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Salud P

Por detrás del humo

Un estudio muestra como identificar y tratar a los fumadores de alto riesgo.

Es un hecho conocido, que la sola fuerza de voluntad no basta para dejar de fumar. De cada cien personas que intentan dejar el cigarrillo sólo por su propia voluntad, apenas cinco lo consiguen. Pesan mucho el estado de salud — cuanto más dañado se encuentre el organismo, son mayores las probabilidades de éxito de un tratamiento antitabaco — y el apoyo familiar, de acuerdo con un estudio coordinado por Andrea Cotait Ayoub en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, uno de los mayores centros de investigación y tratamiento médico especializado en enfermedades cardiovasculares, vinculado a la red pública de salud del estado de São Paulo. Luego de acompañar durante seis meses a 124 fumadores que participaron del programa antitabaco — algunos intentaban por cuarta vez librarse del hábito — solamente con terapia comportamental, uno de los recursos del tratamiento, Andrea creó una ecuación con cinco variables que identifica a los fumadores por riesgo de fracaso y anticipa la probabilidad de que el tratamiento funcione o no.

Esta forma de clasificación de los fumadores, en alta y baja probabilidad de fracaso, una vez convalidada en pruebas con un número más elevado de participantes, podrá convertirse en un instrumento de evaluación semejante a los adoptados para medir la dependencia del alcohol o la cocaína, al identificar a quién precisará de cuidados más intensivos. En los casos más graves, según Andrea, que dirige la división de enfermería del instituto, puede ser necesario reforzar la ayuda psicológica, desde el inicio del tratamiento, con la administración de antidepresivos y adhesivos o chicles de nicotina — tales medicamentos, sin embargo, no siempre son provistos por la red pública de salud. Otra estrategia que puede utilizarse sería llevar al hospital a los familiares más cercanos del fumador, para que también se convenzan de los riesgos de enfermedades que se amplían con cada bocanada.

De acuerdo con esa clasificación de riesgo, desarrollada bajo la orientación de Riad Naim Younes, director del departamento de cirugía torácica del Hospital del Cáncer de São Paulo, si un fumador presenta enfisema, bronquitis o cualquier otra forma de afección pulmonar obstructiva crónica, la posibilidad de esforzarse hasta el punto de librarse del hábito es 26,4 veces mayor que la de una persona con los pulmones en orden. Si el fumador convive con alguien — marido, esposa, hijo, padre o madre — que rechaza su hábito de esparcir humo por toda la casa, la posibilidad de éxito es 19,5 veces mayor que la de otro que no es criticado en su hogar. Participar de un grupo de apoyo a fumadores eleva 11,3 veces la proporción de éxito del tratamiento y tener silbido en el pecho, señal de que el hábito de fumar es antiguo y dañino, en 3,3 veces. La suma de esos cuatro valores debe ser restada de la dependencia de la nicotina — medida por el llamado test de  Fagerström, cuyo valor varía de 2 a 8 puntos para los menos dependientes y de 9 ó más para los más dependientes — multiplicada por 5,3.

Realizadas las cuentas, el subgrupo de fumadores que obtienen una puntuación final menor o igual a 49 será clasificado como de alta probabilidad de fracaso, mientras que quienes consigan una suma mayor que 49 tendrán más posibilidades de éxito en el tratamiento. La aritmética refleja la realidad: las personas con afecciones pulmonares obstructivas crónicas, silbido en el pecho y poca dependencia de la nicotina que participan de los programas de apoyo al fumador y viven con alguien que abomina de su hábito, tienen mayor probabilidad de librarse del cigarrillo que quien se encuentra en situación opuesta.

Diálogo esencial
Graduada en enfermería en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) y doctora en el Hospital del Cáncer, ella conversaba acerca de los riesgos del tabaquismo, mostraba la diferencia entre una afirmación genérica e impersonal como la de que el cigarrillo mata y una más contundente y personal, el cigarrillo lo está matando a usted, y motivaba a los participantes de ese estudio a enfrentarse sin ninguna medicación a la revuelta del cuerpo ante la escasez de nicotina. “La dedicación, la acogida y el diálogo son esenciales para que el tratamiento tenga éxito”, afirma. Solamente con reuniones grupales y apoyo psicológico durante dos meses, el 40% de los fumadores de alto riesgo dejó de fumar. Seis meses después de terminado el tratamiento, ellos conseguían mantenerse lejos del viejo hábito sin tener que comerse las uñas.

“Los porcentajes de éxito ciertamente serían mayores si los participantes de este estudio también hubiesen recibido medicamentos”, dice ella. En el Hospital del Cáncer, también en São Paulo, el 47,5% de los 237 participantes de un programa de apoyo al fumador dejó de fumar valiéndose de dos recursos, la terapia comportamental y la reposición de nicotina. Esa experiencia facilitó la implantación de un modelo de atención más personalizada en Dante Pazzanese. “Cuanto mayor atención se le ofreció al fumador, mejor fue la respuesta al tratamiento”.

El uso de antidepresivos ya es de gran ayuda. Por medio de un estudio con 144 personas publicado en 2002 en la revista Chest, un equipo del Hospital del Cáncer, coordinado por Célia Costa, concluyó que el antidepresivo nortriptilina (conocido en Brasil bajo las marcas Pamelor o Aventil) ?de costo menor que el bupropiona (Zyban o Wellbutrin), hasta entonces adoptado como primera elección? puede ser bastante útil en el tratamiento de fumadores, en especial, aquéllos con alta dependencia de la nicotina. De las 68 personas de ese estudio que tomaron nortriptilina, 51% dejaron de fumar durante por lo menos una semana, mientras sólo 24% de las 76 que tomaron un placebo consiguieron mantenerse alejados del cigarrillo. Seis meses después, 26% de las que habían tomado antidepresivos y 5% de las que habían tomado placebo se mantenían en total abstinencia, un fuerte indicativo de que el antiguo hábito había sido dejado de lado.

Ampliar o inducir el acceso a tratamientos, de modo tal de llevar a la mitad de los actuales fumadores a dejar de fumar podría evitar de 20 a 50 millones de muertes prematuras en los próximos 25 años, ya que los fumadores tienden a morir en promedio, diez años antes que los no fumadores, de acuerdo con un estudio publicado en el British Medical Journal, de Inglaterra. Asimismo, los no fumadores se verían beneficiados. Koon Teo, de la Universidad de Hamilton, Canadá, coordinó un relevamiento reciente realizado con 27 mil personas en 52 países que establece una relación directa entre la cantidad de humo de cigarrillo ingerida y los niveles de riesgo de infarto agudo de miocardio. De acuerdo con ese estudio, publicado el 18 de agosto en la revista Lancet, quien sólo respira el humo ajeno está sujeto a riesgos más altos de lo que se imaginaba. De una a siete horas de exposición al humo de otros aumenta el riesgo de infarto en 24%; más de 21 horas por semana aspirando humo ajeno hace que esa probabilidad alcance el 60%. Quien fuma está sujeto a un riesgo tres veces mayor de un ataque cardíaco que un no fumador — y el riesgo aumenta 5,6% con cada cigarrillo consumido. Igualmente, masticar tabaco, algo aparentemente menos nocivo, también duplica el riesgo de ataque cardíaco.

Bajo la niebla
“Con más tratamiento y prevención”, afirma Younes, del Hospital del Cáncer, con base en una serie de estudios, “los casos de cáncer, principalmente los de pulmón, podrían disminuir un 70%, ya que se trata de una dolencia devenida de un hábito que puede evitarse”. El tabaquismo está señalado como la principal causa de muertes prematuras evitables: cada año, unas 5 millones de personas mueren en el mundo debido a las más de 50 enfermedades asociadas al hábito de fumar, visto hoy como una forma de dependencia química y psicológica. Se estima que la niebla blanquecina que contribuyó a componer el estilo de Humphrey Bogart en Casablanca y de tantos otros personajes en el cine, resulta de la combinación de 4.700 sustancias tóxicas, de las cuales 60 se encuentran asociadas al surgimiento o desarrollo del cáncer, no sólo de pulmón, sino también bucal, de laringe, esófago, estómago y vejiga, además de infartos y otros problemas ligados a la circulación sanguínea y al corazón, y, de manera cada vez más consistente, a daños en la visión (ver cuadro al lado).

Según Younes, la atención a los fumadores debería ser aún más descentralizada y abarcar asimismo a los centros comunitarios de salud, ya que los hospitales raramente consiguen atender a más de cien personas por año. En un artículo publicado en la revista Salud Pública de México, Tânia Cavalcante, coordinadora del Programa Nacional de Control del Tabaquismo del Instituto Nacional del Cáncer (Inca), describe algunos avances del país en la lucha contra el humo, como la prohibición del uso de clasificaciones de cigarrillos como light, ultralight o suaves, para que no transmitan la impresión de que son menos dañinos, la divulgación de mensajes y de imágenes contundentes acerca de los perjuicios del cigarrillo en la salud y la progresiva instalación de puestos especializados en la atención a fumadores, en todo el país. En el balanceo de ese movimiento internacional, la, predominancia de fumadores con más de 15 años de edad en Brasil, pasó de 32,6% en 1989 a 19% en 2003. Un relevamiento del Inca reveló una mayor reducción entre los hombres que entre las mujeres. No obstante, aún existen barreras, como el número creciente de adolescentes que comienzan a fumar y el precio del paquete de cigarrillos en Brasil, uno de los más bajos del mundo ?la misma marca vendida en el país, cuesta cuatro veces más en Canadá y 4,7 veces más en Dinamarca, de acuerdo a un relevamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sólo el aumento del precio en 10%, también de acuerdo con la OMS, haría que 3% de los fumadores dejase de hacerlo — algo equivalente a casi dos millones de brasileños.

Para el gobierno, el tabaco es al mismo tiempo una fuente de recursos continua e inmediata, ya que 75% del precio de cada paquete es retenido en concepto de impuestos y de gastos, en la medida de que cada real que sale del bolsillo del consumidor para comprar cigarrillos implica R$ 2,6 en gastos de tratamiento médico de personas que contraen cáncer o problemas cardíacos por causa del hábito de fumar. Igualmente, con tantos daños y riesgos, y que las campañas de prevención intentan contener, 1,3 mil millones de personas en todo el mundo actualmente fuman y 700 millones de niños se encuentran expuestos en el hogar al humo de los cigarros, también con daños en su salud. La mayoría de los fumadores (82%) vive en países en desarrollo como Brasil — aquí representa el 33,8% de la población, el equivalente a 60 millones de personas, no vive sin el cigarrillo.

La visión amenazada
Los daños del humo del cigarrillo en la visión, poco estudiados por falta de una demostración directa de causa y efecto, se están esclareciendo. Un experimento realizado en la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo mostró que la retina de los ratones puede volverse menos espesa luego de dos horas de exposición al humo del cigarrillo, en una concentración equivalente a la que las personas se someten cuando pasan ocho horas en una discoteca con mucha gente fumando.

Vitor Cortizo da Fonseca colocó 24 ratones en cámaras de inhalación. La mitad de los animales respiró aire y la mitad humo. Dos de los tres estratos de la retina de los animales sometidos al humo sufrieron una reducción de 17% a 23%. La capa que más se encogió fue la que abriga los fotorreceptores, neuronas que convierten la luz en estímulos bioquímicos transmitidos al sistema nervioso central. “Las alteraciones anatómicas son evidentes, pero aún no es posible realizar una extrapolación segura y directa para el ojo humano”, alerta Walter Takahashi, profesor de la USP y uno de los orientadores del estudio.

Lo más importante de ese trabajo es la creación de un modelo experimental, uno de los primeros a ser desarrollado en Brasil. “Ahora podemos investigar mejor las causas de muerte celular y los eventuales mecanismos de protección contra el humo del cigarrillo”, dice Fonseca. “Un modelo experimental como éste, en el cual la única variable es el tabaco, nos interesa mucho”, comenta Paulo Augusto Mello, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). Hasta ahora sólo había asociaciones indirectas de los daños del tabaco a la visión. Comparados con quién no fuma, los fumadores presentan un riesgo dos veces mayor de catarata y de dos a tres veces mayor de desarrollar una afección ocular llamada degeneración macular, relacionada con la edad, que puede llevar a la ceguera, aunque no pueda afirmarse que se trata de efectos del tabaquismo o de la mala alimentación o del consumo de bebidas alcohólicas o de otros hábitos.

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