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Medicina

Sal en exceso

El bocio se acabó. Ahora el problema es el consumo exagerado de yodo

En 1910, el médico brasileño Carlos Chagas viajó por su país para conocer las condiciones de vida de las poblaciones ribereñas e interioranas. En una de sus expediciones, estando en el norte de Minas Gerais, encontró gente que padecía la enfermedad conocida popularmente como bocio, producto del crecimiento anormal de la glándula tiroides. Casi un siglo después, en 2000, cuatro investigadores de la Universidad de São Paulo (USP) repitieron el trayecto de Chagas, y durante dos meses recorrieron 12 mil kilómetros por las regiones norte, nordeste, centro-oeste y sudeste, a bordo de una van con ultrasonido, computadora y refrigerador. En lugares tan diferentes como Zé Doca, Maranhão, Cachoeiro de Itapemirim, Espírito Santo, y Nova Roma, Goiás, pretendían verificar la cantidad de yodo consumida ?tanto su exceso como su falta perjudican el funcionamiento de la tiroides? e investigar si había aún brasileños con bocio ocasionado por el déficit crónico de yodo.

Al examinar el volumen de la tiroides de 2.013 alumnos de 21 localidades en los estados de Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais y Espírito Santo, en los mismos lugares donde se detectara la carencia de yodo, los médicos de la USP arribaron a la conclusión de que no había más casos de bocio en esos poblados, gracias a la obligatoriedad de la adición de yodato de potasio en la sal de mesa en todo el país. No obstante, el análisis de muestras de orina de niños y jóvenes con edades entre 6 y 14 años generó otra conclusión: en ciudades del nordeste, del norte y del centro-oeste la población ingería una cantidad elevada de sal yodada, superior a los 10 gramos diarios por persona recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En este estudio, que forma parte del proyecto Thyromobil coordinado por el Consejo Internacional para el Control de Desórdenes Asociados a la Deficiencia de Yodo (ICCIDD) y financiado por el laboratorio Merck, los investigadores constataron también que casi nueve de cada diez estudiantes presentaban niveles de yodo en la orina superiores al valor considerado normal: hasta 300 microgramos de yodo por litro. Es una de las más altas tasas registradas entre los 15 países de Latinoamérica y de África recorridos entre 1998 y 2001 en el marco del proyecto Thyromobil. Otro país con una de las más altas tasas es Chile, donde la orina del 69,5% de los estudiantes contenía más de 300 microgramos, y un 39%, más de 500. Bolivia, con un 10% de las muestras con más de 300 microgramos, está entre los países con las menores tasas. Las poblaciones que viven en lugares de clima cálido y húmedo tienen el hábito de consumir comidas más saladas que los habitantes de los regiones sudeste y sur, dice el médico endocrinólogo Geraldo Medeiros, coordinador de la Unidad de Tiroides de la Facultad de Medicina de la USP. Sucede que el calor excesivo hace que el cuerpo transpire mucho y pierda sal.

Como los síntomas tardan en aparecer, los que deben sentir efectivamente las consecuencias del consumo excesivo de yodo encontrado en los alimentos, en los compuestos polivitamínicos y en algunos medicamentos no son los niños, sino los adultos y los ancianos. De acuerdo con la OMS, la ingestión excesiva de yodo durante un período prolongado entre tres y cuatro años puede provocar entre los adultos jóvenes, principalmente entre las mujeres con alguna predisposición genética, un incremento de las enfermedades autoinmunes de las tiroides, que surgen cuando el propio organismo empieza a fabricar anticuerpos que destruyen la glándula. Por razones que todavía no han sido completamente dilucidadas, esta enfermedad llamada tiroiditis crónica es siete veces más común entre las mujeres que entre los hombres. Afecta en Brasil a entre el 3% y el 7% de las personas con edades entre 19 y 45 años, y es más elevada en el grupo de mujeres que atraviesan la fase de la menopausia alrededor del 13%. La tiroiditis o inflamación crónica de las tiroides puede hacer que la glándula produzca hormonas en cantidades insuficientes es el hipotiroidismo que, según se estima, afecta a alrededor del 6% de la población.

Entre las personas de más de 60 años, el nivel exagerado de yodo en el cuerpo hacer aumentar y mucho la aparición de otro tipo de problema: el hipertiroidismo, tal con se denomina a la producción excesiva de las hormonas T3 (triiodotironina) y T4 (tiroxina) de la tiroides, una glándula ubicada en la parte adelante del cuello, que normalmente pesa entre 10 y 16 gramos, y produce hormonas que controlan el consumo de oxígeno de las células y el nivel de colesterol en la sangre. Luego de los 60 años, el hipertiroidismo, que afecta a menos del 1% de los brasileños, agrava los ya de por sí elevados riesgos de sufrir problemas cardiovasculares. Sucede que la producción de esas hormonas en niveles superiores a los normales ocasiona una aceleración de los latidos del corazón o una irregularidad en el ritmo cardíaco, entre otros síntomas, poniendo en riesgo la vida de la persona.

En la etapa brasileña del proyecto Thyromobil, al margen de los niños y los jóvenes, se analizaron muestras de la sal de mesa utilizada en los hogares. La mitad de éstas contenía más de 60 miligramos de yodo por kilo de sal, valor con todo ubicado dentro de los valores considerados aceptables a la época: de 1999 a comienzos de 2003, la concentración permitida en Brasil oscilaba entre 40 y 100 miligramos. Con base en esta investigación y en las recomendaciones de técnicos del Ministerio de Salud, en marzo de 2003 la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa), órgano del ministerio encargado del control de medicamentos y alimentos, pasó a considerar como apropiada para el consumo humano solamente a la sal con tenor igual o superior a 20 miligramos, hasta un límite máximo de 60 miligramos de yodo por kilo del producto.

Cuatro años después del viaje por el interior de Brasil, los investigadores se abocaron a otra empresa, en este caso en el propio estado de São Paulo. Hace dos años, el equipo de Medeiros examinó a 844 alumnos de entre 6 y 14 años de edad en las localidades de Araçatuba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, São José do Rio Preto, Taubaté y Cananéia. Así como los niños y los adolescentes de la primera vez, los alumnos de São Paulo se sometieron a exámenes de ultrasonido de la tiroides y entregaron muestras de orina y de la sal de mesa consumida en sus hogares.

La investigación presentó resultados similares a los de la anterior: no hay casos de bocio en las regiones visitadas, y el volumen de la tiroides es normal en el 98% de los estudiantes. En líneas generales, el problema radica nuevamente en la ingestión exagerada de iodo. Según Eduardo Tomimori, del equipo de la USP, la sustancia es consumida en exceso en las seis localidades. La mitad de los alumnos tenía en el organismo yodo en cantidades superiores a lo normal, y una tercera parte, más del doble de la cantidad aceptable. Como la tasa de yodo de las muestras de sal analizadas estaba dentro de lo normal (de 20 a 60 miligramos por kilo de sal), arribamos a la conclusión de que la población de São Paulo está ingiriendo mucha sal, dice Medeiros. Pero existen excepciones, que también pueden ser perjudiciales, subraya Tomimori. En las propiedades rurales del interior del estado, muchas personas consumen la misma sal que se le da al ganado. Como ese producto es pobre en yodo, esa población corre el riesgo de desarrollar problemas asociados al déficit crónico de yodo bocio, retardo mental y sordera, por ejemplo. En una segunda etapa del proyecto, el equipo pretende visitar nuevamente las seis localidades paulistas y revisar la prevalencia de alteraciones en la tiroides en los familiares de los estudiantes. De acuerdo con la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabología, alrededor del 10% de las mujeres de más de 40 años y el 20% de las que tienen más de 60 años manifiestan algún problema en la tiroides. Una de cada cinco mujeres que consultan al ginecólogo para iniciar el tratamiento de reposición con estrógenos tiene en realidad problemas de funcionamiento de esa glándula.

Cuando no están de viaje, los investigadores de la Unidad de Tiroides instalada en el Hospital de Clínicas de São Paulo estudian las alteraciones más graves de la glándula, como los casos crónicos de bocio y de hipertiroidismo, que afectan en especial a los ancianos. Con una medida relativamente sencilla, los equipos de la Unidad de Tiroides y del Centro de Medicina Nuclear, también de la USP, lograron incrementar en un 50% la eficiencia de la terapia a base de yodo radioactivo, que destruye las células de la tiroides que se multiplicaron exageradamente. Esta innovación, descrita en un artículo publicado en marzo de este año en Clinical Endocrinology, consiste en inducir el funcionamiento de la glándula con dosis de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) un día antes del tratamiento con radiación. Esto tiene su lógica. En los casos de bocio e hipertiroidismo crónico, normalmente la glándula absorbe poco yodo radioactivo pues se encuentra saturada de ese elemento químico, consumido en la sal de mesa o en medicamentos que contienen yodo. La inyección de TSH vuelve más eficaz la captación de yodo radioactivo.

En este estudio, realizado entre 1998 y 2002, el equipo de Medeiros evaluó el nuevo tratamiento en 34 pacientes con edad promedio de 63 años y bocio bastante desarrollado, tiroides con masa entre 140 y 728 gramas, que en algunos casos comprimía la traquea e incluso el corazón. Estas personas fueron separadas en dos grupos de 17 pacientes: el primero fue tratado solamente con la dosis de yodo radioactivo, mientras que el segundo recibió una inyección de la hormona TSH sintética 24 horas antes de la terapia con yodo radioactivo. Al cabo de un año, el 57,8% de las personas tratadas con la combinación exhibieron una reducción del volumen de la tiroides, ante un 39,7% del grupo medicado únicamente con el yodo radioactivo.

Nuevas mutaciones
En el Laboratorio Molecular de Tiroides, los médicos buscan mutaciones genéticas que provocan el hipotiroidismo congénito, una enfermedad que afecta a uno de cada 4 mil recién nacidos en Brasil, 1.500 por año. Es una de las causas de retardo mental permanente que pueden evitarse si el niño es tratado durante los primeros 40 días de vida. Actualmente, los genes defectuosos solamente se conocen en un 20% de los casos de hipotiroidismo congénito. Juntamente con el Servicio de Referencia en Pesquisa Neonatal de Minas Gerais, el equipo de la USP logró identificar nueve nuevas mutaciones genéticas.

Minas Gerais fue el estado escogido a causa del elevado número de niños con enfermedades genéticas de la tiroides, de alrededor del 27%. En otras regiones ese índice es mucho menor: en Paraná, varía del 10% al 12%. Según Medeiros, la razón para la alta prevalencia sería el bajo mestizaje de la población. En estados como Paraná y Santa Catarina ha habido una intensa inmigración e integración de italianos, portugueses, japoneses, españoles, ucranianos y croatas, dice Medeiros. Pero en Minas Gerais, el mestizaje ha sido casi nulo, y la población actual desciende de los primeros colonizadores, que llegaron en el siglo XVIII, lo que favorece la consanguinidad.

Los estudios en marcha están confirmando esta hipótesis. Al examinar a niños con hipotiroidismo congénito, provenientes de familias aparentemente sin ninguna relación de parentesco, los investigadores identificaron la misma mutación en un gen en cinco de cada ocho recién nacidos de cinco familias aparentemente no relacionadas entre sí. Esta alteración genética induce a la producción de una versión defectuosa de la proteína tiroglobulina, responsable del almacenamiento de las hormonas de la tiroides. El hecho de que hayamos encontrado esta mutación en tales familias sugiere que las mismas tendrían ancestros comunes, un fenómeno conocido como efecto fundador, comenta el investigador de la USP. El examen de ADN, destinado a buscar genes en común hasta la séptima generación, confirmó que las cinco familias tenían los mismos ascendientes. Eran parientes y no lo sabían. Cada familia transportó el gen defectuoso a través de muchas generaciones.


El Proyecto
Evaluación de la excreción urinaria de yodo, grado de yodatación de la sal consumida en el estado de São Paulo y tratamiento ambulatorio con radioyodo en pacientes portadores de bocio multinodular, precedido por estímulo por hormona tirotrófica humana recombinante
Modalidad
Línea Regular de Auxilio a la Investigación
Coordinador
Geraldo Antonio de Medeiros Neto – USP
Inversión
R$ 26.997,79 y R$ 62.382,50 (FAPESP)

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