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Ciencia

Cirugía sin sangre

Los rayos gamma ayudan en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

La cirugía duró alrededor de 12 horas. Los preparativos empezaron por la mañana, cuando los últimos estudios de resonancia magnética determinaron el área exacta del cerebro donde se haría la intervención. Con el mapa en manos, los médicos trasladaron al paciente hasta el quirófano. Éste era un portador de un serio problema psiquiátrico: el trastorno obsesivo-compulsivo, más conocido como TOC, que no era controlado de ninguna otra manera. El paciente se acostó sobre la camilla de una cámara de cobalto radioactivo, parecida a la de un aparato de resonancia magnética, y fue sedado. Estaba dormido cuando le colocaron en su cabeza una redoma de metal parecida a un casco con 201 orificios milimétricos. Por esos pequeños agujeros pasaron los rayos gamma provenientes del aparato, en dirección a un punto único del cerebro. La radiación, en intensidades variables, eliminó a un grupo específico de neuronas involucradas en el problema. El paciente volvió a su casa al día siguiente, sin haber sufrido ni un solo corte.

Desde diciembre, cuando cinco cirugías de este tipo se concretaron por primera vez en Brasil en personas cuyos nombres se mantienen en secreto, una mezcla de sentimientos -cautela, ansiedad y satisfacción- acompaña al equipo de Eurípedes Constantino Miguel en el Instituto de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP). Aunque las cinco operaciones fueron seguidas por especialistas de la Universidad de Brown, Estados Unidos, donde al menos 50 personas han pasado por ese mismo procedimiento, persiste aún la duda: ¿saldrá todo bien? Hasta ahora, de acuerdo con los primeros análisis, todos los pacientes operados se encuentran bien.

Pero los resultados definitivos recién se conocerán al final de este año, toda vez que los efectos de la radiación solamente se vuelven notorios a partir del tercer mes después de hecha la operación. Si todo transcurre bien en el marco de esos estudios experimentales, el grupo de la USP podrá anunciar una alternativa de tratamiento para los portadores de las manifestaciones más graves del trastorno obsesivo-compulsivo, que afecta a alrededor del 2% de la población mundial -recordando que en Brasil son poco más de 3 millones de personas que padecen este problema. Los pacientes operados pertenecen al grupo de alrededor del 10% de los casos diagnosticados que, por alguna razón desconocida, habían pasado al menos cinco años tratándose sin ningún resultado positivo.

El cotidiano de los portadores de TOC es de un sufrimiento permanente. Perseguidos por pensamientos irrefrenables, son capaces de dar vueltas a la manzana durante horas, con miedo de haber atropellado a alguien sin darse cuenta. A veces sienten necesidad de lavarse las manos centenas de veces, incluso hasta sangrarse, pues creen que están siempre sucias. Tiene fijación por el orden y no pueden ver objetos desaliñados o fuera de lugar. Coleccionan pilas de papeles sin valor alguno. En el colmo de la desesperación y el descontrol, llegan a pensar en suicidarse.

“Las obsesiones, que son los pensamientos extraños y las imágenes absurdas que se manifiestan constantemente, les causan un intenso tormento y derivan en prácticas repetitivas”, dice Antonio Carlos Lopes, uno de los médicos del equipo de la USP. Según Lopes, los portadores de TOC tienen consciencia de sus exageraciones, pero no logran librarse de ellas. Por esta razón, normalmente paran de estudiar, dejan de tener vida social y viven peleándose con sus familiares, que no siempre comprenden la necesidad de sus rituales.

Cuando las otras posibilidades de tratamiento se agotan, la alternativa -todavía experimental- para los casos más resistentes es un tipo de neurocirugía conocida como capsulotomía anterior estereotáxica con Gamma-knife: pequeñas dosis de radiación gamma, por si solas incapaces de dañar a las células del sistema nervioso, convergen hacia un punto que, de acuerdo con los exámenes previos, tiene un patrón de funcionamiento anormal. Entonces sí, al cruzarse, estos rayos se vuelven letales.

Este tipo de radiocirugía, puesto en práctica en casos de TOC desde hace casi diez años en la Universidad de Brown, ha sido utilizada en el combate contra tumores, con casi 200 mil casos tratados hasta ahora, y como alternativa para tratar la epilepsia y la enfermedad de Parkinson, resistentes a los tratamientos convencionales. Confiados en los resultados, los investigadores de la USP han empezado a pensar en una próxima etapa: un estudio en gran escala, con al menos 48 portadores de TOC divididos en dos grupos -uno sería sometido a la neurocirugía y otro a una falsa operación, con todos los procedimientos, pero sin la aplicación de rayos gamma. Las conclusiones definitivas sobre la eficiencia de este abordaje solamente podrán conocerse al cabo de cinco años.

Se cree que los trastornos obsesivo-compulsivos son el resultado del funcionamiento anormal de circuitos que conectan a estructuras situadas cerca de la base del cerebro (los núcleos de la base) con la corteza, la capa exterior. Otra posible causa son las fallas en la comunicación entre las neuronas que se hace efectiva mediante la acción de la serotonina, uno de los neurotransmisores existentes en el sistema nervioso.

Cuando se constata la ineficacia de los dos abordajes convencionales -a base de medicamentos antidepresivos, que aumentan la cantidad de serotonina en las conexiones nerviosas, o de la terapia comportamental-, otra técnica quirúrgica empleada con frecuencia es la llamada cingulotomía anterior: a través de una abertura efectuada en el cráneo, se coloca un electrodo con forma de un delgado cable, que, mediante ondas de radio, quema las neuronas de una porción específica del cerebro que integra el circuito implicado en el TOC, como el giro del cíngulo.

La técnica de Gamma-knife actúa sobre áreas profundas del cerebro. Los rayos gamma eliminan células de una estructura llamada cápsula interna, formada por fibras nerviosas que atraviesan los núcleos de la base y conectan el tálamo (encargado de interpretar las sensaciones del tacto, el dolor y la temperatura) con la corteza frontal. La intención es la misma -destruir neuronas que antes funcionaban en exceso-, con la ventaja de que no se necesita abrir el cráneo y los efectos colaterales son menores. “En los pacientes operados no hemos observado hemorragias, infecciones ni convulsiones, que pueden aparecer cuando se practican otras neurocirugías”, informa Miguel Canteras, el neurocirujano del proyecto. El efecto más temido es la inflamación del cerebro, controlada mediante la administración de antiinflamatorios.

Canteras se preocupa por desvirtuar cualquier asociación entre estos dos procedimientos y la lobotomía, la primera técnica quirúrgica empleada para tratar problemas mentales. Creada en la década del 30 del siglo pasado, fue utilizada en gran escala en individuos con esquizofrenia o incluso con ansiedad o agresividad exacerbada. La lobotomía consiste en cortar áreas extensas, que conectan los lóbulos frontales con el resto del sistema nervioso; con impactos graves: era casi imposible evitar alteraciones de la personalidad y disturbios cognitivos. “No había una noción acerca de las consecuencias de las lesiones provocadas por las lobotomías”, dice Canteras. “Actualmente estamos en otro estadio y las neurocirugías se hacen de acuerdo con las normas clínicas y éticas.”

Los orígenes
Al margen de buscar opciones de tratamiento, el equipo de la USP ha estudiado el propio origen del TOC. Uno de los principales trabajos de este grupo confirmó la relación, que hasta entonces era solamente una sospecha, entre los síntomas obsesivo-compulsivos y la fiebre reumática, una enfermedad autoinmune provocada por anticuerpos producidos por el propio organismo para combatir la acción de las bacterias. La fiebre reumática causa dolor de garganta, enrojecimiento de la piel y, en su estadio más avanzado, puede afectar el sistema nervioso central -y allí es cuando se asocia a otro problema neurológico: la corea de Sydenham, con sus movimientos involuntarios de brazos y piernas, asociado al mal funcionamiento de los núcleos de la base.

Los investigadores evaluaron a 22 niños con diagnóstico de fiebre reumática y corea y a otros 20 que solamente tenían fiebre reumática. Luego compararon los datos con los de 20 integrantes del grupo de control, niños sin enfermedades autoinmunes. En el primer grupo, casi la mitad de los niños sufría de TOC o manifestaba síntomas obsesivo-compulsivos, pero aún no lo suficientemente intensos como para caracterizar el cuadro típico de TOC.

En el grupo con fiebre reumática también fue elevado (de un 35%) el índice de portadores de TOC o de rasgos obsesivo-compulsivos, mientras que no hubo casos de esa enfermedad psiquiátrica entre los niños que no padecían enfermedades autoinmunes. “La fiebre reumática, asociada o no a la corea de Sydenham, es un factor de riesgo para el TOC”, dice Marcos Mercadante, otro investigador del grupo.

Su colega Ana Hounie constató que, en familias de niños con fiebre reumática (con o sin corea), la probabilidad de encontrar un pariente de primer grado también con obsesiones y compulsiones era tres veces mayor que en el grupo de control, integrado por familiares de niños sin fiebre reumática. “El trabajo sugiere que la fiebre reumática puede estar genéticamente vinculada al TOC”, afirma Ana, cuyos resultados saldrán pronto publicados en el Journal of Clinical Psychiatry.

En otra línea de trabajo, el equipo de Euripedes primeramente sospechó y luego confirmó que el TOC no es una enfermedad única, sino un grupo de dolencias similares, que difieren en intensidad y en el tipo de sintomatología que presentan. Los investigadores de la USP hicieron un seguimiento con 42 pacientes portadores de TOC divididos en dos grupos, de acuerdo con la edad de comienzo de sus síntomas.

En los pacientes llamados precoces (la enfermedad había aparecido antes de los 10 años), la intensidad y la gravedad de los problemas eran mucho mayores que en el llamado grupo de inicio tardío, a partir de los 17 años. “Entre los más jóvenes, las manías como el coleccionismo y las repeticiones eran más intensas, los tics eran constantes y la respuesta al tratamiento con medicamentos menor”, explica Maria Conceição Rosário Campos. Los resultados refuerzan la hipótesis de que no existe un solo tipo de TOC, sino subgrupos específicos, con características e manifestaciones diversas.

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