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Delimitación de poderes

Se acabó la confusión: el tratamiento hormonal es seguro sólo para tratar alteraciones típicas de la menopausia, y por poco tiempo

En distintos lugares del mundo, millones de mujeres de mediana edad se han sentido desamparadas ante las noticias surgidas en los últimos dos años referentes a la terapia hormonal, es decir, el uso de hormonas sexuales para restablecer el equilibrio ocasionado por la menopausia, momento en que los ovarios dejan de funcionar. De 2002 hasta ahora, periódicos, revistas y programas de radio y televisión han difundido los resultados inesperados de dos de los más importantes estudios sobre la salud de la mujer, de los cuales tomaron parte casi 30 mil voluntarias sanas. Realizados por los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por su sigla en inglés), el mayor centro de investigaciones médicas de Estados Unidos, ambos ensayos clínicos fueron dados por concluidos antes de lo estipulado.

El primero que se interrumpió trató a las voluntarias con dosis diarias de estrógenos y progesterona, e arrojó el siguiente resultado: el uso prolongado de esas hormonas para reponer aquéllas que dejan de producir los ovarios pueden ocasionar más perjuicios que beneficios a la salud. En tanto, el tratamiento únicamente con estrógenos, evaluado en el marco del segundo experimento, no demostró ejercer ninguna acción preventiva contra las enfermedades cardiovasculares. La sensación de traición que salió a la luz afectó en mayor medida a las postulantes al uso de este último tratamiento: alrededor de 500 millones de mujeres en todo el mundo -de las cuales unos 14 millones se encuentran Brasil.

Sin embargo, las consecuencias de la exageración inicial no son del todo malas. Si bien por una parte las informaciones difundidas no hicieron más que incrementar la inseguridad ante tan angustiante elección -¿tomar o no tomar hormonas?-, por otra, se ha vuelto más claro el rol de la terapia hormonal en esa etapa de transición en la vida de las mujeres, cuando el organismo sufre alteraciones comparables únicamente a las del comienzo de la edad fértil, signado por la primera menstruación, más o menos a los 12 años.

Hoy en día se sabe que el tratamiento hormonal es indicado para tratar los desagradables síntomas de la menopausia, pero no así paraprevenir enfermedades cardiovasculares y mentales, tal como se creía. “Utilizada con precaución, la terapia hormonal continua siendo segura”, sostiene Edmund Chada Baracat, ginecólogo de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y presidente de la Federación Brasileña de Asociaciones de Ginecología y Obstetricia (Febrasgo).

La finalización anticipada de estos trabajos generó un vigoroso debate entre médicos y científicos, a punto tal de generar manifestaciones de parte de las asociaciones de profesionales dedicadas a la salud de la mujer. Aunque la controversia parece estar recién comenzando, cabe esperar que durante los próximos tres meses se divulguen documentos destinados a orientar la acción de los ginecólogos referente a la terapia hormonal. En síntesis, se tiende a confirmarlo: el tratamiento hormonal es importante y efectivamente funciona. Pero sólo en casos específicos, con el fin de mitigar los síntomas de la menopausia, y no para proteger contra enfermedades crónicas.

Una selección rigurosa
En Brasil, la Febrasgo pretende lanzar dentro de tres meses un manual con recomendaciones médicas sobre el uso de hormonas sexuales femeninas en el período que antecede y comprende a la menopausia -el climaterio, que es cuando los niveles de estrógenos y progesterona en la sangre empiezan a disminuir y oscilan bastante. En Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Menopausia (NAMS, por su sigla en inglés), una de las asociaciones más respetadas del área, prepara un documento con su postura oficial sobre el tema que será anunciada en el marco de un encuentro anual de la sociedad, que se realizará en octubre en Washington, la capital estadounidense.

Mientras tanto, por supuesto que no se deben tirar a la basura las tabletas con las píldoras de hormonas. De acuerdo con Baracat, el documento brasileño no descarta el uso de la terapia hormonal. En cambio, adopta criterios más rigurosos para la prescripción de ese tratamiento, una visión que comparten otros expertos. Existe una orientación general: los ginecólogos deben analizar caso por caso la necesidad y la seguridad de esta terapia antes de recomendarla.

La decisión se tomará junto con las pacientes, comparando las ventajas con los riesgos del uso de estas hormonas que, de acuerdo con las evidencias científicas, ayudan a prevenir la osteoporosis -el debilitamiento de los huesos, acelerado luego de la menopausia- y a mitigar las alteraciones producidas en los órganos genitales. La reducción de las hormonas femeninas reduce la lubricación natural de la vagina y ocasiona una atrofia de los músculos de ese órgano, lo que es motivo de dolores durante las relaciones sexuales.

Habituadas a oír maravillas de este tratamiento, las mujeres que están a las puertas de la etapa madura de la vida -más o menos a los 50 años, cuando los hijos ya han crecido y se espera que las preocupaciones empiecen finalmente a disiparse-, se han visto afectadas por una mayor aprensión. ¿Cuál sería entonces la mejor opción? ¿Correr los riesgos y adherir a la terapia hormonal, con posibilidades de mejorar la disposición física, mantener el sueño al día y la piel más firme? ¿O atravesar la menopausia sin la ayuda de hormonas, enfrentando durante tres o cuatro años los síntomas que surgen con el fin de la actividad de los ovarios y de las molestias de las menstruaciones?

Son decisiones difíciles, enfrentadas por muchas mujeres, pues cuatro de cada cinco de ellas presentan al menos uno de los síntomas de la menopausia, en particular alteraciones fisiológicas como son los calores,aquellas repentinas olas de calor que, varias veces por día, surgen como una presión, van hasta la cabeza y bajan por el rostro y hasta el pecho, que queman como fuego. Provocados por la falta de estrógenos, estos calores generan alteraciones psicológicas. Es que al ocurrir durante la madrugada provocan insomnio e irritabilidad, al margen de contribuir al surgimiento de depresión.

Detallados en dos artículos del Journal of the American Medical Association, uno de julio de 2002 y otro de abril de este año, los resultados de estas investigaciones acabaron -quizás en un grado superior a lo que se pueda explicar- con la confianza femenina en la terapia hormonal, hasta entonces considerada como la alternativa más segura y eficiente para combatir los síntomas de la menopausia. Y no es para menos.

El primer ensayo clínico contó con 16.608 voluntarias con edades entre 50 y 79 años y apuntó, por ejemplo, un riesgo de desarrollar cáncer de mama un 26% mayor entre las mujeres tratadas con estrógenos y progesterona -los dos tipos de hormonas sexuales que dejan de ser producidos con la menopausia- en comparación con las que recibieron un compuesto inocuo (placebo).

Este tratamiento, denominado terapia combinada, ya que combina la acción de dos tipos de hormonas, es indicado únicamente para mujeres que mantienen el útero, pues la progesterona protege al órgano contra los efectos de los estrógenos, que elevan el riesgo de cáncer de útero. Al margen de aumentar la vulnerabilidad al cáncer de mama, el uso de las dos hormonas elevó en un 40% el riesgo de accidente vascular cerebral y en un tercio el de infartos, aunque haya reducido en un 37% la probabilidad de cáncer en el intestino y en un 33% la de fractura de cadera.

En el segundo ensayo, que al igual que el primero integra la Iniciativa para la Salud de las Mujeres (WHI, sigla en inglés, un programa lanzado en 1991 para investigar las enfermedades comunes tras la menopausia, apuntó lo siguiente: el empleo puntual de estrógenos incrementó en un 33% el riesgo de formación de coágulos en los vasos sanguíneos profundos y la consecuente probabilidad de problemas en el corazón (infarto), los pulmones (embolia pulmonar) y el cerebro (accidente vascular cerebral). Por otro lado, el tratamiento con estrógenos reduce la posibilidad de fracturas derivadas de la osteoporosis y no alteró la probabilidad de desarrollar cáncer de mama. Entretanto, es bueno recordar que ninguna de las dos formas de tratamiento hizo elevar la tasa de mortalidad, de acuerdo con los coordinadores del WHI, un proyecto que ha hecho hasta ahora un seguimiento de la salud de 160 mil mujeres.

Por la forma en que fueron presentados, los datos asustan. Pero una evaluación minuciosa sugiere que la reacción parece desproporcionada con respecto a la gravedad de los resultados. En realidad, el equipo que coordinó los estudios presentó una opinión cautelosa, que no descarta el uso de la terapia hormonal en casos específicos, seleccionados con rigor. “Las mujeres con útero que actualmente toman estrógenos y progesterona deben conversar con sus médicos para evaluar si deben continuar haciendo el tratamiento”, afirmó en la época Jacques Rossouw, director del WHI. “Si consumen esa combinación de hormonas durante un período corto para aliviar los síntomas (de la menopausia), puede ser sensato continuar con el tratamiento, siempre y cuando los beneficios superen a los riesgos.” Rossouw aconsejó también la reevaluación del uso prolongado de esas hormonas para prevenir enfermedades y el mismo tono prudente surgió en la presentación del trabajo con los estrógenos.

Hábitos alterados
Éste es un planteo bastante distinto al adoptado a nivel mundial durante los últimos 15 años, lapso en el que la prescripción de hormonas femeninas creció de manera acelerada. Desde la década de 1950, los estudios sugerían que las hormonas sexuales -en particular, los estrógenos- ejercían una acción protectora sobre el corazón. Para reforzar esa hipótesis, los datos epidemiológicos mostraban que incluso rondando los 50 años, cuando en general ocurre la menopausia, el número de mujeres con problemas cardíacos y vasculares es mucho menor que el de los hombres. De esa edad en adelante, los niveles de estrógenos y progesterona se reducen y los problemas cardiovasculares se tornan más frecuentes. Así se empezó a asociar el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares con la reducción de la tasa de esas hormonas en la sangre.

En 1966, investigadores estadounidenses elaboraron una prueba en la que aplicaron diferentes tratamientos -entre ellos, uno con estrógenos- a hombres con problemas cardíacos. El objetivo era verificar la influencia de estas medidas sobre la reaparición de complicaciones en el corazón. Seis años después, los organizadores interrumpieron la parte del estudio llevado a cabo con estrógenos, como consecuencia del alto índice de problemas cardíacos recurrentes. Pero en ese caso los voluntarios eran más propensos a tener problemas en ese órgano.

A mediados de la década de 1990, en el marco de otro ensayo clínico -en este caso con mujeres que habían sufrido problemas cardíacos, tales como infartos- se intentó evaluar si la asociación de estrógenos y progesterona disminuiría el riesgo de que la enfermedad reapareciera. Conocido por la sigla Hers (The Heart and Estrogen/ Progestin Replacement Study), este trabajo presentó nuevamente un resultado desfavorable con relación a la terapia hormonal. Pero esto no era suficiente para desacreditarla, ya que ese estudio también contaba únicamente con personas con riesgo mayor de sufrir trastornos cardiovasculares.

Otros trabajos continuaban indicando que el uso de estrógenos disminuía hasta un 50% el riesgo de que personas sanas desarrollasen enfermedades cardíacas. Sin embargo, todos presentaban el mismo punto frágil: solamente incluían mujeres que tomaban esas hormonas, sin confrontar los resultados con los de aquéllas que no se trataban. Era necesario comparar los beneficios y los perjuicios del tratamiento hormonal en personas que gozasen de buena salud, seleccionadas de manera aleatoria para recibir hormonas o placebo, tal como se hizo ahora en el marco del WHI, cuyos resultados no llegan en nivel de importancia a la proporción del susto que causaron.

Efecto inmediato
Randall Stafford, de la Universidad Stanford, Estados Unidos, estimó la prescripción y el consumo de hormonas femeninas por parte de las mujeres norteamericanas entre 1995 y 2003. En un artículo publicado en el Journal of the American Medical Association del 7 de enero, mostró que los efectos de la divulgación del WHI y del Hers no fueron pequeños. Los cálculos apuntan: el número de prescripciones de terapia hormonal en Estados Unidos ascendió de 58 millones en 1995 a 90 millones en 2002. Pero cayó bruscamente luego de la publicación de los últimos estudios, llegando así a un nivel inferior al inicial, de 57 millones de recetas.

Como era de esperarse, las bajas más representativas se dieron con las formulaciones indicadas con mayor frecuencia en Estados Unidos y, por tal razón, adoptadas en el WHI: el Premarin(estrógenos conjugados deorigen equino) y el Prempro (estrógenos equinos y progesterona, un compuesto de una acción similar a la de la progesterona), ambos producidos por el laboratorio Wyeth.

El temor que se suscitó parece ser excesivo. En los comunicados donde se anunciaba la suspensión de las investigaciones, los coordinadores del WHI lo dejan muy claro: no es posible generalizar los datos. “Este estudio no tenía por objeto analizar los riesgos y los beneficios del uso de esas hormonas durante períodos cortos para tratar los síntomas de la menopausia”, informa el texto, disponible en la página de Internet del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre, uno de los 27 centros de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos.

Ambos experimentos se planificaron con la finalidad de dimensionar, en caso de que éstos existan, los beneficios de este tratamiento contra las enfermedades cardiovasculares, una aplicación muy distinta que la indicación principal de esta terapia -que es la de mitigar los síntomas de la menopausia. Como objetivo secundario, se intentó también verificar si el consumo de hormonas femeninas durante períodos superiores a cinco años (en el largo plazo) influye de manera positiva sobre la salud de los huesos y el sistema nervioso.

En el artículo sobre el uso de los estrógenos, publicado en abril en el Journal of the American Medical Association, los autores del estudio afirman: “Los datos corroboran las recomendaciones actuales de la Food and Drug Administration (FDA, la agencia estadounidense de control de medicamentos) para las mujeres que han atravesado la menopausia: deben utilizar estrógenos conjugados únicamente para aliviar los síntomas de la menopausia, en la dosis más baja y durante el menor lapso de tiempo posible”.

A decir verdad, la FDA indica aún el uso de la terapia para prevenir la osteoporosis.Asimismo, cabe acotar que ha habido exageraciones de ambas partes. Los artículos y las noticias destacaron los riesgos relativos. “En el área clínica, lo más importante es saber el riesgo absoluto”, comenta el ginecólogo Aarão Mendes Pinto Neto, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp).

Un ejemplo ayuda a comprender esta diferencia. En el estudio con estrógenos y progesterona, las mujeres que se acogieron a la terapia hormonal corrieron un riesgo un 26% mayor de desarrollar cáncer de mama que las que tomaron placebo -he allí el dato relativo, que indica una proporción elevada. En términos absolutos, este número representa ocho casos más de cáncer de mama en un grupo de 10 mil mujeres por año de tratamiento. Es decir: mientras que anualmente se detectaron 31 casos de cáncer por cada grupo de 10 mil mujeres que usaron placebo, en igual período tal tasa fue de 40 casos por cada 10 mil, esto entre aquéllas tratadas con hormonas. “El riesgo absoluto no es precisamente tan elevado”, comenta Baracat, de la Unifesp.

La epidemióloga Deborah Grady, de la Universidad de California con sede en San Francisco, una renombrada experta en el análisis de riesgos y beneficios de la terapia hormonal, publicó en el New England Journal of Medicine del 8 de mayo un medido comentario sobre los resultados del WHI. De acuerdo con Deborah, el balance entre los perjuicios y las mejoras se equilibran. Los riesgos generados por este tratamiento que tiene por objeto prevenir enfermedades crónicas tales como la osteoporosis son reducidos. Pero también lo son los beneficios, que no justifican su indicación para mujeres sanas que no sufren los calores, por ejemplo.En esencia, Deborahrefuerza la postura de la FDA: el uso de la terapia hormonal es aconsejable únicamente para combatir los síntomas de la menopausia.

Por suerte, las molestias físicas y psicológicas de la menopausia son los principales motivos que llevan a las mujeres durante el climaterio a consultar al ginecólogo -al menos, eso es lo que sucede en Brasil. Investigadores de la Unicamp entrevistaron en sus domicilios a 456 mujeres de Campinas, interior de São Paulo, con edades entre 45 y 60 años. El objetivo de dicho estudio era descubrir por qué ellas consultaban al médico.

Publicado en 2002 en la Revista de Saúde Pública, este trabajo reveló que los síntomas de la menopausia habían llevado al 63% a consultar al ginecólogo. De dicho total, el 82% afirmó sentir nerviosismo, el 70% calores, el 68% dolor de cabeza y el 59% sudoración intensa, de acuerdo con otro artículo publicado en diciembre de 2003 en la citada revista. Una de cada cinco mujeres en la menopausia dijo también sentir una reducción del deseo sexual.

“La muestra estudiada es representativa de las regiones sur y sudeste de Brasil”, afirma Aarão Pinto Neto, uno de los autores de la investigación. Pero no se aplica a todas las regiones del país, pues las características de las mujeres del norte y del nordeste son diferentes. El análisis del perfil de las mujeres que se someten al tratamiento hormonal, realizado por Renata Aranha y Eduardo Faerstein, de la Universidad del Estado de Río de Janeiro, mostró que en general, ellas han estudiado más tiempo, pertenecen a clases sociales más altas y tienen más cuidado con su vida reproductiva que aquéllas que no se tratan.

Sin embargo, hay un punto en el que todos parecen coincidir. Las investigaciones del WHI respondieron a cuestiones importantes, pero no constituyen la última palabra. Las dudas permanecen, y el principal mérito de estos estudios quizás sea también su punto frágil. El WHI constituye la mayor evaluación sobre el impacto del uso de hormonas femeninas luego de la menopausia ya realizado con muestras y tratamientos tan homogéneos -el Premarin comparado con placebo, y Prempro versus placebo.

Pero los cuestionamientos surgen al analizarse la edad de las participantes. Dos tercios de éstas tenían más de 60 años cuando empezaron a tomar hormonas, una edad considerada ya avanzada. En general la menopausia ocurre alrededor de los 50 años, cuando los riesgos de problemas cardiovasculares son menores, y sus síntomas duran dos o tres años. Asimismo, el 35% de las voluntarias correspondía a mujeres obesas, un factor que eleva más aún la probabilidad de que surjan enfermedades cardíacas y vasculares.

Estudios llevados a cabo con animales de laboratorio sugieren que los estrógenos pueden ejercer un efecto protector sobre el sistema nervioso central si se los administra lo más rápido posible luego de la menopausia, tal como observaron Edmund Baracat, Ivaldo Silva y Luiz Eugenio Mello, todos de la Unifesp, en un artículo publicado a finales de 2003 en la revista Menopause. Pero estos datos no permiten aún arribar a conclusiones, pues las investigaciones con seres humanos han generado resultados controvertidos. Una muestra menor de los datos del WHI, analizada en un artículo del Journal of the American Medical Association del 23 de junio, por ejemplo, no recomienda la terapia hormonal para prevenir enfermedades del el sistema nervioso central, pues se eleva el riesgo de demencia y del mal de Alzheimer.

En Science del 28 de mayo,expertos estadounidenses publicaron un artículo de revisión sobre la terapia hormonal en el cual llaman la atención sobre otro detalle del WHI. En el marco de dicho proyecto, los científicos evaluaron únicamente un tipo de formulación. Las mujeres sin útero recibieron 0,625 miligramo de estrógenos equinos, mientras que aquéllas que tenían su útero preservado tomaron 0,625 miligramo de estrógenos equinos y 2,5 miligramos de acetato de medroxiprogesterona -niveles elevados para la edad de las voluntarias.

Otro punto importante: los estrógenos del Premarin y del Prempro son de origen animal, extraídos de yeguas, que, de acuerdo con los expertos, pueden funcionar en el cuerpo humano de manera diferente que los estrógenos femeninos. Se cree también que la forma de administrar las hormonas interfiere en su eficacia. En los ensayos del WHI, las hormonas se administraron por vía oral y, por tal motivo, se procesaron en el hígado antes de ingresar en el torrente sanguíneo -a diferencia de lo que sucede naturalmente en el organismo.

En busca de alternativas
El equipo de la endocrinóloga Poli Mara Spritzer, de la Universidad Federal de Río Grande do Sul, probó en 20 mujeres con niveles moderados de presión alta otra forma de administración de progesterona y estrógenos durante un año. Descrito en 2003 en dos artículos -uno publicado en Experimental and Clinical Endocrinology&Diabetes, y otro en Gynecological Endocrinology-, este experimento mostró que la terapia hormonal puede ser segura para tratar mujeres con hipertensión durante ese período, siempre y cuando se empleen hormonas naturales, más similares a las producidas por las mujeres que las equinas, en dosis menores y aplicadas por otras vías. En lugar de comprimidos, el equipo “gaúcho” utilizó estrógenos en forma de gel esparcido sobre la piel, y progesterona aplicada en la vagina.

Las alternativas para combatir los síntomas de la menopausia, como el uso de isoflavona, un compuesto extraído de la soja, o de medicamentos que actúan sobre el sistema nervoso central, como son los antidepresivos, no han demostrado hasta ahora ser muy eficaces contra los calores. Asimismo, ningún otro tratamiento ha sido tan estudiado como la terapia hormonal. Entretanto, los científicos lo afirman: es necesario planificar estudios más apropiados para analizar la terapia hormonal en mujeres más jóvenes, con menores riesgos de padecer enfermedades en general. Y por supuesto, buscar nuevos tratamientos.

El Proyecto
Percepción y Actitud de las Mujeres ante el Climaterio y la Menopausia (96/10341-2); Modalidad: Línea Regular de Auxilio a Proyecto de Investigación; Coordinador: Aarão Mendes Pinto Neto – Unicamp; Inversión: R$ 16.942,00 (FAPESP) y R$ 8.000,00 (FAE/ Unicamp)

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