promessas de ter em mãos rapidamente novos medicamentos contra tuberculose não se concretizaram. A Stop TB Partnership, uma ramificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), previu em 2006 que pelo menos um novo remédio contra uma das doenças mais antigas da humanidade estaria pronto para uso até 2010. “Não conseguimos”, reconheceu Christian Lienhardt, um dos representantes da Stop TB Partnership no congresso sobre tuberculose realizado no início de dezembro em Cancún, cidade litorânea do sudeste do México, “mas estamos perto de nossas metas”. Pela primeira vez, 20 novas moléculas aparentemente capazes de deter as colônias de Mycobacteria tuberculosis encontram-se em desenvolvimento ao mesmo tempo. A maioria atravessa os estudos preliminares em animais de laboratório, mas três já estão na fase inicial de testes de segurança e eficácia em seres humanos, outras três na segunda etapa e duas na etapa final. O cenário otimista é que dois ou três novos medicamentos estejam aptos para registro nos órgãos governamentais e liberação para uso amplo em seres humanos em 2015.
“Esta é uma oportunidade histórica para mudarmos o modo como a tuberculose é tratada”, enfatizou Zhenkun Ma, diretor científico da Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance), instituição que reúne institutos de pesquisa, empresas e governos em busca de novos remédios contra uma doença que matou 1,8 milhão de pessoas em 2008, incluindo 500 mil com o vírus HIV, causador da Aids. Em média 4.500 pessoas morrem por causa da tuberculose a cada dia – ou uma a cada 20 segundos. No Brasil, de acordo com um relatório da OMS distribuído no início de dezembro, 92 mil pessoas (incluindo 13 mil com HIV) descobriram em 2007 que estavam com tuberculose. Esse documento reconhece os avanços dos programas de controle, mas alerta que as taxas de detecção e de tratamentos bem-sucedidos ainda estão abaixo dos níveis globais propostos pela OMS.
Mesmo que apresentem uma toxicidade aceitável, não interfiram em outros remédios e se mostrem eficazes contra as bactérias causadoras dessa doença, os novos medicamentos terão de enfrentar outras barreiras antes de chegar às mãos de pelo menos uma parte dos 9 milhões de pessoas que a cada ano recebem o diagnóstico positivo de tuberculose. O que se espera das novas drogas é que permitam tratamentos mais simples e mais breves que os atuais, que consistem no uso de quatro antibióticos por pelo menos seis meses. “Tratamentos mais curtos implicam mais adesões, maior índice de cura, menos sacrifícios para os pacientes e risco menor de surgimento de linhagens de bactérias resistentes a medicamentos”, comentou William Wells, diretor de acesso ao mercado da TB Alliance.
As linhagens de Mycobacterium tuberculosis resistentes aos antibióticos mais usados contra tuberculose preocupam por várias razões. Primeiramente porque se espalham pelo mundo, com registros em pelo menos três estados brasileiros, Rio de Janeiro, Mato Grosso e Goiás. Outra razão é que essas formas mais graves da doença, que exigem tratamentos mais longos e intensivos, têm sido subdiagnosticadas. “Menos de 3% dos estimados 500 mil casos de tuberculose multirresistentes são detectados e tratados”, afirmou Jeremiah Chakaya, diretor do Instituto de Pesquisa Médica do Quênia, no congresso em Cancún. As drogas hoje disponíveis contra a tuberculose multirresistente ainda são poucas, caras e causadoras de intensos efeitos colaterais.
Duas doenças
Outra expectativa que cerca os medicamentos em testes é a possibilidade de uso conjunto com outros medicamentos, especialmente os antirretrovirais usados para deter o HIV, que se manifesta em 1,4 milhão de pessoas portadoras de tuberculose (15% do total). Atualmente os antibióticos reduzem a ação dos medicamentos contra o HIV, criando situações bastante difíceis para quem tem ou se dispõe a tratar as duas doenças. “A tuberculose mata as pessoas com HIV”, afirmou Lee Reichman, professor de medicina preventiva na Universidade de Nova Jersey, Estados Unidos. “É um paciente, duas doenças e um só sistema de saúde. Os programas de prevenção e tratamento de tuberculose e de Aids deveriam trabalhar juntos, mas isso nem sempre ocorre.” Como exigência adicional, os novos medicamentos terão de ser produzidos em larga escala e ter preços acessíveis mesmo para os países mais pobres do mundo, onde vive a maioria das pessoas com tuberculose, geralmente em casas precárias repletas de gente.
“Se você não tem ar fresco e luz do sol, está sujeito a um risco muito maior de contrair a doença”, disse Peg Willingham, diretora de políticas externas da Aeras Global, instituição não lucrativa à frente das pesquisas que possam levar a vacinas mais eficazes que a BCG para prevenir a infecção latente e o aparecimento da doença. Usada desde 1921, a BCG deixou de apresentar resultados satisfatórios. Em colaboração com universidades, empresas farmacêuticas e governos, a Aeras coordena as pesquisas de seis das 14 novas vacinas em desenvolvimento – quatro delas em testes em seres humanos na África. Peg acredita que os estudos de avaliação de uma vacina nova, mais efetiva, segura e acessível que a BCG possam estar prontos até 2016. Mas, em uma conversa com jornalistas, preveniu: “Não há garantias de sucesso em pesquisa médica”.
A cautela se justifica porque os obstáculos são muitos. Segundo ela, os testes da terceira e última etapa de avaliação da eficácia e segurança de apenas uma dessas candidatas a novas vacinas podem custar US$ 160 milhões e mobilizar 5 mil participantes voluntários ao longo de quatro anos. Um dos desafios é conseguir o apoio de representantes de órgãos de governo, que podem demorar alguns anos para responder aos pedidos de realização dos testes clínicos, e depois, caso os estudos tenham sido bem-sucedidos, para conceder o registro final do medicamento para uso em campanhas de saúde pública.
Evelyn HocksteinEm Kibala, na Tanzânia, Rajabu Saidi ampara Mariam Abdala, que volta a andar após meses de cama com tuberculoseEvelyn Hockstein
À falta de compromisso político dos governantes com a pesquisa médica somam-se dificuldades logísticas. Como em muitos países da África faltam laboratórios, microscópios, médicos e enfermeiros que possam confirmar o diagnóstico – o primeiro passo para iniciar o tratamento –, não é fácil levar adiante as avaliações de novos medicamentos. Em um artigo publicado em outubro de 2009 na revista Human Vaccines, Antony Hawkridge, coordenador da Aeras na África instalada na Cidade do Cabo, África do Sul, comentou que os testes clínicos dependem do acesso a populações com altas taxas de tuberculose e da capacidade de recrutar milhares de pessoas em um curto período de tempo, de manter esses participantes no estudo e de detectar e documentar outros problemas de saúde que possam apresentar ao longo dos testes. Por vezes as próprias instituições responsáveis pelos testes fornecem ou reforçam a infraestrutura para a realização de exames clínicos ou laboratoriais indispensáveis para avaliar a segurança e a eficácia de moléculas promissoras.
O médico inglês Anthony Harries conhece bem as conexões entre tuberculose e uma de suas principais causas e agravantes: a pobreza. Hoje ele vive em Paris, é conselheiro sênior da União Internacional contra Tuberculose e Doenças Pulmonares (The Union), uma associação de 10 mil integrantes em 145 países, e professor de medicina em Londres. Durante 22 anos Harries trabalhou como médico em Malauí, um dos países mais pobres do mundo, situado no sudeste da África, com uma das mais altas taxas de prevalência de tuberculose (12% da população). Lá ele constatou o óbvio: sem dinheiro, as pessoas mais pobres comem pouco e mal. A desnutrição e a escassez de proteínas e de vitaminas enfraquecem as defesas do organismo contra microrganismos causadores de doenças como a tuberculose e Aids. “Essas deficiências são mais graves nas pessoas com menos massa corporal”, observou. Em um de seus estudos, Harries notou que o risco de morrer de tuberculose nas primeiras quatro semanas de tratamento variava de 6,5% a 11% de acordo com a maior ou menor massa corporal.
Em Malauí, quem tosse continuamente e suspeita que possa ter contraído tuberculose por vezes tem de percorrer longas distâncias até um centro de saúde em que poderia se tratar. De acordo com Harries, muitas vezes as pessoas doentes adiavam a viagem não só por causa da distância, mas também por temerem o isolamento social que acompanha os portadores de tuberculose e por não confiarem em medicamentos alopáticos, preferindo adotar os conselhos e remédios de curandeiros tradicionais. O médico inglês notou contrastes intensos. Malauí tem 13 milhões de habitantes e 270 médicos. Os gastos per capita por ano em saúde são de US$ 15 per capita e os casos novos de tuberculose por ano, 26 mil. O Reino Unido tem 60 milhões de pessoas e 135 mil médicos. Os gastos per capita em saúde são de US$ 2.500 e os casos novos de tuberculose por ano, apenas 6.700.
Proteção social
“As vozes da sociedade civil precisam ser mais fortes”, diz Harries, que conheceu outras causas silenciosas da doença além das colônias de bactérias que crescem nos pulmões e causam febre e suores noturnos. A maioria de um grupo de 770 pessoas que ele atendeu vivia em casas sem água encanada e eletricidade e com menos de US$ 10 por mês. Mesmo assim, segundo Jeremiah Chakaya, os moradores de muitos países africanos têm de pagar o equivalente a US$ 10 ou US$ 20 por um exame de raio X que confirme se realmente têm tuberculose. Apenas medicamentos novos ou novas formas de tratamento, ainda que notáveis, podem não ser o bastante para desfazer as conexões entre tuberculose e pobreza, intensamente debatidas no congresso de Cancún. Em uma das conferências, Mario Raviglione, diretor do Departamento de Tuberculose da OMS, lembrou que a taxa de sucesso de tratamento atingiu em 2007 o nível mais alto, 87%, com 78% dos casos detectados nas Américas e 47% na África, mas só poderá avançar com a melhoria dos sistemas de saúde, maior proteção social e redução da pobreza.
A dificuldade em combater essa doença está fortalecendo uma nova abordagem de desenvolvimento de fármacos – não mais fechada e conduzida apenas por grandes empresas farmacêuticas, mas aberta, fundamentada na cooperação entre governos, fundações filantrópicas, universidades e empresas, mediada por instituições não lucrativas chamadas parcerias público-privadas como a TB Alliance, Aeras Global e a New Medicines for Tuberculosis. Agora os limites de cada participante são reconhecidos e compartilhados. “As empresas privadas não têm como justificar investimentos e a academia não sabe ir até o fim com o desenvolvimento de novos medicamentos”, reconheceu William Wells. “Não temos dinheiro suficiente para fazer tudo sozinho”, disse David Barros, da GlaxoSmithKline (GSK), empresa que estabeleceu um programa de testes de quatro novas drogas com a TB Alliance e pretende neste ano ampliar sua estratégia de pesquisas abertas e compartilhadas de antibacterianos de amplo espectro de ação. “Novos medicamentos contra doenças negligenciadas como a tuberculose têm de ser um bom negócio para todos”, reiterou Barros.
As descobertas também são comunicadas publicamente em vez de correrem em segredo como acontece com a maioria dos medicamentos para outras doenças. Os limites e as possibilidades de uso da moxifloxacina, antibacteriano usado para tratar pneumonia e infecções respiratórias em fase avançada de testes clínicos pela TB Alliance, têm sido apresentados e intensamente debatidos por meio de artigos científicos, alguns de acesso livre. Em junho de 2009, o The New England Journal of Medicine apresentou os resultados positivos do uso de um novo composto, o TMC207, no tratamento de tuberculose multirresistente. Os testes resultam de um acordo entre a empresa farmacêutica Tibotec e a TB Alliance que permite que a empresa licencie o medicamento, se aprovado pelas autoridades regulatórias, sem cobrar royalties, como forma de ampliar o tratamento das formas mais severas de tuberculose.
Outros tipos de colaboração estão funcionando. Conexões com profissionais da saúde já experientes em tratar outras doenças infecciosas como malária e hanseníase nos lugares em que a tuberculose também é comum têm facilitado os testes de novas vacinas contra a doença. “Não é tão difícil estabelecer essas colaborações quanto esperávamos”, celebra Peg Willingham, da Aeras Global. Na Indonésia, a The Union mobilizou médicos de clínicas privadas para fortalecer serviços de controle de tuberculose e, na China, 9 milhões de estudantes, que aprenderam a identificar os sintomas de tuberculose nos familiares e assegurar que fossem atendidos pelos médicos locais.
* Fioravanti acompanhou em Cancún, México, o 40th Union World Conference a convite da Stop TB Partnership e da National Press Foundation. Com apoio da Organização Mundial da Saúde, Evelyn acompanhou em Kibala, Tanzânia, exportadores de tuberculose que ajudam a tratar quem ainda tem a doença
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