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Medicina

Más atención al corazón femenino

La mayoría de los médicos no les advierten a las mujeres sobre el riesgo del infarto, aunque la mortalidad se ubique cerca de la masculina

Andan tratando mal el corazón de las mujeres. Estudios realizados en Europa y en Estados Unidos indican que aún hoy la salud cardiaca femenina recibe menos atención que la masculina, aunque el infarto sea hace años considerado una de las principales causas de muerte en el mundo todo -y no solamente entre los hombres. De los 7,2 millones de personas que cada año pierden la vida como consecuencia de problemas cardíacos, alrededor de 3,4 millones son mujeres, según datos de la Organización Mundial de la Salud. A pesar de que estas cifras sugieren que la diferencia no es tan grande así, buena parte de los médicos aún parece no estar convencido.

Una de las pruebas más contundentes es un estudio publicado en el primer semestre de este año en Circulation, la más importante revista de cardiología clínica. Parte del proyecto Women at Heart, lanzado en el  2005 por la Sociedad Europea de Cardiología con el objetivo de llamar la atención de los médicos hacia la salud cardiovascular de la mujer y perfeccionar el tratamiento dispensado a ellas, el estudio involucró la colaboración de 197 centros de cardiología europeos y acompañó durante un año la atención  dada a 2.197 hombres y 1.582 mujeres, con edad entre 50 y 72 años y diagnóstico de angina de pecho: aquel intenso dolor en el pecho que quema como una brasa y se extiende al cuello y la espalda, causando falta de aire y dejando el brazo izquierdo dormido -en general la primera señal de que el corazón no anda nada bien.

El trabajo mostró que en la consulta inicial la probabilidad de recibir una derivación para pasar por un examen en que se acompañe el desempeño del corazón durante el esfuerzo físico -electrodos colocados en el pecho registran el ritmo de los latidos cardíacos mientras se camina en una cinta- fue menor entre las mujeres que entre los hombres. Ellas también recibieron menos indicación para pasar por un examen llamado angiografía, que investiga el estado de las arterias del corazón, que los voluntarios del sexo masculino. Los médicos prescribieron con más frecuencia medicamentos para evitar la coagulación de la sangre o reducir el nivel de colesterol para los hombres que para las participantes del estudio, aún después de confirmado el diagnóstico de enfermedad cardiaca. Entre las mujeres fue menor la posibilidad de recibir un implante de vasos para restablecer el flujo de sangre para el corazón. Como ya se debería de esperar, el riesgo de sufrir un infarto -fatal o no- fue dos veces mayor entre las mujeres  que entre los hombres.

“Los resultados de ese estudio indican una subutilización sistemática de los métodos de diagnósticos y de tratamientos con las mujeres en comparación con los hombres, aunque ambos grupos hubieran recibido el diagnóstico de cardiólogos y la angina de las mujeres fuese más intensa”, escribió la epidemióloga Viola Vaccarino, de la Universidad Emory, Estados Unidos, en un comentario sobre el estudio publicado en la misma edición de Circulation. Según la epidemióloga, la menor utilización de exámenes no invasivos en el estadio inicial de la enfermedad se traduce en atraso en el diagnóstico y en  daños más graves a la salud. “Es importante combatir la creencia propagada de que las mujeres no desarrollan enfermedades cardíacas, excepto a edad avanzada”, escribió Sharonne Hayes, de la Clínica Mayo, Estados Unidos, en  un artículo publicado este mes en la Nature Clinical Practice.

Talvez sea prematuro para afirmarlo, pero el trabajo de Circulation puede justificar un descubrimiento hecho por Viola Vaccarino al final de la década pasada. Analizando los datos de 380 mil personas con edad entre 30 y 89 años que habían sufrido infarto, ella constató que la perspectiva de recuperación era peor entre las mujeres que entre los hombres -la situación era aún más crítica para aquéllas en que el problema había surgido antes de los 60 años. También levantó dos posibles explicaciones para este escenario: el diagnóstico es muy tardío entre las mujeres o sólo se identifican los casos graves.

Excepto esa duda que intriga a investigadores de todo el mundo, el estudio europeo deja -o debería dejar- más alertas a los cardiólogos, ginecólogos y los otros médicos que se encargan de la salud femenina en los países desarrollados y también en Brasil. En un final, por aquí las enfermedades del corazón también están entre las que más siegan vidas desde la década de 1960 -solamente están detrás del accidente vascular cerebral, también conocido como derrame. Y la proporción de muerte entre los sexos por problemas cardíacos no es tan desigual: por cada dos mujeres que mueren por infarto tres hombres se van porque el corazón deja de latir de un momento para otro. Registros del banco de datos del Sistema Único de Salud (DataSUS) indican que las mujeres suman el 40% de las 80 mil personas muertas por infarto en 2004 -entre ellas, los problemas cardíacos están hasta delante del cáncer. En algunas capitales brasileñas la tasa de mortalidad por problemas cardíacos superaba, a mediados de la década de 1980, los índices masculinos de países como Inglaterra y Finlandia, constató el epidemiólogo Paulo Lotufo, superintendente del Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo (USP).

Es una situación que cambió poco en las dos últimas décadas. “En ese período hubo una reducción en la tasa de mortalidad por enfermedades cardiacas, pero fue pequeña”, afirma el cardiólogo Antonio de Pádua Mansur, del Instituto del Corazón (InCor) de São Paulo, que hace siete años inició los análisis sobre los riesgos de muerte por enfermedades cardiovasculares en el país. Molesto con la falta de informaciones abarcadoras sobre nuestra población, Mansur analizó los certificados de defunción de los brasileños de más de 30 años que murieron de 1979 para acá. Y no le gustó lo que vio: las muertes causadas por infarto bajaron de 194 en cada grupo de 100 mil hombres en 1979 a 164 por 100 mil en 1996. Entre las mujeres, la baja fue menor: de 119 para 105 por 100 mil. El análisis más reciente, que saldrá publicado este mismo año, confirma la tendencia a la baja lenta y gradual observada desde 1985: la tasa de mortalidad por enfermedades cardiacas, esta vez entre mujeres con más de 65 años, pasó de 857 para 522 por 100 mil entre 1981 y 2001 en la región sudeste, probablemente a causa del mejor control de la hipertensión y de los niveles de colesterol, que contribuyen al bloqueo de los vasos que llevan la sangre al corazón.

Capitales
La reducción, sin embargo, no es general. Cuando se separan las muertes registradas en las capitales de las ocurridas en las ciudades del interior, se hace evidente el crecimiento de la mortalidad por infarto entre las mujeres con edad entre 30 y 69 años en los grandes centros urbanos, como São Paulo y Brasilia. “Ese aumento está, en parte, asociado a la mayor precisión en el llenado de los certificados de defunción en las regiones centro-oeste y sudeste del país, pero también a la alimentación menos saludable y al sedentarismo”, dice Mansur, coordinador del Núcleo de Estudio e Investigaciones del Corazón de la Mujer, del InCor. Conocidos de los cardiólogos, estos números preocupan, pues son novedad para la mayoría de las personas y hasta para médicos de otras especialidades. Aunque no existan datos sobre lo que los brasileños -y en especial las brasileñas- saben a al respecto de los problemas cardiacos, pero se presume que la situación no es mejor que en Europa y en Estados Unidos, donde menos de la mitad de las mujeres afirma ya haber recibido alguna orientación de sus médicos para evitar las enfermedades cardiovasculares.

Por detrás de ese desconocimiento casi general están razones históricas y sociales. “Las enfermedades cardiovasculares se revelaron como una causa importante de la mortalidad masculina después de la Segunda Guerra Mundial”, dice Lotufo, de la USP. “En aquella época, los hombres fumaban y las mujeres no”. En las décadas siguientes el cigarro, el principal desencadenador de los problemas cardiovasculares en las mujeres, pasó a adornar también los labios femeninos, al mismo tiempo que los avances médicos permitieron a las personas vivir cada vez más.

“Había un cierto descuido con la salud de la mujer hasta el final de la década de 1980”, cuenta Lotufo. Fue cuando los cardiólogos comenzaron a notar que los problemas cardiovasculares también eran comunes entre ellas, con consecuencias para toda la sociedad: las enfermedades cardíacas son la segunda principal causa de la pérdida de años saludables de vida entre los hombres y la tercera entre las mujeres.

“No era raro que una mujer de mediana edad llegase a un hospital de urgencias con dolor en el pecho y el médico no pensase en infarto”, recuerda el médico y epidemiólogo Júlio Cesar Pereira, de la Facultad de Salud Pública de la USP. “Era un círculo vicioso en que el perro intenta morderse la propia cola”, dice  Lotufo, “el médico no hacía diagnóstico porque no pensaba en la posibilidad de que las mujeres fueran víctimas del infarto; como no imaginaban esa hipótesis, no producían estadísticas sobre el problema, lo que, a su vez, colaboraba con la falta de diagnóstico”.

Afortunadamente la salud femenina ha pasado a recibir más atención en los últimos 15 años, incluso de parte de las propias mujeres, cuando los médicos notaron algo extraño: la probabilidad de recibir tratamiento para el infarto era alrededor de seis veces mayor entre el público masculino que el femenino. O el corazón de las mujeres era más resistente que el de los hombres, o había algo erróneo. Con esa cuestión en mente, los coordinadores de grandes estudios poblacionales pasaron a incluir a las mujeres en investigaciones que investigaban el surgimiento, la evolución y la terapia de diversas enfermedades. Hasta entonces regia la idea de que el organismo femenino funcionaba como el del hombre: bastaba investigar lo que pasaba con ellos para saber lo que debería ocurrir con ellas -aunque se sepa que el cuerpo del hombre y el de la mujer reaccionan de modo distinto a las enfermedades desde los tiempos de Hipócrates de Cos, el padre de la medicina.

Una nueva oleada de estudios que surgieron en el inicio de la década de 1990 mostró que el corazón femenino no era tan fuerte, ayudando a médicos y pacientes a rever conceptos y prejuicios, como el de que el infarto era problema exclusivo de la población masculina. Hoy en día se sabe que hay diferencias importantes: los problemas del corazón se manifiestan en los hombres de siete a diez años más temprano que en las mujeres. Este intervalo coincide con el período que va desde el final de la vida reproductiva femenina con la menopausia, cuando los ovarios paran de funcionar y la tasa de las hormonas reproductivas femeninas cae mucho. Esa, por otra parte, fue durante mucho tiempo la justificación biológica para el descuido en relación a la salud de la mujer.

El organismo femenino produce hasta alrededor de los 50 años la hormona estrógeno, que facilita la dilatación de los vasos sanguíneos y la irrigación del corazón, aunque las arterias que lo bañan de sangre estén parcialmente obstruidas por placas de grasa. “Por esa razón se creía que las mujeres estuviesen libres del problema”, dice Pereira, quien recientemente calculó la probable duración de esa protección natural. En colaboración con el matemático Laécio Carvalho de Barros, de la Universidad Estadual de Campinas, éste analizó los datos de 3.350 personas de 54 ciudades brasileñas que habían sufrido infarto entre octubre de 1997 y noviembre de 2000. Constató que a los 23 años de edad el hombre corre dos veces más riesgo de sufrir un infarto que la mujer. Esa probabilidad, sin embargo, disminuye lenta y progresivamente hasta alrededor de los 61 años, cuando las mujeres se encuentran tan propensas cuanto los hombres a ser víctima de la obstrucción de los vasos sanguíneos del corazón, provocando su parada, según resultados publicados en abril de este año en el European Journal of Epidemiology. Después de los 61 años, el infarto pasa a ser una amenaza mayor para el sexo femenino que para el masculino: una señora de 80 años está dos veces más próxima de un ataque cardiaco que un hombre de la misma edad.

Cautela
Pero es necesario interpretar esos datos con cautela. “Esos números son una medida de riesgo relativo e indican cuantas veces la probabilidad de infarto es mayor en los hombres que en las mujeres”, explica Pereira. “Lo que mide la gravedad del problema es la cantidad de muertes observadas en la población”. Asimismo, existe una limitación en este estudio. Hecho con base en informaciones de personas que sufrieron infarto, sus resultados no representan necesariamente el estado del corazón de los brasileños. Pero sí brindan una idea de cuanto dura el efecto protector del estrógeno. “Los médicos”, dice Pereira, “deben estar más atentos al corazón de las mujeres con más de 61 años”. En el InCor, Mansur y José Antonio Ramires, en colaboración con José Mendes Aldrighi, de la Facultad de Salud Pública de la USP, confirmaron el efecto protector del estrógeno en un estudio publicado en 2005 en Archives of Medical Research. Ellos observaron que una variante del gen responsable por la fabricación de la proteína a la cual el estrógeno se liga en las paredes de los vasos sanguíneos era más común entre las mujeres con enfermedad cardiaca precoz, antes de los 55 años, que en las saludables.

Pero la protección del estrógeno no lo es todo. En otro estudio, evaluaron los factores de riesgo más frecuentes en 850 hombres y 468 mujeres con poca vascularización del músculo cardíaco. Las mujeres generalmente presentaban más problemas considerados factores de riesgo para el infarto, como la hipertensión arterial, diabetes, niveles de grasas (triglicéridos y colesterol) aumentados, además del histórico familiar de problemas cardíacos. Entre los hombres, los factores de riesgo que más contribuyeron a la enfermedad cardiaca fueron el tabaquismo y la ocurrencia anterior a un infarto.

“Esta cantidad mayor de factores de riesgo puede explicar la mayor frecuencia de muertes súbitas entre las mujeres y la mayor mortalidad femenina después del infarto”, dice Mansur. “El lado positivo es que los factores de riesgo son menos intensos entre ellas”. Ese resultado sugiere que muchas mujeres pueden vivir mejor, tan sólo con el control de los factores de riesgo. Nada muy complicado. Basta tener acceso a un centro de salud donde se mida la presión arterial y los niveles de azúcares y grasas en la sangre. “Estas medidas no impiden el problema cardiaco, pero sí posiblemente lo aplazan por algunas décadas, reduciendo el costo social y el deterioro de la calidad de vida asociados a la enfermedad”, dice Mansur.

Una idea más precisa de lo que pasa con el corazón de las brasileñas y de los brasileños debe surgir en algunos años, cuando, se espera, que estén listos los resultados iniciales del Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (Elsa). Ese análisis, que involucra la participación de siete instituciones de investigación, debe acompañar por diez años la salud de aproximadamente 15 mil personas de seis capitales brasileñas (São Paulo, Río de Janeiro, Belo Horizonte, Vitória, Porto Alegre y Salvador).

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