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Epidemiologia

Saúde contingenciada

Simulações indicam que redução de gastos em programas de atendimento básico pode frear ritmo de queda do índice de mortes prematuras no Brasil

A adoção de medidas de austeridade fiscal pelo governo federal pode desacelerar o ritmo de queda dos índices de mortalidade prematura no Brasil até 2030. Esse tipo de óbito contabiliza as mortes de indivíduos com menos de 70 anos de idade que poderiam ter sido evitadas caso tivessem tido acesso a alguma forma pública de atendimento primário, em casa ou em postos de saúde. As mortes prematuras costumam estar associadas a infecções respiratórias, hipertensão arterial, deficiências nutricionais, entre outras complicações. A conclusão é de um grupo internacional coordenado pelo biólogo italiano Davide Rasella, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Ele e sua equipe analisaram os possíveis impactos da Emenda Constitucional nº 95, que em 2016 instituiu por 20 anos o teto dos gastos públicos, na cobertura de dois programas de atendimento primário, o Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Mais Médicos.

Por meio de simulações feitas a partir de modelos matemáticos e estatísticos, eles estimaram o impacto do contingenciamento de recursos públicos na área da saúde de 5.507 municípios brasileiros. Usaram como base do trabalho dados do Banco Mundial, do Ministério da Saúde e dos institutos Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). No estudo, publicado em abril na revista BMC Medicine, eles projetaram os resultados para os próximos 10 anos à luz de quatro cenários. Em um deles, a cobertura do ESF diminui pouco e alcança 80,4% da população em 2030 – hoje ela é de 84,7%. Em outro, a cobertura desse programa é reduzida para 37,8%, mas o Mais Médicos é mantido. Uma terceira situação hipotética prevê o fim do Mais Médicos e a redução da cobertura do ESF para 16% da população. Um quarto cenário, considerado ideal, garante o acesso universal aos dois programas.

Em todos os casos simulados, inclusive no mais pessimista, as projeções indicam uma redução do índice médio de mortalidade prematura no Brasil até 2030. Esse valor hoje é pouco superior a 45 mortes por ano a cada 100 mil habitantes. No entanto, o ritmo de redução desse tipo de óbito se torna menos expressivo conforme os investimentos em saúde se reduzem. No cenário mais otimista, com o acesso universal aos serviços oferecidos pelos dois programas, o índice cairia para 38 mortes por 100 mil habitantes em 2030. No de maior redução de gastos, a diminuição seria mais modesta, para 43 óbitos por 100 mil. Segundo o estudo, haverá 48.546 mortes prematuras a mais na próxima década se o cenário de maior contração de investimentos prevalecer no lugar dos níveis vigentes de cobertura nos dois programas avaliados.

Rasella esclarece que o impacto da redução da cobertura do ESF seria mais significativo nos municípios mais pobres do país. No estudo, os pesquisadores destacam ainda que a taxa de mortalidade precoce por complicações associadas a doenças infecciosas e deficiências nutricionais seria 11,7% maior no pior cenário em comparação à situação atual de cobertura nessas regiões. “A redução da cobertura do ESF atingiria pessoas mais vulneráveis do ponto de vista socioeconômico e que apresentam piores quadros de mortalidade em comparação ao resto da população”, destaca o biólogo.

No entanto, os números obtidos nas projeções não seriam representativos de todos os impactos causados pela diminuição dos investimentos no ESF e Mais Médicos. Isso porque a taxa de mortalidade precoce equivale a apenas uma parcela de todos os óbitos registrados no país, entre 10% e 15%. Outro estudo feito com a mesma metodologia pelo grupo da UFBA, publicado em 2018 na revista PLOS Medicine, calcula que o corte de verbas no ESF e no programa Bolsa Família resultaria em 19.732 mortes a mais de crianças de até 5 anos até 2030.

Modelo ideal
O ESF foi criado em 1994 e é considerado uma das principais portas de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS). Inclui ações de prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e outros problemas a partir do trabalho de equipes formadas por diferentes profissionais da saúde. A iniciativa conta com 43 mil equipes, que visitam os pacientes em suas casas. “Em 25 anos de existência, o ESF se mostrou o modelo ideal de atenção primária à saúde, contribuindo para a redução da taxa de mortalidade infantil e de internações por condições passíveis de prevenção”, destaca a epidemiologista Rosália Neves, da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), no Rio Grande do Sul. Ela é uma das autoras de um estudo publicado em 2018 na revista Epidemiologia e Serviços de Saúde sobre o ESF no Brasil. No trabalho, constatou que a cobertura do programa cresceu desde sua criação. Em 2006, alcançava 45,3% da população brasileira, em 2016, 64%, o equivalente a 123 milhões de pessoas. Recentemente, contudo, sua cobertura passou a cair. O Ministério da Saúde estima que 3 milhões de pessoas deixaram de contar com a assistência entre novembro de 2018 e maio deste ano.

O Mais Médicos é mais recente. Foi lançado em 2013 pelo governo federal para expandir o número de médicos para áreas carentes e afastadas dos centros urbanos no Brasil. O programa custa em média R$ 1,1 bilhão por ano, segundo estudo publicado na revista Pan-americana de Saúde Pública. Conta com quase 18 mil profissionais, muitos de Cuba. Estima-se que 2 mil dos 8 mil médicos cubanos que vieram para o Brasil permaneçam no país (nem todos no Mais Médicos).

Para o médico Victor Wunsch, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), que não participou do artigo publicado pelo grupo de Rasella, esse tipo de estudo serve de alerta aos gestores públicos da saúde em relação às consequências de políticas formuladas e aplicadas no presente. Ele ressalta que esses trabalhos nem sempre são levados em conta pelos governantes no processo de tomada de decisão. “Mesmo os epidemiologistas costumam ser céticos em aceitar resultados de estudos de simulações, uma vez que conjunturas políticas e econômicas podem mudar em breves períodos de tempo”, pondera Wunsch. “Mas o estudo na BMC Medicine é um ótimo exercício sobre prováveis cenários futuros decorrentes de políticas públicas e permite obter a perspectiva de seus possíveis impactos na saúde.”

Além do aumento de mortes prematuras em indivíduos da população economicamente ativa, que são projetadas no estudo, Wunsch ressalta que eventuais reduções no nível de atendimento primário no SUS podem produzir sequelas difíceis de mensurar para as famílias e a sociedade. “A disponibilização de atenção ambulatorial de qualidade permite reduzir as internações hospitalares e favorece uma economia importante dos recursos públicos”, comenta.

Artigos científicos
RASELLA, D. et al. Mortality associated with alternative primary healthcare policies: A nationwide microsimulation modelling study in Brazil. BMC Medicine. v. 17, p. 1-11. abr. 2019.
Neves, R. G. et al. Time trend of Family Health Strategy coverage in Brazil, its regions and federative units, 2006-2016. Epidemiologia e Serviços de Saúde. v. 27, n. 3, p. 1-8. set. 2018.
RASELLA, D. et al. Child morbidity and mortality associated with alternative policy responses to the economic crisis in Brazil: A nationwide microsimulation study. PLOS Medicine. mai. 2018.

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