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Medicina

La larga espera

La posibilidad de recibir un hígado transplantado disminuye año a año

Una ecuación demuestra que cada año se torna más difícil que un candidato a transplante de hígado reciba de hecho el órgano que podrá prolongar su vida. Manteniendo el ritmo actual de atenciones, la línea de espera se distancia más y más de la línea que equivale al número de transplantes realizados. Esto es así,  de acuerdo con el modelo matemático elaborado por Eduardo Massad, de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo (USP), basado en la lista de espera de transplantes de hígado del estado de São Paulo (que responde a la mitad de los transplantes hechos durante todo el año en Brasil)

Es una formula angelicalmente simple, comenta Massad, médico graduado también en física que en los últimos años se ha habituado a realizar ecuaciones más refinadas para explicar el ritmo de progresión de enfermedades como el dengue o la fiebre amarilla. Esta vez, trabajando con otro médico de la USP Eleazar Chaib, puso en términos matemáticos el razonamiento: la lista de espera de cada año es el resultado de la suma de los casos antiguos no atendidos el año anterior, sumado a los casos nuevos, correspondientes a las personas que ingresan en la lista. Se llega al valor final, sustrayendo el número de muertes y o de personas que pasaron por el transplante.

Descrita en un artículo de Transplantation Proceedings de diciembre de 2005, esta fórmula demuestra en un gráfico que la línea correspondiente a la lista de espera se aleja en ritmo creciente de la que representa al total de los transplantes, indicados para quien tiene hepatitis C, cirrosis o algunos tipos de cáncer. Este fenómeno puede explicarse históricamente: en los últimos años hay más personas entrando en la lista de las que están recibiendo un hígado, uno de los mayores órganos del cuerpo humano. De 1998 a 2004 la cantidad de transplantes creció 1,84 veces, mientras que el de personas en lista de espera se incrementó 2,73 veces y el de muertes 2,09 veces. En 2005, de las dos mil personas registradas en el país para recibir un hígado, 168 pasaron por el transplante y 608 murieron mientras lo esperaban. Esas muertes de personas que estaban en la lista de espera son inaceptables, escribieron Massad y Chaib en Transplantation. Según ellos, la pérdida de vidas puede ser el resultado inicialmente de la cantidad insuficiente de donantes, que crece lentamente.

Luiz Augusto Pereira, coordinador de la Central de Transplantes del Estado de São Paulo, dice que hay de hecho un desfase entre el número de receptores y el de donantes de hígado. Aumentar la cantidad de donantes constituye un enorme desafío, comenta. Atender a todos es imposible. En una presentación en Julio en la Secretaria Estadual de Salud de São Paulo, Jordi  Vilardelli Bregada, consultor del servicio de Coordinación de Transplantes de España , mostró como su país consiguió poner en cero la lista de espera y comenzar cada año con apenas algunos casos nuevos. Considerada un éxito en el área, España adoptó acciones coordinadas, con base en una legislación favorable a la donación de órganos y una red de coordinadores de transplantes que trabajan en estrecha colaboración con los equipos médicos. Según Vilardell, son igualmente importantes la formación incesante de los profesionales de la salud y la educación continua de la población, resaltando a la donación de órganos como un gesto solidario y altruista.

Otra posible explicación esgrimida por Massad y Chaib para la situación brasileña es el subaprovechamiento de los centros médicos y de los equipos autorizados para los transplantes de hígado. La ablación de ese órgano al rojo vivo de una persona con muerte cerebral reciente y su instalación en otra, por interferir en casi todas las otras funciones del organismo, es considerada uno de los procedimientos más complejos de la cirugía moderna. Su éxito depende de equipos con 20 a 30 profesionales especializados: enfermeros, médicos, psicólogos y asistentes sociales, y de una logística sofisticada.

Red de notificación – En líneas generales, los hospitales de casi todo el país informan a la Central de Notificación, Captación y Distribución de órganos de su respectivo estado cuando encuentran un potencial donante, mientras que un equipo mantiene sus órganos funcionando, confirma la muerte encefálica y acompaña los exámenes para detectar compatibilidad sanguínea o enfermedades infecciosas, además de buscar a la familia para autorizar la donación de órganos. Las centrales del estado eligen al receptor siguiendo las orientaciones del Sistema Nacional de Transplantes (SNT), que puede participar de la logística en los casos en que el hígado de un donante de un estado es retirado en otro estado.

Sergio Mies, médico del hospital Israelita Albert Einstein, uno de los centros autorizados para el transplante de hígado en la ciudad de São Paulo, señala  que hay distorsiones en esta estructura de atención. En primer lugar, cinco estados -Acre, Amapá, Rondônia, Roraima y Tocantins- no tienen centrales de captación de órganos. Asimismo, la capital paulista alberga a poco más de la mitad de los 48 equipos autorizados a realizar transplantes de hígado, mientras hay regiones sin ninguna. Según Mies, la concentración de la población difícilmente justificaría esa situación, porque la región sudeste contiene al 45 % de los brasileños, pero responde por el 63% de los transplantes.

Aún así el estado de São Paulo, con 10,4 transplantes de hígado por cada millón de habitantes por año, se encuentra detrás de Río Grande do Sul, el  estado que más hace transplantes de hígado por año en Brasil, y por debajo del valor internacional recomendable de 20 transplantes por millón de habitantes por año para que la lista de espera de un año fuera completamente atendida.

El transplante de hígado en Brasil es víctima de su propio éxito, observa Mies. Desde septiembre de 1985, cuando un equipo del Hospital de Clínicas de la USP transplantó el hígado a una estudiante de 20 años, hasta diciembre de 2005, se efectuaron 5.823 transplantes de este órgano en Brasil. Pero en los últimos años las indicaciones para transplante han crecido continuamente: sólo en el estado de São Paulo la lista de espera suma 150 nombres por mes. Se produjo así una situación en que, menos del 10% de los interesados pasan por el transplante y el riesgo de morir en la espera es tres veces mayor que el de ser atendido. Las proyecciones sobre la evolución de los casos de hepatitis C en los próximos años indican que ese cuadro puede empeorar.

Roberto Schlindwein, coordinador del SNT de Ministerio de Salud, cree que parte de estas distorsiones comenzará a ser resuelta con la implementación del nuevo criterio de organización de las listas de espera, que entró en vigor en julio: no más por orden de llegada sino por gravedad. La atención por orden cronológico atendía a las derivaciones precoces para la realización del transplante, pero era cruel con los pacientes en estado más grave, que ahora serán priorizados, dice. María Cecilia Correa, coordinadora de ciencia y tecnología e insumos estratégicos para la salud de la Secretaría Estadual de Salud de São Paulo, agrega: En un tiempo más sabremos si este nuevo criterio de espera es realmente mejor, teniendo en cuenta la sobrevida de los receptores de hígado. Será también una forma de rever los criterios de inclusión en la lista de espera, que actualmente dependen de los médicos.

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