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Un monumento a la salud

La trayectoria de la Facultad de Medicina de la USP, uno de los m

Fabrício Marques

Arnaldo Vieira de Carvalho (1867-1920), cirujano y ginecólogo, y Enéas de Carvalho Aguiar (1902-1958), administrador hospitalario, murieron prematuramente, ambos con alrededor de 50 años de edad, y apenas si pudieron vislumbrar el nacimiento de las instituciones que fundaron: la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), creada en 1913, y su brazo hospitalario, el Hospital de Clínicas de São Paulo (HC), inaugurado en 1944, respectivamente. La memoria de estos dos médicos es recordada todos los días, incluso por gente que poco sabe acerca de quiénes fueron ellos. Dr. Arnaldo y Dr. Enéas son los nombres de dos ajetreadas avenidas paralelas de la zona oeste de São Paulo, que delinean el cuadrilátero formado por la FMUSP, el HC y sus diversos institutos. Se trata de más famoso y productivo emplazamiento de atención de la salud, de enseñanza y de investigación aplicada a la medicina de todo Brasil.

Paulistas y paulistanos solicitan atención en el Hospital de Clínicas en casos de emergencia y también por afecciones comunes, atraídos por la eficiencia de sus médicos, un puerto seguro en medio de la deficiencias de la salud pública. Brasileños provenientes de todos los rincones, portadores de enfermedades raras o tratadas con herramientas experimentales se han acostumbrado a viajar miles de kilómetros para tratarse en el HC, ya que muchos de ellos desconfían de la idea de que existen centros de excelencia en casi todas las regiones del país. El HC es el mayor complejo hospitalario de América Latina. El año pasado llevó a cabo un millón y medio de atenciones ambulatorias y 550 mil de emergencia.

Sus 2.492 camas recibieron a 60 mil pacientes. En él se realizaron 45 mil cirugías, entre las cuales 500 referentes a transplantes, y 6 millones de análisis de laboratorio. Debido a que la facultad y el hospital forman una red compleja e indiferenciada, el seguimiento de la notable diversidad de pacientes marca la diferencia en la formación de nuevos médicos y de investigadores. En la actualidad la FMUSP tiene 1.422 estudiantes de grado (la facultada obtuvo nota A en la Prueba del Ministerio de Educación) y 2.055 de maestría y doctorado (el 70% de los programas de posgrado de la FMUSP fueron muy bien evaluados por la Coordinación de Perfeccionamiento del Personal de Nivel Superior (Capes).

La tradición de ser una gran escuela de medicina se remonta a las décadas de 1940 y 1950 ?cuando un profesor catedrático era tan respetado como el gobernador del estado, y los alumnos, sujetos a una férrea disciplina, iban a clases de saco y corbata. Pero hoy en día el perfil de los 344 docentes de la FMUSP ha cambiado bastante. “El campo de conocimiento de la medicina se ha expandido y no cabe más en las antiguas cátedras. Los médicos se especializan cada vez más rápido”, dice Ricardo Brentani, presidente de la Comisión de Investigación de la facultad.

Otro cambio, este sí más reciente, es la dedicación cada vez mayor a la investigación científica. Durante los últimos diez años ha crecido progresivamente la productividad de los 62 Laboratorios de Investigación Médica (LIM), los brazos de investigación de la FMUSP. Pueden tomarse como referencia los trabajos originales publicados en revistas indexadas en la base del Institute for Scientific Information (ISI). De 1993 constan 72 trabajos de los LIM en la base ISI. En 2002 dicho número había trepado a 338. En términos relativos, el avance también es significativo. Los LIM eran responsables del 1,6% de todas las publicaciones brasileñas en la base ISI en 1993. En 2002, esa porción llegaba al 3%.

Este cambio fue producto de un conjunto de medidas que estimularon la actividad de investigación. Una fracción del 2% del dinero que el HC recibe de parte del Sistema Único de Salud (SUS), el equivalente a 2,6 millones de reales en 2002, pasó a destinarse a los LIM. Tal monto es distribuido siguiendo criterios de productividad tales como la publicación de trabajos en revistas científicas de impacto y la capacidad de atraer recursos externos para hacer investigación. Los laboratorios son evaluados anualmente. De acuerdo con la nota asignada, cada LIM recibe una fracción mayor o menor. Este dinero se gasta con autonomía en la compra de material o de pasajes aéreos para que los investigadores participen en congresos, por ejemplo. Los 126 docentes con dedicación exclusiva de la facultad también conquistaron el derecho a un suplemento salarial variable. Son evaluados con notas que van de A a D.

Los que obtienen nota A llegan a percibir 3 mil reales extras. Los que obtienen nota D no ganan nada. “La evaluación tiene en cuenta las diversas actividades de los docentes, pero, por sobre todas las cosas, contempla la dedicación a la investigación”, dice José Eluf Neto, director ejecutivo de los LIM.Las agencias de fomento también han desempeñado un papel importante en este nuevo perfil. “El razonamiento es sencillo”, dice Maria Mitzi Brentani, profesora asociada de la cátedra de Oncología. “Con los fondos de las agencias los laboratorios se equiparon para hacer investigación, con lo cual hubo una menor incidencia de este apartado en el presupuesto de la facultad y del HC, que así fue utilizado para sueldos y para la atención al público”, dice.

En 2002 esas dotaciones ascendieron a 15,6 millones de reales. Las principales fuentes fueron la FAPESP, con 8,6 millones de reales, y el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq), con 1,8 millones de reales. “En el contexto de la investigación biomédica, la FMUSP participa de todos los grandes programas de la FAPESP. Participó en todos los genomas. Y muchos docentes tienen programas temáticos ligados a la institución”, dice Eduardo Massad, profesor de Informática Médica. Massad coordina un LIM que se destacó por la elaboración de modelos matemáticos capaces de evaluar la diseminación de enfermedades y por la creación de estrategias para combatirlas. Recientemente, una investigación pronosticó el brote de fiebre amarilla en una región del interior paulista fustigada por el dengue y poblada por el mosquito que propaga ambas enfermedades ?un vaticinio que luego se confirmó.

Células madre

Un ejemplo de la expansión de la actividad de investigación es el Laboratorio de Genética y Cardiología Molecular, que ocupa el 10º piso del nuevo edificio del Instituto del Corazón (Incor). Con un proyecto arquitectónico inspirado en laboratorios de la Universidad Harvard, la institución encabeza desde la primera mitad de los años 1990 una investigación de estudio de regiones cromosómicas ligadas a la hipertensión. Otra línea de investigación procura entender de qué manera factores genéticos y ambientales intervienen para el aumento del riesgo cardiovascular ?y demostró que la hipertrofia en el corazón de ratones es tanto más grave cuanto mayor es el número de copias del gen responsable de la producción de la enzima conversora de angiotensina I (ECA).

Claro que la alteración genética no es la causa directa del problema, pero despunta cuando otro gatillo sobrecarga el corazón. El Laboratorio, que se integró al esfuerzo de mapeo de la bacteriaXylella fastidiosa , hoy en día posee un vasto archivo de investigaciones, que van desde la genética implicada en la resistencia de las venas safena utilizadas en cirugías deby-pass en el corazón hasta la aplicación de células madre para reconstituir regiones del músculo cardíaco afectadas por infartos.

Se especula que la investigación con células madre podría tener un efecto movilizador en la opinión pública similar al que provocó el advenimiento de los transplantes cardíacos al final de los años 1960. Diez pacientes infartados han recibido inyecciones de esas células, capaces de transformarse en cualquier tejido. Y reaccionaron favorablemente. La investigación seguirá ahora con otros 60 pacientes para evaluar la eficacia de este procedimiento sobre la capacidad de reconstitución de vasos y tejidos. “Son inmensas las oportunidades de efectuar nuevos tratamientos relacionados con la terapia celular y la terapia génica”, dice el profesor José Eduardo Krieger, responsable del laboratorio.

Y el laboratorio del Incor no es precisamente un ejemplo aislado. Recientemente, la investigadora Ana Claudia Latronico, de la Unidad de Endocrinología del Desarrollo del Hospital de Clínicas, ganó el Premio Richard E. Weitzman, concedido en junio por la Sociedad Americana de Endocrinología, por su participación en estudios pioneros que describieron nuevas mutaciones genéticas causantes de enfermedades hormonales. El equipo encabezado por la profesora de oncología Maria Mitzi Brentani, del Instituto de Radiologia, participa de investigaciones referentes a la búsqueda de marcadores moleculares relacionados con la respuesta a la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama, por ejemplo.

Dicho equipo presentó recientemente en un congreso las características genéticas que supuestamente hacen que pacientes incluso con tumores avanzados reaccionen bien a la doxorrubicina, una droga quimioterapéutica. Este descubrimiento, ahora sometido a estudios más profundos, puede desempeñar un papel importante en la elección del tratamiento para cada paciente, de acuerdo con las peculiaridades de su ADN. “Nuestro objetivo a largo plazo es contar con un amplio espectro de marcadores de tumores”, dice la profesora Maria Mitzi Brentani. Otra línea de investigación estudia la relación entre los bajos niveles de vitamina D en la sangre y la eclosión del cáncer de mama en mujeres mayores de 65 años. Una hipótesis indica que la baja exposición al sol y la alimentación pobre desempeñan un determinado papel en la deficiencia de vitamina D y el consiguiente surgimiento de la enfermedad.

En el Laboratorio de Neumología, el profesor asistente Marcelo Amato desarrolló un equipamiento capaz de producir imágenes de las condiciones pulmonares de pacientes internados en las UTIs conectados a respiradores artificiales mediante la emisión de impulsos eléctricos. Es común que la ventilación forzada cause daños a los pulmones, y los médicos no cuentan con herramientas muy precisas para detectar estos problemas. Ciertas maniobras, como la fisioterapia y la calibración de los instrumentos, pueden ayudar a prevenir los efectos colaterales. En 1998, el grupo de Neumología publicó en la revista científicaThe New England Journal of Medicine un estudio que mostraba los daños ocasionados por la ventilación mecánica. “Un caso famoso es el del fallecido presidente Tancredo Neves, que luego de varias semanas internado respirando artificialmente sufrió daños irreversibles en los pulmones”, dice Marcelo Amato.

Este equipamiento está constituido por una cinta atada al tórax llena de electrodos, que emiten impulsos en dirección a los pulmones en frecuencias imperceptibles para el cuerpo humano. En un monitor estos impulsos se transforman en imágenes que revelan los movimientos de los pulmones ?el aire que entra y sale es un aislante eléctrico. Este aparato será evaluado en la UTI del Hospital de Clínicas.Enseñanza e investigación son indisociables en la trayectoria de la FMUSP, pero históricamente el fiel de la balanza se ha inclinado hacia la formación profesionalizante. La facultad comenzó a funcionar en 1913 y llegó a su actual sede, un conjunto arquitectónico emplazado frente al Cementerio do Araçá, dieciocho años después.

Estas instalaciones fueron declaradas Patrimonio Histórico en 1981, pues encarnan un concepto de escuela médica modelo para la época, con dos grandes departamentos (el laboratorio y el clínico) instalados en un solo bloque, en un “hospital de enseñanza”. Como los docentes deberían dedicar todo su tiempo a la facultad, la contrapartida arquitectónica fue la creación de gabinetes para los docentes y sus asistentes. El conjunto fue construido con dinero de la Fundación Rockefeller y reproducía la enseñanza médica impartida en Estados Unidos, fuertemente ligada a la investigación. Pero la medicina que se practicaba en Brasil por ese entonces tenía acento francés ?un modelo más empírico y menos investigativo. Hasta la Segunda Guerra Mundial, cuando los profesores de la FMUSP pretendían perfeccionarse, solían ir a París.

De segundo mano

En 1934, con la fundación de la USP, la Facultad de Medicina se integró oficialmente al cuerpo de la Universidad. La creación del Hospital de Clínicas en 1944 y el gigantismo que rápidamente se apoderó de éste moldearon el carácter asistencial y promotor de buenos médicos de la facultad. La investigación acabó quedando relegada a segundo plano. “Si se analiza la biografía de los grandes profesores de la facultad de aquella época se verá que eran grandes clínicos o cirujanos, grandes docentes, pero hoy en día serían vistos como investigadores poco productivos”, dice el profesor Eduardo Massad. La investigación que por mucho tiempo se hizo en la FMUSP, y que todavía hoy ocupa espacio allí, fue aquélla que aprovecha la diversidad de pacientes y sus diagnósticos para probar medicamentos.

“Pero es un tipo de investigación de segunda mano. Las drogas no se desarrollan acá”, añade Massad. La reforma universitaria de 1969 representó un duro golpe a las actividades de investigación. Con el traslado de las cátedras básicas de la FMUSP a la Ciudad Universitaria, la facultad se vio afectada, con la consiguiente pérdida de investigadores y de laboratorios. La reacción llegó en 1975, con la creación de los Laboratorios de Investigación Médica, los llamados LIM, protagonistas de la actual escalada de investigaciones.

También se remonta a los años 1970 una experiencia de gestión que tendría impacto en la institución. Con base en el prestigio popular que logró al realizar el primer transplante cardíaco en Brasil, el cirujano Euryclides Zerbini (1912-1993) se granjeó el apoyo y el dinero necesario como para crear un apéndice del Hospital de Clínicas ligado a su especialidad: el Instituto del Corazón (Incor). De parte del gobierno estadual, Zerbini consiguió la cesión de un terreno ubicado en la avenida Dr. Enéas, a la época una barranca situada en los fondos del Instituto Emílio Ribas. Al margen de la capacidad de sus clínicos y sus cirujanos, el Incor fue innovador en su modelo de gestión.

El instituto es administrado por la Fundación Zerbini, una entidad de derecho privado que instituyó un modelo para captar recursos privados que reserva un 20% de las camas del Incor para los sistemas médicos prepagos y para los pacientes particulares. El 80% restante se reserva al Sistema Único de Salud (SUS). Este modelo ha generado un equilibrio financiero que garantizó la continuidad de los proyectos de investigación durante los años 1980, cuando la economía del país estaba parada.

La fundación impulsa la contratación de personal y el complemento de los sueldos de los empleados del HC. Se exige que los médicos trabajen en régimen de dedicación exclusiva. Éstos pueden incluso atender a sus pacientes particulares en los consultorios de la institución. El ejemplo del Incor inspiró la creación en los años 1980 de la Fundación Facultad de Medicina de la USP, que también se aboca a reunir recursos privados para la institución, pero no tiene tanta flexibilidad como la Fundación Zerbini.

“Creamos un ambiente en el que los médicos y el resto del personal trabajan motivados, y la rotación es muy baja: el 3% del personal al año”, dice el profesor Sérgio Almeida de Oliveira, director de la División de Cirugía Torácica y Cardiovascular. La Fundación Zerbini reserva fondos para que los médicos del hospital envíen los resultados de sus investigaciones a revistas internacionales para su publicación y participen en congresos. En 2002 había 463 proyectos de investigación en andadura. Así y todo, la fuerza financiera de la institución proviene de la atención de pacientes. El segundo edificio del Incor recientemente inaugurado fue proyectado para ser sede exclusivamente de actividades de investigación. Pero cuando la Fundación Zerbini puso el proyecto en la punta del lápiz, se vio que era necesario ampliar la atención para recaudar más dinero proveniente del SUS y de los sistemas médicos prepagos. Se decidió entonces reservar el 6º, 7º y 8º pisos para internaciones. En laactualidad el hospital cuenta con 510 camas.

Sin embargo, una paradoja que atraviesa la historia de la FMUSP. No hay un docente, alumno o no docente que no queje de que el HC está abarrotado y del impacto perturbador de esto en el ambiente de enseñanza e investigación. Pero, precisamente, la demanda de la población le aporta al complejo una diversidad de diagnósticos y tratamientos que constituyen la materia prima fundamental para la enseñanza y la investigación. El prestigio de la institución proviene de su capacidad de hacer medicina de punta, que es indisociable de la investigación. Recientemente la dirección del hospital anunció la decisión de rechazar la atención de casos simples para invertir en aquello que considera que es la finalidad original de la institución: los casos complejos. En rigor, esta medida ya era una realidad.

El HC cuenta con un teléfono destinado a agendar consultas y creado para evitar las colas. En la práctica éste hace las veces filtro. Recibe 20 mil llamadas por día y agenda 200 consultas. “Al no dispersar los esfuerzos con casos que no revisten gravedad, seremos capaces de hacer investigación de mejor calidad y de mejorar la enseñanza”, afirma Giovanni Cerri, actual director de la FMUSP. “La facultad está muy bien si se la compara con la otras escuelas de Brasil; empero, con relación al desempeño de escuelas de otros países, vemos que es posible mejorar”, dice.

Es difícil mensurar el impacto que el movimiento exagerado del HC tiene en la formación de los estudiantes. “Nuestros alumnos son tan buenos que superan cualquier deficiencia de la institución”, dice el profesor Paulo Saldiva, coordinador del Laboratorio de Contaminación Atmosférica de la FMUSP, uno de los más productivos de la institución, con más de 20 investigaciones publicadas por año en revistas internacionales. El examen de ingreso de la FMUSP es concurridísimo y selecciona a la elite de los postulantes ?la nota de ingreso a la carrera de medicina es la más alta entre todas las carreras. Luego viene la disputa por las vacantes en la residencia médica, que atrae a los mejores alumnos de todo el país. Igual de concurrido es el ingreso en los programas de posgrado. “Podemos darnos el lujo de no absorber a los investigadores que formamos, pues al año siguiente sabemos que llegará una tanda tan buena como la actual”, dice Saldiva.

Los investigadores de la FMUSP querrían que la institución invirtiera más en los laboratorios de investigación médica. Recuerdan que el SUS remunera al Hospital de Clínicas de acuerdo con una tabla especial, pagando hasta un 46% más por cada procedimiento, pues se trata de una institución dedicada a la investigación. “El hospital percibe de parte del SUS un 46% más por hacer investigación, pero vierte en la investigación tan solo un 2%.

Puede decirse que es poco”, dice el profesor Eduardo Massad. Pero incluso la concesión de los actuales incentivos a la investigación recibió cierta oposición por parte de los docentes que partidarios la tradición profesionalizante de la institución. Esta tensión es saludable. Nadie duda acerca de que la gran finalidad de la FMUSP continuará siendo sostenerse como gran escuela médica, y la del HC como un importante polo de asistencia para la población. Pero el prestigio del cuadrilátero de las avenidas Dr. Arnaldo y Dr. Enéas tiene mucho que ver con la investigación producida allí. Es decir, con la capacidad que la institución tiene de expandir las fronteras de la medicina.

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