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Tapa

Un parásito camuflado

La neurocisticercosis, una enfermedad soslayada entre la negligencia y la dificultad de diagnóstico, comienza a mostrar sus reales dimensiones

La genética podría producir una nueva forma de diagnóstico de la neurocisticercosis, la más importante enfermedad parasitaria del sistema nervioso central. Esta afección se caracteriza por la instalación en el cerebro de una larva adquirida al ingerir de alimentos contaminados con huevos de la Taenia solium, y es prácticamente inexistente en los países desarrollados. Sin embargo, emerge como un gran problema de salud pública en vasta regiones de Latinoamérica, Asia y África, acarreando males neuropsiquiátricos y matando a entre el 15% y el 25% de sus víctimas. En Brasil es endémica en varias regiones, y se estima que afecta a 140 mil personas. No se conoce a ciencia cierta el espectro de la enfermedad, en buena medida debido a dificultades de diagnóstico. En general, únicamente se investiga la neurocisticercosis en pacientes que consultan en ambulatorios de neurología con síntomas tales como crisis de epilepsia y trastornos psiquiátricos. Pero estudios recientes indican que su incidencia es elevada incluso en estados supuestamente libres de la afección. Existen pruebas capaces de detectar anticuerpos producidos contra el invasor, pero ninguno de éstos es específico a punto tal de detectar fehacientemente o excluir la enfermedad. El diagnóstico solamente es conclusivo con la ayuda de imágenes de resonancia magnética o de tomografía computada, que apuntan uno o varios quistes, a veces muchos, poblando regiones del cerebro del paciente. La buena novedad es que la investigación genética podría llevar a la elaboración de un test barato, capaz de detectar vestigios de ADN de la tenia en muestras del líquido cefalorraquídeo, que envuelve y protege al cerebro.

Un equipo liderado por el experto en genética molecular Emmanuel Dias Neto, del Laboratorio de Neurociencias de la Facultades de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), demostró por primera vez que el ADN del invasor está presente en dicho líquido. Y desarrolló un examen de detección molecular de la presencia del parásito basado en la amplificación del ADN mediante el método PCR (reacción de polimerasa en cadena). Este test fue desarrollado en sociedad con investigadores del Departamento de Neurología de la FMUSP, de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la USP y de la Facultades de Medicina de la USP de Ribeirão Preto, en el marco de un proyecto financiado por el Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq) y por la Asociación de Beneficencia Alzira Denise Hertzog Silva (Abadhs). Al evaluar a 30 pacientes con neurocisticercosis, el nuevo  método exhibió una sensibilidad del 96,7% en la detección del parásito – dio positivo para 29 de ellos. Un grupo de control, integrado por diez pacientes sin la enfermedad, corroboró su eficiencia. El equipo aguarda la aprobación para la publicación del hallazgo en una revista científica y ha salido en busca de la patente. “Ya hay una empresa que ha manifestado interés”, dice Emmanuel. La investigación será presentada en la tesina de maestría de Carolina Rodrigues Almeida, dirigida por Emmanuel en el Departamento de Psiquiatría de la FMUSP. El surgimiento del test es un buen augurio con miras a expandir el diagnóstico de la neurocisticercosis, ofreciendo exámenes precisos y más baratos que el diagnóstico por imágenes.

Las elaboraciones de la genómica alcanzan también a otros flancos de la enfermedad. El equipo de Emmanuel dirige también un trabajo pionero en la identificación de genes funcionales del cisticerco, la forma larvaria que causa la neurocisticercosis. Se han identificado 2.880 ESTs – fragmentos de genes activos, que en inglés se denominan Expressed Sequence Tags, según una técnica concebida por el investigador Andrew Simpson y por el propio Emmanuel, cuando trabajaban en el Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el Cáncer. La metodología brasileña recibió el nombre de Orestes (Open Reading Expressed Sequence Tags), que en castellano significa algo así como etiquetas de la fase abierta de lectura de secuencias expresadas. Esta técnica se usó en el Proyecto Genoma del Cáncer y también en el estudio del genoma del Schistosoma mansoni, causante de la esquistosomiasis. “Me sorprendí cuando descubrí que no había ninguna secuencia del tipo EST del parásito que causa la neurocisticercosis”, dice Emmanuel, quien se abocó al tema cuando trabajó en el Departamento de Psiquiatría de la FMUSP. “Hemos encontrado una gran cantidad de nuevos genes del parásito, que incluyen candidatos al desarrollo de terapias y tests”, dice Carolina Almeida.

La posibilidad de ampliar el diagnóstico de la neurocisticercosis es esencial para el combate contra la afección. “La enfermedad es gravísima y hay muchos problemas en el campo de la prevención, empezando por el hecho de que no es obligatorio notificar los casos”, dice Vicente Amato Neto, profesor titular del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la FMUSP. “Aparece a menudo en ambulatorios neurológicos que abordan los principales síntomas, pero es difícil saber su real existencia en la población, porque no se apunta a su detección.” Estudios recientes demuestran que el espectro es efectivamente mayor de lo que se imaginaba. Un ejemplo es la situación de Piauí, un estado que no integraba el mapa de incidencia de la afección en Brasil. A decir verdad, parecía libre de la afección, por el simple hecho de que nadie se había dado el trabajo de buscar indicios de neurocisticercosis allí. Entre 1999 y 2001, un equipo de investigadores de tres estados, encabezado por Alberto Novaes Ramos Júnior, del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Federal de Ceará, llevó a cabo una amplia investigación sobre enfermedades parasitarias en João Costa, un paupérrimo pueblo de 3 mil habitantes ubicado en las cercanías del Parque Nacional Serra da Capivara. Se detectó que había 169 personas con síntomas compatibles con la neurocisticercosis humana, como cefaleas y crisis epilépticas. Exámenes inmunológicos detectaron anticuerpos contra el cisticerco en 27 de ellas. La gran lección de la investigación en Piauí apunta que la realidad epidemiológica de la enfermedad en Brasil permanece oculta, por ser poco investigada.

Santa Catarina también comienza a develar la real dimensión de la neurocisticercosis. El análisis de 143 mil exámenes de tomografía computarizada, realizados en la década de 1990 en diferentes regiones del estado, reveló una incidencia de 1,2% de neurocisticercosis. En un universo más específico, de 1.849 pacientes atendidos con síntomas neurológicos, el porcentaje de exámenes positivos llegó al orden del 30%. Dos regiones despuntaron en el ranking de casos: las localidades de Lages y Chapecó. “Son zonas donde la cría de cerdos es tradicional. Pero los casos suelen involucrar a personas de localidades pobres aledañas, donde la cría se lleva a cabo en forma rudimentaria”, dice Mario Steindel, docente del Departamento de Microbiología y Parasitología de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). La investigadora Maria Márcia Imenes Ishida, también de la UFSC, estudia el entorno de la localidad de Lages. Se han extraído 400 muestras de sangre, que están sometiéndose a análisis en busca de anticuerpos. El objetivo es realizar un relevamiento epidemiológico en el sitio para determinar a prevalencia e identificar los factores de riesgo asociados a la parasitosis, tanto en la población rural como en la urbana de Lages.

Hermafrodita
La ignorancia sobre las formas de contagio obra a favor de la proliferación. En general se asocia a la neurocisticercosis con la carne de cerdo, y se imagina que basta con evitar el consumo de platos a base de puerco y sus derivados para estar a salvo. Pero no es exactamente así. Cuando un individuo come carne porcina contaminada con cisticercos, que son las larvas del parásito, existe riesgo de contraer otra enfermedad, la teniasis. Una vez ingeridos, los quistes incrustados en la musculatura de los cerdos se transforman, dentro del intestino humano, en la Taenia solium, la forma adulta del parásito, conocida como tenia o solitaria. Se trata de un helminto con el cuerpo alargado, en forma de cinta. La tenia es hermafrodita y fabrica huevos por miles, que son liberados en los excrementos humanos. Cada día, el huésped indeseable del intestino expele entre 50 mil y 60 mil microscópicos huevos. El ciclo de la teniasis se cierra cuando el cerdo ingiere agua o alimentos que tuvieron contacto con materia fecal humana. En el organismo porcino, estos huevos se convertirán en nuevas larvas, que se alojarán en su carne y, por último, infectarán al hombre que se alimente de ella. La teniasis puede causar retardo en el crecimiento de los niños y perjuicios en adultos, tales como pérdida de capacidad de trabajo. Pero tiene un tratamiento relativamente sencillo: la administración de vermífugos específicos es capaz de eliminarla del organismo. Otro helminto, la Taenia saginata, parásito de bovinos, también puede causar la teniasis en seres humanos. Pero solamente la Taenia solium, la tenia del cerdo, participa del ciclo evolutivo de la neurocisticercosis.

La neurocisticercosis es una enfermedad asociada a la teniasis, pero tiene manifestaciones muy distintas. Hace eclosión cuando el hombre ingiere directamente los huevos producidos en su intestino por el parásito. En el pasado, estaba más vinculada a regiones desprovistas de saneamiento básico, donde los cerdos estaban en contacto directo con los excrementos humanos. No por casualidad, aún hoy, la incidencia de neurocisticercosis en aldeas indígenas es 18 veces mayor que en el resto de Brasil. Con todo, con el éxodo rural, la enfermedad se volvió un fenómeno urbano, transmitida en cualquier ambiente donde falte higiene. Las personas infectadas que no se lavan las manos después de ir al baño pueden contaminar los alimentos a la hora de prepararlos. Así, la enfermedad se transmite a todas las personas que los coman. Hay otra forma de contagio, considerada más rara, en la cual, por fuerza de los movimientos de la digestión, el estómago humano es contaminado con huevos liberados en el intestino. Los huevos, dicho sea de paso, son ultrarresistentes. Liberados en el agua, en el suelo o en la vegetación, permanecen viables para el contagio por hasta siete años. Pero las altas temperaturas los destruyen, de allí la importancia de comer los alimentos bien cocidos. Por eso, el principal foco de contaminación son los alimentos ingeridos crudos, como las verduras. Y de nada sirve sumergir la ensalada en soluciones que matan gérmenes, como el vinagre o el hipoclorito. Los huevos los resisten. Solamente la remoción mecánica, con agua corriente y limpieza manual de cada hoja, es capaz de retirar el peligro.

Cocinera
Todo cuidado es poco. Un caso clásico en la literatura médica salió publicado en 1992 en la revista científica The New England Journal of Medicine, en la cual cuatro judíos ortodoxos de una misma familia neoyorquina recibieron el diagnóstico de neurocisticercosis. Por razones religiosas, ellos nunca comían carne de cerdo. Y en Estados Unidos llegó a considerarse erradicada la enfermedad. Una investigación capitaneada por el parasitólogo Peter Schantz, del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, vinculado al gobierno estadounidense, investigó a todas las personas que estaban alrededor de las víctimas y develó el misterio. Una cocinera, inmigrante recién llegada de México, padecía una teniasis y tenía hábitos precarios de higiene. Fue la responsable de la contaminación de la familia para la que trabajaba.

En el cerdo, los quistes suelen instalarse en los músculos y no revisten peligro para la vida del animal. En el hombre, la larva puede integrarse a los músculos o crecer bien debajo de la piel, donde no ocasiona grandes perjuicios, excepto en el terreno estético. Hay casos en que una multitud de quistes se agrupa en la región subcutánea de la mejilla, causando deformaciones. En otras situaciones, mucho más graves, el quiste invade el globo ocular, y esto puede derivar en una deficiencia visual. “Antiguamente, clínicas oftalmológicas registraban una gran casuística, porque es relativamente fácil para un oftalmólogo identificar un quiste dentro del ojo”, dice Vicente Amato. Pero el gusano tiene preferencia por alojarse en el sistema nervioso central, el destino del 90% de los invasores. Por eso la enfermedad lleva el nombre de neurocisticercosis. Se trata de la principal causa de epilepsia en los países en desarrollo. En Brasil es responsable por alrededor del 3% de las atenciones en los servicios de neuropsiquiatría.

Después que llegan al aparato digestivo, los huevos atraviesan la pared del intestino y penetran en el torrente sanguíneo. Cuando migran hacia el sistema nervioso central, llegan primero a los pequeños vasos sanguíneos ubicados entre el tejido nervioso. La neurocisticercosis puede presentarse en dos formas: la quística, conocida como Cysticercus cellulosae, y en racimos con numerosas vesículas, denominada Cysticercus racemosus, o racemosa. Se dice que la infección es activa cuando los quistes aún están vivos, lo que dura en promedio seis años, e inactiva cuando los gusanos ya han muerto y se encuentran calcificados. La enfermedad produce daños específicos, dependiendo del lugar donde se instala, del tamaño alcanzado por cada lesión (de 2 a 43 milímetros) y de la respuesta inmunológica del organismo humano. Es común que el crecimiento del gusano presione en regiones del cerebro y bloqueé el paso del líquido cefalorraquídeo. Este líquido es producido permanentemente, y cualquier problema que obstaculice su absorción y reposición altera la presión intracraneal, con serias consecuencias neurológicas. Puede causar secuelas gravísimas, y incluso ocasionar la muerte.

La reacción inflamatoria producida por el organismo también ocasiona problemas. Los primeros síntomas pueden ser poco específicos, tales como dolores de cabeza, convulsiones, pérdida de visión o de la capacidad motora. En tanto, las secuelas cerebrales pueden llevar a cuadros tales como crisis epilépticas, hipertensión craneal, hidrocefalia, meningitis crónica y trastornos psiquiátricos. Se estima que solamente el 10% de los casos son asintomáticos. De acuerdo con un relevamiento sobre investigaciones referentes a la enfermedad en Brasil, llevado a cabo por la médica Svetlana Agapejev, del Departamento de Neurología y Psiquiatría de la Facultades de Medicina de Botucatú (Unesp), la mayoría de las víctimas en Brasil corresponde a hombres con edades entre 31 y 50 años. Con todo, los ejemplos más graves se concentran en mujeres de entre 21 y 40 años, habitantes de áreas urbanas, en general con hipertensión intracraneal. No se sabe la razón de la diferencia. Se especula que existe algún factor hormonal que interfiere en la evolución de la afección.

Las larvas sobreviven en el organismo humano durante un período de entre tres y seis años. Antiguamente era relativamente común intentar combatir la enfermedad quirúrgicamente. Común y poco eficaz. Hoy en día las operaciones se aconsejan solamente en casos muy específicos, donde la lesión es aislada y se encuentra en zonas accesibles del cerebro. Pero, sobre todo, se recurre a la cirugía para mitigar los síntomas, por ejemplo para hacer drenajes, en casos de hidrocefalia. De la misma manera, existen tratamientos que se administran de acuerdo con la enfermedad desarrollada, con corticoides en casos de meningitis, o anticonvulsivos, en los de epilepsia, al margen de antiinflamatorios y analgésicos. Algunos casos se tratan con dos medicamentos: el albendazol y el praziquantel, capaces de matar a los cisticercos instalados en determinadas áreas accesibles do sistema nervioso central. Sin embargo, esta terapia genera controversias. Sucede que el cisticerco, tarde o temprano moriría – sin poder para dejar herederos – y su exterminio ejecutado con medicamentos puede desencadenar un complicado proceso inflamatorio. “Un estudio demostró que los pacientes tratados con albendazol desarrollaron síntomas más benignos que aquellos que no tomaron el remedio”, dice Osvaldo Takayanagui, profesor de Neurología de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto, de la USP.

En 1993, la Fuerza Operante Internacional para la Erradicación de Enfermedades, ligada a la Organización Mundial de la Salud (OMS), calificó a la neurocisticercosis como un raro ejemplo de afección que podría eliminarse en el planeta, entre 93 males infecciosos y parasitarios estudiados. La enfermedad ha sido erradicada en países como Japón, Canadá y la mayor parte de Europa Occidental. En Estados Unidos se registran actualmente más de mil casos por año. El problema resurgió debido a los flujos migratorios de América Latina, donde la enfermedad afecta a 350 mil personas en 18 países. En México, la neurocisticercosis es el diagnóstico final del 10% de las autopsias realizadas en hospitales neurológicos. Permanece en calidad de problema grave de salud pública en África, donde son escasos los estudios epidemiológicos, y en Asia, sobre todo en China y la India, pero también en Tailandia, las Filipinas y Corea del Sur. Se estima que 50 millones de individuos están infectados con el complejo teniasis-cisticercosis en el mundo. Cincuenta mil mueren anualmente.

Predilección
Un programa eficiente de control de la enfermedad incluye en primer lugar el monitoreo de la calidad de la carne porcina. Actualmente, la inspección sanitaria llevada adelante en Brasil busca vestigios de las larvas en órganos tales como el corazón, la lengua, el diafragma y los músculos, lugares por los que los cisticercos muestran predilección para alojarse. Pero el gusano también puede estar en otros órganos, de allí la importancia de cocinar bien siempre la carne de puerco. Lo ideal sería someter a los chanchos faenados a exámenes inmunológicos, que son capaces de hallar vestigios de anticuerpos contra el cisticerco. De acuerdo con directrices de la Organización Panamericana de la Salud (Opas), al margen de monitorear la carne, es importante crear un sistema de notificación obligatoria de los casos de teniasis, que contemple incluso visitas a los familiares de los afectados, para detener el contagio en el ambiente doméstico. También es vital fiscalizar la calidad de las verduras y exigir la presentación de examen parasitológico de materia fecal en la renovación de la libreta sanitaria de cualquier profesional que manipule alimentos, al margen, por supuesto, de mejorar las condiciones sanitarias de la población. La Opas también sugiere, como medida extrema, administrar vermífugo en todas las personas pertenecientes a una comunidad bastante afectada por la enfermedad.

Pocos estados brasileños, como Paraná, Santa Catarina y Río Grande do Sul, disponen de algún tipo de programa de prevención. La localidad de Ribeirão Preto, en el interior paulista, tiene uno de los mejores estructurados programas de combate contra la enfermedad en el país, como consecuencia de la elevada incidencia de la misma en dicha región durante las últimas décadas. Al margen de la notificación obligatoria de los casos, incluso la calidad de las verduras vendidas en ferias y mercados pasó por una evaluación. Se reveló una elevada contaminación con coliformes fecales, señal de falta de higiene, pero ningún vestigio de huevos de Taenia solium. De este programa salió una rara estadística epidemiológica confiable sobre la enfermedad en Brasil. Hay 74,1 casos de neurocisticercosis en Ribeirão Preto por cada grupo de 100 mil habitantes. “No se puede decir si eso es mucho o poco, debido a la falta de parámetros de otras localidades como para comparar”, dice el médico Osvaldo Takayanagui. La enfermedad, pese a la eficiencia del programa, muestra su fuerza. Alrededor del 25% de las víctimas tiene cisticercos aún vivos, una señal de que la enfermedad fue contraída en un pasado muy reciente.

Péptidos
Una promesa aún distante es el desarrollo de una vacuna capaz de bloquear el ciclo de la teniasis y de la neurocisticercosis en los hospedadores. Existen estudios realizados en México sobre una vacuna basada en tres péptidos sintéticos compartidos por la Taenia solium y la Taenia crassiceps, un parásito de los zorros. El gran obstáculo, en este caso, es económico: el costo de sintetizar estos péptidos es elevado. El año pasado, investigadores chinos arribaron a la conclusión de que el antígeno cC1, extraído de la Taenia crassiceps, es un buen candidato al desarrollo de una vacuna contra la Taenia solium. En 1999, un investigador australiano logró desarrollar una vacuna, con el uso combinado de tres diferentes antígenos, que alcanzó un nivel de protección del 93% en cerdos infectados a tal efecto. Esta vacuna puede no ser eficiente en el Brasil, dada la variabilidad genética de la Taenia solium en el planeta. “Es necesario concentrar esfuerzos para conocer otros genes y proteínas del parásito y expandir el potencial de antígenos que deben testearse”, dice Emmanuel Dias Neto. Brasil, con la experiencia que ha venido acumulando en el área de la ciencia genómica, tiene un importante aporte por dar en este campo.

Los cuidados que los médicos recomiendan

– Comer carne de cerdo y sus derivados bien cocidos y adquiridos en establecimientos sujetos a inspección sanitaria.
– Las verduras deben lavarse muy bien antes de su consumo.
– Beber solamente agua filtrada o hervida.
– Lavarse las manos antes de las comidas, de preparar los alimentos y luego del uso de los sanitarios.
– Hacerse exámenes periódicos de materia fecal, y buscar tratamiento de ser necesario.
– Dar destino adecuado a la materia fecal humana vía cámaras sépticas o por la red cloacal.

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