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Las relaciones entre el bueno y el malo

En cantidades menores que las normales, el colesterol bueno pierde su efecto protector y contribuye en la obstrucción de las arterias

Hace alrededor de cuatro años, una serie de muertes ocasionadas por problemas cardíacos intrigó al equipo de la Unidad de Aterosclerosis del Instituto del Corazón (InCor), dependiente de la Universidad de São Paulo. En todos esos casos, el corazón había cesado de latir porque las arterias que transportan oxígeno y nutrientes hasta el órgano estaban obstruidas por placas de grasa, lo que impedía el paso de la sangre. Un punto en especial llamó la atención de los médicos: de las 51 personas que murieron como consecuencia de aterosclerosis “la acumulación de grasa en la pared de las arterias”, 25 no mostraban indicios de una de las principales huellas de este problema, pues los niveles de colesterol en sangren eran los considerados normales. Por eso, el equipo conducido por el cardiólogo Protásio Lemos da Luz decidió entonces investigar la composición de las placas de aterosclerosis y, al contrario de lo que esperaba, constató que, tanto en pacientes con colesterol alto como en personas con índices considerados dentro de los niveles normales, la cantidad de grasa en las paredes de las arterias coronarias era la misma.

El resultado de este estudio, encabezado por Délio Braz Junior, ayuda a redefinir la importancia de uno de los tests más usados por los médicos para determinar el riesgo de que una persona desarrolle aterosclerosis, la causa más común de enfermedades cardíacas tales como el infarto, o problemas vasculares, a ejemplo de los accidente cerebrovasculares, que matan anualmente a alrededor de 17 millones de personas en el mundo, 300 mil de las cuales en Brasil. “La enfermedad se desarrolla independientemente de los niveles de colesterol”, afirma Braz Junior. Protásio añade: “La premisa anterior indicaba que, cuanto más elevado era el nivel de colesterol en la sangre, más grasa debería haber acumulada en las paredes de las arterias coronarias”.

Inflamación vascular
Pero no fue eso lo que los investigadores encontraron. El trabajo del equipo del InCor sugiere que el colesterol es decisivo en la formación de la placa, pero existen otros factores que pesan sobre ese proceso. Uno de ellos -poco considerado por los médicos hasta ahora- es la elevada concentración en sangre de una proteína llamada homocisteína, que, según el grupo demostró, estaba relacionada también con el desarrollo de la aterosclerosis. Al analizar a las 236 personas atendidas en el InCor, el cardiólogo José Rocha Faria Neto, actualmente en la Pontificia Universidad Católica de Paraná, verificó que el nivel de homocisteína en la sangre era más alto entre los individuos que tenían placas de grasa en las coronarias que entre aquellos con el corazón sano, como ya habían sugerido otras investigaciones.

Faria Neto descubrió también que, cuanto mayor es la tasa de homocisteína -lo normal es entre 5 y 15 micromoles por litro de sangre- más comprometidas estaban las arterias coronarias. Es que la concentración elevada de homocisteína altera el endotelio y, consecuentemente, lesiona los vasos sanguíneos, lo que lleva al surgimiento de una inflamación y promueve la formación de placas de grasa.

Sin embargo, Protásio advierte: “Éste no es un factor de riesgo clásico, pero puede desencadenar o agravar la enfermedad coronaria”. Con base en dichos resultados, la determinación de la tasa de homocisteína está comenzando paulatinamente a integrar los exámenes cardiovasculares de rutina, junto a los estudios de los niveles sanguíneos de otras proteínas, como la apolipoproteína B y la proteína C reactiva, ambas también asociadas a la inflamación. Sucede que los estudios realizados durante la última década sugieren que una inflamación diseminada de los vasos sanguíneos acelera la formación de placas de grasa en la interior de venas y arterias.

El nuevo hallazgo del equipo del InCor reviste también importancia práctica: indica que, de no manifestarse los factores de riesgo típicos de la enfermedad, vale la pena verificar en la persona sus niveles de homocisteína. El tratamiento es sencillo: 5 miligramos diarios de una vitamina del complejo B llamada ácido fólico son suficientes como para reducir el índice de homocisteína, llevándolo a valores próximos a los normales, y así restaurar la capacidad de dilatación de las arterias. Estos descubrimientos llevaron al equipo a reevaluar el peso de los factores de riesgo considerados clásicos para la formación de las placas grasa -entre ellos, colesterol alto, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo, obesidad y diabetes- y a delinear formas no invasivas para detectarlos precozmente, de modo de tratar las enfermedades de las arterias del corazón.

“La prevención de la aterosclerosis se basa en el combate contra estos factores de riesgo. Pero, sucede que el 35% de las personas que padecen enfermedad de las arterias coronarias no presenta ninguno de ellos, por eso precisábamos entender cuáles eran los otros mecanismos implicados”, explica Protásio, cuyo libro, intitulado Endotélio e doenças cardiovasculares, escrito junto a Rafael Laurindo y Antonio Carlos Chagas, recibió el Premio Jabuti 2004, instituido por la Cámara Brasileña del Libro, en la categoría Ciencias Naturales y de la Salud.

Si bien algunos factores se relativizaron, otros ganaron en importancia. La sola disminución de los niveles de HDL (lipoproteína de alta densidad) -el buen colesterol, como también se lo llama- ya es suficiente como para disparar la señal de alarma del organismo e inducir a la formación de las placas de grasa características de la aterosclerosis. La HDL no participa en el proceso de obstrucción de las arterias y, a decir verdad, protege al corazón contra la enfermedad. En cantidades normales (superiores a 40 miligramos por decilitro de sangre), estas lipoproteínas impiden la lenta y silenciosa invasión de las grasas, pues extraen el colesterol de la sangre y lo llevan al hígado, donde se elimina o se reaprovecha. En cantidades reducidas, sin embargo, su efecto protector disminuye, tal como atestigua la investigación realizada por Carlos Magalhães, Antonio Carlos Chagas y Desiderio Favarato, con la coordinación de Protásio, director de la Unidad de Aterosclerosis del InCor.

Durante seis años y tres meses, 165 personas que sufrían de obstrucción parcial de las coronarias (insuficiencia coronaria), y que fueron sometidas a la cirugía en el InCor para la colocación de by pass, tuvieron seguimiento a cargo del equipo y se las dividió en dos grupos. Lo que diferenciaba a ambos grupos era la tasa de HDL. El colesterol bueno se ubicaba por debajo de 35 miligramos por decilitro (mg/dL) de sangre en 101 hombres y mujeres, y arriba de ese valor en 64 personas operadas.

Tras ese período, un 20,7% de las personas con HDL inferior a 35 mg/dL había muerto, ante el 6,25% del segundo grupo. Entre todos los factores de riesgo evaluados -diabetes, hipertensión arterial, triglicéridos alterados, tabaquismo y tasa de colesterol-, el nivel bajo de HDL fue el único capaz de predecir si una persona con aterosclerosis tenía mayores o menores probabilidades de sobrevivir. Señal de que la HDL, en cantidades reducidas, merecía una mayor atención de la que recibía hasta entonces.

Otro hallazgo
producto de la evaluación de 494 personas que se sometieron al operativo del InCor- aporta una buena razón para que los médicos revisen sus rutinas en los consultorios y hospitales: la relación entre triglicéridos y HDL. Algunos estudios apuntaban que, cuanto más elevado fuera el nivel de triglicéridos, y más reducido el del buen colesterol, mayor sería la probabilidad de desarrollar aterosclerosis. Al evaluar a esos 494 pacientes, el equipo de Protásio verificó que dicha relación es eficiente, especialmente para indicar el riesgo de desarrollar la enfermedad precozmente, más o menos a los 50 años.

Una relación peligrosa
La cuenta es sencilla: al dividir los valores considerados normales de triglicéridos (150 mg/dL) por los de HDL (40 mg/dL) se obtiene el número 3,75 -el resultado de dicho cálculo es la llamada relación triglicéridos/ HDL, actualmente empleada en la evaluación de los pacientes de la Unidad de Aterosclerosis. No es necesario entender matemáticas para saber que, cuando la concentración de triglicéridos aumenta o la de HDL disminuye, o ambas al mismo tiempo, el resultado de la división también sube. Y, junto a él, aumenta también el riesgo de desarrollar aterosclerosis. Los investigadores del InCor constataron también que existe una proporción directa entre la relación triglicéridos/ HDL y la extensión de la placa de grasa en las arterias del corazón: cuanto mayor es el valor de la relación, más grave es el daño en las coronarias, principalmente entre las personas de menos de 60 años.

“El buen colesterol se habría entonces transformado en un villano en esta historia” A decir verdad, no. Aun en niveles bajos, la HDL sigue extrayendo grasa de la sangre. El problema radica en que se vuelve insuficiente la reunión de sustancias grasas no utilizadas por las células para la formación de hormonas, ácidos biliares y vitamina D. Y al igual que los alimentos que consumimos, la grasa también tiene plazo de vencimiento. Cuando circula durante mucho tiempo por la sangre, envejece y se vuelve más propensa a adherirse a las venas y arterias.

Es una cuestión de nivel
Al notar de qué modo el bajo nivel de HDL fue capaz de interferir en la capacidad de supervivencia de 101 personas sometidas a la intervención de by pass, una cirugía destinada a restablecer la irrigación sanguínea del corazón, el equipo del InCor formuló una nueva hipótesis: en bajas cantidades, el colesterol bueno podría favorecer el surgimiento de alteraciones en el endotelio y el desarrollo de aterosclerosis. Dicho y hecho. Nuevamente fue posible comprobar que basta simplemente con tener buen colesterol en cuantidades inadecuadas -un problema que sufre entre el 4% y el 8% de la población- para que la enfermedad se desarrolle o su evolución sea más desfavorable. Y, esta vez, las personas evaluadas no presentaban ningún otro factor de riesgo asociado a la aterosclerosis.

En su doctorado, Alexandre Benjó demuestra que personas con el nivel de HDL por debajo de 40 mg/dL de sangre presentan menor capacidad de dilatación de los vasos sanguíneos. Utilizando ultrasonido, Bejó evaluó la variación en el diámetro de la arteria del brazo de 30 personas con tasa reducida de buen colesterol y la comparó con la de 11 individuos sanos. Constató que la dilatación de la arteria fue inferior a la normal (un 8% ó más) en 22 de las 30 personas que tenían el nivel bajo de HDL, señal de que el endotelio estaba alterado.

La tasa baja de esta lipoproteína también hace más lenta la remoción de un tipo de grasa conocida por quilomicrón -esta partícula da origen, en parte, al colesterol, y su exceso en la sangre facilita la formación de las placas características de la aterosclerosis. Para entender este mecanismo, los investigadores introdujeron en el plasma sanguíneo una partícula artificial de quilomicrón, desarrollada por Raul Maranhão, jefe del sector de lípidos del InCor, y observaron el retiro de triglicéridos y colesterol.

Frente a la constatación de que la pequeña cantidad de HDL se asociaba a la alteración en el endotelio y al retiro más lento de los quilomicrones excedentes en la sangre, decidieron testear un tratamiento a base de una vitamina del complejo B llamada niacina -ya utilizada con el objetivo de aumentar los niveles de buen colesterol, pero sin demasiada comprobación. Al cabo de tres meses, la mitad de las 22 personas que presentaban bajo nivel de HDL recibió dosis diarias de 1,5 gramos de la vitamina liberada lentamente en el organismo -uno de los efectos indeseables de la terapia actual con niacina, o ácido nicotínico, es la tonalidad rojiza de la piel -y la otra mitad fue medicada con placebo.

No hubo mejora en el grupo que recibió placebo, pero la disfunción en el endotelio se corrigió mediante el uso de la niacina, aunque la acción sobre la HDL haya sido mínima. La vitamina tampoco provocó alteraciones significativas en la remoción de quilomicrones. “Las personas toman niacina esperando que la HDL suba, no obstante, no existe una demostración clara de su efecto sobre los vasos sanguíneos”, comenta Protásio. “Demostramos que la vitamina mejora la capacidad de dilatación de las arterias, aun sin aumentar la HDL”. Los resultados no le permiten al equipo afirmar por ahora que la mejora en el funcionamiento del endotelio baste como para reducir el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Pero los investigadores imaginan que, a largo plazo, el efecto será benéfico.

La confirmación de que los factores de riesgo tradicionales no siempre servían como para apuntar los daños en las arterias motivó al equipo del InCor a investigar alternativas más eficientes y, de ser posible, menos molestas que la técnica más empleada actualmente: el cateterismo, que consiste en inserir un tubo plástico en el interior del vaso sanguíneo para evaluar su diámetro. En otro estudio, Paulo Bertini analizó la eficacia de la resonancia magnética para identificar rastros de aterosclerosis en las arterias del corazón. La resonancia, capaz de producir imágenes de los órganos internos del cuerpo sin exponerlo a dosis elevadas de radiación, no es invasiva y permite medir tanto el calibre interno como el espesor de la pared de las coronarias.

Al comparar las coronarias de siete personas sanas con las de 23 individuos con aterosclerosis, Bertini observó que la pared de las arterias eran mucho más espesas y rígidas entre los miembros del segundo grupo, tal como revela el estudio que se publicará en el Brazilian Journal of Medical and Biological Research. Y lo más importante: las imágenes de la resonancia magnética mostraron que esas alteraciones en las paredes del vaso, no siempre identificadas en el cateterismo y en la cinecoronariografía, surgen antes incluso de que se formen las placas grasa, y obstruyan el paso de la sangre.

“Esta técnica puede auxiliar en la identificación del problema en una fase bastante inicial”, explica el coordinador del grupo, “cuando el paciente aún no presenta síntomas clínicos de insuficiencia coronaria, como por ejemplo el dolor en el pecho”. En un intento de hallar exámenes más eficaces y menos incómodos, el equipo del InCor evalúas actualmente la eficiencia de la tomografía computada de múltiples cortes, una técnica capaz de detectar la presencia de calcio en las placas de grasa, una señal que indica de que la aterosclerosis ya se ha instalado y está empezando a propagarse. “La detección precoz permitiría detener la evolución de la aterosclerosis, y evitar sus consecuencias más graves, como el infarto”, dice Protásio.

La uva y el vino
La más reciente apuesta del equipo del InCor para proteger al corazón es el jugo de uva, rico en flavonoides. Al igual que la niacina, este jugo también fue capaz de mejorar la capacidad de dilatación de las arterias. Ya se sabía que los flavonoides -encontrados en la cáscara de la uva, en el vino tinto, en el chocolate, en el té, en las castañas, en frutas y en verduras verde oscuras, como el agrión- hacen bien porque favorecen la producción de óxido nítrico, que aumenta la dilatación de venas y arterias, y también reducen la producción de endotelina, una sustancia existente en el endotelio capaz de disminuir el calibre de los vasos sanguíneos e inducir la formación de placas de grasa en la pared de las arterias, como detallan Protásio y Silmara Regina Coimbra, en un artículo publicado en el Brazilian Journal of Medical and Biological Research en septiembre de 2004.

Lo que demostró ahora un estudio llevado adelante por Silmara, comparando la ingestión de vino tinto y jugo de uva, es que el efecto benéfico sobre el endotelio se debe a los flavonoides de la propia fruta, y no únicamente al componente alcohólico de la bebida. La investigadora separó en dos grupos a 16 personas con elevado nivel de colesterol, y sin ningún otro factor de riesgo. El primer grupo tomó, en el transcurso de dos semanas, 250 mililitros de vino tinto por día. Al cabo de otras dos semanas, durante las cuales no fue sometido a tratamiento, este grupo tomó diariamente 500 mililitros de jugo de uva, por otros 14 días. Lo propio sucedió con las restantes personas, que empezaron ingiriendo jugo de uva y luego empezaron a consumir vino tinto. En todos los casos, se midió la dilatación de la arteria del brazo mediante ultrasonido.

Función restaurada
Como resultado de ello, los niveles de colesterol continuaron siendo iguales, pero, aun así, la función del endotelio se restableció. “Este resultado es especialmente relevante para las personas a las cuales se les desaconseja incluso la ingestión moderada de alcohol, como aquéllas que sufren arritmia (alteraciones en el ritmo de los latidos del corazón) o insuficiencia cardíaca (cuando el corazón pierde la capacidad de bombear sangre eficientemente)”, afirma Silmara. Debido al corto período de observación, sin embargo, no deja que el equipo de la Unidad de Aterosclerosis afirme con seguridad si los beneficios perdurarán en un futuro. Protásio ya había observado los resultados animadores de la ingestión de jugo de uva y de vino tinto en conejos sometidos a una dieta rica en grasas: por ser herbívoros, dichos animales no pueden digerir las grasas, que así se acumulan fácilmente en los vasos sanguíneos. Al cabo de tres meses, la placa de grasa ocupaba el 69% del área total de la arteria aorta de los animales tratados con la dieta grasosa y agua. La placa se extendió por el 47% de la aorta de los conejos que consumieron esa misma comida, y en lugar de agua tomaron jugo de uva. Y fue menor aún entre los animales que recibieron vino: llegó al 38% del área de ese vaso sanguíneo. Afecto a las soluciones simples y eficientes, el equipo del InCor sigue en su búsqueda de formas para detectar la aterosclerosis lo más pronto posible, a tiempo como para evitar consecuencias graves, como los infartos.

El Proyecto
La acción del vino tinto sobre el sistema nervioso simpático y Evaluación del papel de la homocisteína como factor de riesgo coronario en una población brasileña (03/09084-0); Modalidad: Línea Regular de Auxilio a Proyecto de Investigación; Coordinador: Protásio Lemos da Luz – USP; Inversión: R$ 99.199,31 y R$ 133.354,98

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