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Política C&T

Por la vía láctea

Las orientaciones impartidas por agentes sanitarios triplican el índice de amamantamiento exclusivo de bebés

La pediatra Sonia Bechara Coutinho amamantó a sus tres hijos por poco tiempo. Fue contratada en la Universidad Federal de Pernambuco (UFPE) en 1978, luego el nacimiento de Renata, la mayor, y no tuvo derecho a licencia por maternidad. Cuando nacieron sus otros dos chicos, tampoco logró alimentarlos exclusivamente dándoles el pecho por más de dos semanas, debido a su trabajo en el hospital y en la universidad. Pero la vivencia abreviada de este gesto, símbolo de la maternidad, perpetuado en los lienzos renacentistas de Madonnas con sus bambini, no redujo su motivación para investigar los beneficios de amamantamiento materno en los recién nacidos. Tampoco se amilanó en su búsqueda de formas de incrementar la proporción, de hecho bastante baja – de tan sólo el 14% – de brasileñas que ofrecen a sus hijos únicamente leche materna durante los primeros seis meses de vida, tal como orienta la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Luego de casi tres décadas de búsqueda, Sonia arribó a una fórmula sencilla y barata de estimular el amamantamiento: la orientación por parte de agentes comunitarios de salud en sus visitas domiciliarias a las madres de recién nacidos. El modelo es similar al adoptado por el programa de combate a la desnutrición y a la mortalidad infantil de la Pastoral de los Niños, una organización social ligada a la Iglesia Católica. El programa de la UFPE se implantó en carácter experimental durante dos años en cuatro localidades (Palmares, Joaquim Nabuco, Catende y Agua Preta) de Zona da Mata, interior de Pernambuco, una de las más pobres regiones del país. Allí, por cada grupo de mil niños, 77 mueren antes de cumplir cinco años de vida. El programa fue un éxito: elevó de un 13% a un 45% la proporción de mujeres que alimentan a sus hijos exclusivamente dándoles el pecho hasta el sexto mes de vida, de acuerdo con un artículo publicado recientemente en la revista Lancet.

La difusión de estos resultados representa mucho más que un reconocimiento internacional al programa: es la consagración del modelo de combate contra la desnutrición infantil que la Pastoral de los Niños desarrolla en Brasil desde hace casi veinte años. En los 3.921 municipios brasileños donde actúa, en promedio, un 76% de las madres amamanta a sus hijos exclusivamente con el pecho hasta el cuarto mes de vida, un índice muy superior al promedio del país. “La principal diferencia es que en la Pastoral el trabajo es realizado por voluntarios”, dice Nelson Arns Neumann, coordinador nacional adjunto de la Pastoral de los Niños e hijo de su fundadora, la médica sanitarista Zilda Arns Neumann.

Los datos de la Pastoral y los del equipo de la UFPE comprueban también que salvar la vida de los recién nacidos no requiere un presupuesto abultado: lo esencial es poner de relieve la importancia del amamantamiento materno exclusivo hasta el sexto mes de vida del bebé.

Sonia entrenó a los profesionales de la salud de las tres maternidades, a los efectos de que impartieran las primeras orientaciones sobre amamantamiento materno después el parto. Como las madres permanecen tan sólo dos o tres días internadas, Sonia preparó también a cinco mujeres habitantes de la región para actuar como agentes comunitarias de salud y visitar periódicamente a las 175 mujeres que habían sido seleccionadas para integrar el estudio. En las diez visitas realizadas a cada una de las madres, las agentes impartían nociones de amamantamiento que constan en una cartilla de 40 páginas, elaborada por el equipo de la UFPE. Seis meses más tarde, al cabo de realizar casi dos mil visitas, el 5% de las madres seguía alimentando a sus hijos únicamente con leche materna. En el grupo de control, formado por 175 mujeres de la región que habían tenido bebés en igual período, pero no recibieron las visitas educativas, dicho índice ascendió tan sólo al 13%.

“Sin el apoyo de Salvina, la agente comunitaria de salud que me visitaba, es posible que yo no tuviera la paciencia como para amamantar a mi hija durante un año y nueve meses”, dice la vendedora Girlaine Patrícia Félix Lins, quien participó del estudio en 2001 cuando nació su hijo, Ranyele.

Una vez concluido el trabajo en Palmares, el equipo de la UFPE obtuvo un financiamiento de alrededor de 100 mil reales del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y del programa Criança Esperança, de la Red Globo de Televisión, para capacitar a agentes comunitarios de dos de los seis distritos de salud de Recife. Desde entonces, 692 agentes de la salud han recibido habilitación para orientar el amamantamiento materno. Y un relevamiento preliminar, realizado con 200 familias, impresiona: la tasa de amamantamiento exclusivo hasta el sexto mes de vida llegó al 32% – íun ndice cuatro veces mayor que el observado anteriormente (8%).

“Es una forma barata de salvar vidas”, afirma Sonia Coutinho, de la UFPE. La capacitación de cada agente sale en promedio por 150 reales, y podría fácilmente expandirse a otras ciudades, valiéndose de la red de 204 mil agentes comunitarios del Programa de Salud de la Familia, dependiente del Ministerio de Salud, distribuida por el 94% de los municipios brasileños.  En el marco de un estudio publicado en 2003 en Lancet, Gareth Jones, de Unicef, estima que habría una reducción de 13% en la mortalidad infantil en el mundo si nueve madres de cada grupo de diez les dieran a sus hijos únicamente leche materna hasta el quinto mes de vida. En números absolutos, esto significa evitar anualmente la muerte de 1,3 millones de niños menores de cinco años por enfermedades infecciosas tales como diarreas y neumonías.

Pese a que se sabe de los beneficios del amamantamiento materno exclusivo – tanto para los niños, que desarrollan mejor las defensas del organismo y corren menos riesgo de volverse obesos, como para la madre, que presenta menores probabilidades de desarrollar cáncer de mama -, falta llevarles ese conocimiento a las comunidades y familias pobres, según Nelson Arns Neumann, de la Pastoral del Niño. Asimismo, es necesario combatir ciertas creencias arraigadas en el seno de la población, como la de que la leche materna es débil o que el té ayuda a limpiarle el intestino al bebé. A decir verdad, el uso de agua contaminada en la preparación de tés y jugos es una de las principales causas de infecciones en los recién nacidos. Tres relevamientos realizados por el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) muestran que la situación en el país dista sobremanera de ser la ideal: el 60% de las madres amamanta durante el primer mes de vida, pero solamente el 14% de ellas ofrece a los hijos exclusivamente leche materna hasta el sexto mes.

Por detrás de estos índices hay algo más que desinformación. En la primera mitad del siglo pasado, las campañas publicitarias de la industria de productos lácteos enaltecían las facilidades que brindaba la leche en polvo, como la participación más activa de los maridos en el amamantamiento y la posibilidad de que las mujeres dejasen la alimentación de sus hijos bajo los cuidados de las niñeras. Hasta la década de 1970 los propios pediatras no consideraban −y aún hoy en día muchos piensan así− necesario el amamantamiento materno exclusivo durante el primer semestre de vida. Muchas veces, bajo el influjo de campañas de la industria alimenticia, les recomendaban a las mujeres complementar la dieta de los lactantes con algunos tipos de leche en polvo antes incluso de los 6 meses, una medida actualmente condenada.

La preocupación con el aumento de la mortalidad infantil entre los recién nacidos llevó a la OMS a elaborar en 1981 el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, y a Brasil a crear la Norma Brasileña para la Comercialización de Alimentos para Lactantes, en 1988. El objetivo es inhibir las propagandas consideradas antiéticas, como la distribución de muestras gratis entre médicos y nutricionistas, al margen de la concesión de incentivos materiales o económicos entre los profesionales de la salud. Pero no siempre lo logran. En un estudio llevado a cabo con 90 profesionales de la salud de 30 ciudades brasileñas, Marina Ferreira Rea y Tereza Setsuko Toma, del Instituto de Salud de São Paulo, constataron que este comportamiento antiético aún prevalece.

Otro factor ayuda a comprender la falta de estímulo al amamantamiento. “La primera recomendación internacional de amamantamiento exclusivo, basada en estudios científicos, la llamada Declaración Innocenti, salió en 1990”, explica Marina.

Uno de los trabajos que dieron asidero a esta recomendación se realizó en la ciudad de Pelotas, Río Grande do Sul, y estuvo a cargo del epidemiólogo César Victora, de la Universidad Federal de Pelotas. Coordinador del mayor y más extenso estudio de seguimiento de una población realizado en los países en desarrollo “desde 1982 su equipo evalúa la salud de seis mil personas”, Victora detectó evidencias de que el amamantamiento materno exclusivo protege a los bebés. Niños que recibían otros tipos de leche presentaban un riesgo cuatro veces mayor de morir como consecuencia de la diarrea y 1,6 veces mayor de muerte por neumonía en comparación con aquéllos que eran alimentados únicamente tomando el pecho, de acuerdo con los resultados publicados en 1987 en Lancet.

El mecanismo por el cual la leche materna previene la aparición de diarreas fue investigado en los últimos años en la Universidad de São Paulo (USP) por los equipos de la pediatra Magda Carneiro-Sampaio y del microbiólogo Luiz Rachid Trabulsi, fallecido en mayo de 2005. Tanto la leche producida durante los primeros días después del parto “el calostro” como la leche madura son ricas en inmunoglobulina A, un anticuerpo que impide que la bacteria Escherichia coli, una de las principales causantes de la diarrea, se adhiera a las paredes del intestino y allí prolifere. Con base en una proteína utilizada por la E. coli para adherirse a las células del intestino “la intimina”, los investigadores  desarrollaron una vacuna antidiarreica oral que se encuentra ahora en fase inicial de ensayos en seres humanos.

En colaboración con investigadores de la Universidad Estadual de Londrina y de la USP, Marly Vannuchi, Carlos Augusto Monteiro y Marina Rea compararon la cantidad de mujeres que alimentaban a sus hijos exclusivamente dándoles el pecho antes y después de la implantación de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños en tres maternidades de la cuidad Londrina, estado de Paraná. El título de Hospital Amigo de los Niños se les concede a las maternidades que siguen los diez pasos en pro del amamantamiento materno.

Durante la internación en el hospital, la proporción de madres que alimentaban a sus bebés exclusivamente con el pecho se elevó del 2% en 1994, antes de la implantación del programa, al 42% en 1998. Al menos la mitad de las madres alimento a sus chicos únicamente con leche materna durante 45 días en 1998, en tanto que esa misma proporción de mujeres amamantaba durante tan sólo 12 días cuatro años antes. En la ciudad de Palmares, Neusa Marques, de la UFPE, había observado resultados más insatisfactorios todavía antes de que comenzara el programa de visitas a las madres de los recién nacidos. De las 364 mujeres entrevistadas, ninguna había alimentado exclusivamente con leche materna a su bebé luego de dejar el hospital. Dado a conocer en 2001 en Pediatrics, dicho trabajo muestra también que, durante la primera semana en casa, el 80% de las mujeres les ofrecía agua o té a los recién nacidos, y el 56% les permitía el uso del chupete.

“La capacitación impartida a los profesionales de la maternidad es importante, pero no basta con eso”, comenta Sonia Coutinho. “Para mantener la lactación exclusiva por más tiempo, hay que abocarse al apoyo domiciliario”. Y este apoyo no debe restringirse a la orientación de cómo agarrar al bebé o cuándo amamantarlo. “También hay que estar predispuesto a oír las dudas y los miedos de las mamás”, afirma la psicoanalista Regina Orth de Aragão, presidente de la Asociación Brasileña de Estudios sobre el Bebé. Pasado el nacimiento, surgen las dudas. “Muchas madres tienen miedo de no lograr amamantar”, dice Regina. “Si no lo logran, pueden sentir culpa o creer que no son buenas madres”. “El amamantamiento favorece el buen desarrollo psíquico del niño”, refuerza el pediatra y psiquiatra Wagner Ranña, profesor del Instituto del Niño de la Facultad de Medicina de la USP y del Instituto Sedes Sapientae.

Azúcar por partida doble
Lo cierto es que la leche materna es el mejor alimento para el recién nacido desde el punto de vista bioquímico y fisiológico. La leche humana contiene vitaminas, minerales y proteínas en niveles adecuados para suplir totalmente las necesidades nutricionales del niño hasta el sexto mes de vida. En su composición hay casi el doble de azúcares y la mitad de las proteínas de la leche de vaca, al margen de una enzima llamada lipasa, que ayuda a digerir las grasas. Son los anticuerpos que el bebé consume por medio de la leche materna y que le confieren protección inmunológica durante el tiempo en que su sistema de defensas no ha madurado.

En colaboración con el equipo de Ana Maria Segall Corrêa, de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp), Marina Rea analizó la cantidad de calorías ingeridas por 118 niños de menos de un año bajo cuatro regímenes de alimentación: el primer grupo recibió solamente leche materna; el segundo tomaba leche materna, agua y té; el tercero bebía leche materna, otros tipos de leche, agua, té, jugos y alimentos sólidos; y el cuarto consumía únicamente otros tipos de leche, agua, té, jugos y otros alimentos. Constataron que solamente los bebés alimentados exclusivamente con leche materna recibían la cantidad de calorías preconizada por la OMS para los países en desarrollo. Los restantes ingerían de un 30% a un 50% más calorías que lo indicado, lo que incrementa el riesgo de desarrollar obesidad y enfermedades crónico-degenerativas a lo largo de la vida.

Este perfil de consumo de calorías es probablemente el responsable de la diferencia de crecimiento entre los niños que reciben únicamente leche materna hasta el sexto mes de vida y los alimentados con leche en polvo desde el nacimiento. Victora constató que entre los chicos nacidos en Pelotas, en 1993, los que tomaron únicamente leche materna crecieron y ganaron en peso más rápidamente más o menos hasta el tercer mes. A partir de allí pasaron a desarrollarse con menos velocidad, pero sanamente.
Como ese patrón de crecimiento es distinto al de los niños que toman mamadera, hasta hace poco tiempo atrás se creía que la leche materna era insuficiente para el desarrollo del recién nacido – en la actualidad, en cambio, se cree que los bebés que toman mamadera crecen más rápido porque consumen más calorías que las recomendadas. Actualmente Victora trabaja en la producción de una nueva curva de crecimiento infantil, que será dada a conocer este año por la OMS y se convertirá en un nuevo patrón para pediatras del todo el mundo.

El crecimiento inicial más lento que promueve la leche materno no inviabliza sin embargo su indicación para los recién nacidos, incluso los prematuros. No se sabe la razón, pero la composición de la leche materna parece producir efectos benéficos sobre el desarrollo que duran para toda la vida. Recientemente el equipo de Victora comparó el rendimiento escolar de seis mil niños nacidos en Pelotas en 1982 – alrededor del 60% había sido alimentado con leche materna y el 30% con mamadera. Los resultados, dados a conocer en noviembre en Acta Pediatrica, muestran que quien solamente recibió leche materna hasta los seis meses de edad llegó a los 18 años con casi un año más de estudio que los otros adolescentes, independientemente del nivel socioeconómico de la familia o el grado de escolaridad de los papás.

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