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Tapa

Las mutaciones del hambre

La desnutrición en los primeros años de vida provoca hipertensión, diabetes y obesidad en adolescentes y adultos

Con un 1 año y 3 meses, Lia casi no lograba mantenerse sentada, mientras la mayor parte de los niños de esa misma edad ya comienza a caminar. El motivo del atraso en el desarrollo era la carencia de nutrientes desde la gestación, que, además de ser la principal causa de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo, puede causar daños permanentes a la salud. Al cabo de casi dos décadas en las que investiga los efectos de la desnutrición infantil, la bióloga Ana Lydia Sawaya, del Departamento de Fisiología de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), consigue ahora explicar por qué la alimentación insuficiente tiene efectos duraderos y produce adultos obesos, diabéticos y con problemas cardiovasculares. Y, más que develar la fisiología de la desnutrición, ella invirtió en recuperar niños como Lia, y demostró que el tratarlas hasta los 6 años de edad puede evitar buena parte de esos problemas.

Lia vive en una favela de la zona sur de la ciudad de São Paulo, donde Ana Lydia hace buena parte de su investigación. Ella escogió trabajar con esa población no sólo porque es la que más sufre las consecuencias de la pobreza. “Son personas excluidas, fuera del mercado de trabajo y del alcance de las políticas públicas que podrían ayudarlas”, explica. Al investigar la salud de habitantes de favelas en São Paulo y en Maceió, donde cerca del 50% de la población vive en situación de miseria, el grupo de Ana Lydia verificó que adolescentes desnutridos durante la infancia presentan tasas de obesidad e hipertensión mucho más altas que el resto de la sociedad brasileña, y mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando son adultos.

Algunos de sus resultados más recientes muestran una elevada prevalencia de hipertensión en adolescentes que fueron niños desnutridos – que llega al 21% en São Paulo. Es muy alto si se compara con adolescentes que no sufrieron desnutrición (7%). Para adultos con baja estatura en Maceió esa prevalencia es del 28,5% y afecta más a las mujeres (44%) que a los hombres (18%); en mujeres obesas puede llegar al 50%.

El grupo de la Unifesp descubrió que esa alteración en la presión arterial surge por causa de lesiones que reducen la elasticidad de los vasos sanguíneos y de la malformación de los riñones. Maria del Carmo Franco, bióloga especializada en hipertensión que integra el equipo de Ana Lydia, es una de las responsables por explicar lo que sucede en las venas y arterias. Ella se sumergió a fondo en el enlace entre la desnutrición y el metabolismo. Examinó a niños entre 10 y 13 años que ya nacieron con bajo peso, indicio de desnutrición intra-uterina, y vio que en esos niños el colesterol del tipo LDL – que integra la membrana de las células – reacciona más que lo que debería con radicales libres, moléculas de oxígeno altamente reactivas. Es lo que se llama estrés oxidante, que da origen a especies aún más reactivas de oxigeno que por su vez damnifican las células que revisten los vasos sanguíneos: un paso para desarrollar placas de grasa que alteran la presión sanguínea y reduce la elasticidad de los vasos, como sugieren los resultados publicados este año en la revista Pediatric Research.

Los vasos sanguíneos damnificados, con menos capacidad de expandirse para el paso de la sangre, son solamente una parte del problema. La dificultad mayor parece estar en la constitución de los riñones, órganos con la función de depurar la sangre de toxinas. La mala nutrición del feto puede llevar a una formación inadecuada de los riñones, que acaban por contener menos unidades funcionales – los nefrones – que lo normal. El equipo de Ana Lydia usa formas indirectas – como la medición del por ciento de toxinas en la sangre – para evaluar el número de nefrones. “Lo ideal sería una biopsia, pero no voy a sacar un pedazo del riñón de un niño que ya está debilitado”, cuenta. Aunque que cada nefron trabaje más, los riñones funcionan como un filtro poco eficiente que limita el flujo de sangre y acaba por aumentar la presión arterial. “Esa es la única secuela de la desnutrición que no conseguimos recuperar”, lamenta la bióloga. Como los nefrones se forman solamente durante el desarrollo del feto, no hay nada que se pueda hacer para reparar esos riñones. Tampoco hay como restituir la elasticidad de los vasos sanguíneos damnificados.

La desnutrición en el inicio de la infancia provoca aún deficiencias en el metabolismo del azúcar, comandado por la hormona insulina cuya carencia es la principal causa de la diabetes – enfermedad que en el 2000 alcanzaba a casi 5 millones de adultos en Brasil, proporción que debe subir para más de 11 millones hasta 2030. En un artículo publicado en el 2006 en el British Journal of Nutrition, Ana Lydia y su ex-alumna Paula Martins, ahora profesora en el campus de la Unifesp en la Bajada Santista, mostraron que la producción de insulina es deficiente en niños que sufrieron de desnutrición al inicio de la vida. Eso ocurre porque la escasez de alimento en las primeras etapas del crecimiento lleva al organismo a producir menos células beta en el páncreas, que fabrican la insulina. Para compensar, el organismo de esos niños es más sensible a la poca insulina producida. En familias pobres que consumen una dieta moderna cargada de azúcar ese desequilibrio queda todavía más serio.

El cuerpo intenta suplir la deficiencia y hace a cada célula del páncreas trabajar más. El precio de ese esfuerzo suplementario es alto. La nutricionista Telma Florencio, de la Universidad Federal de Alagoas, usó la baja estatura como señal de desnutrición en los primeros años de vida, pues otros estudios mostraron que la contribución genética para el crecimiento es menor que la ambiental. Ella descubrió que el organismo de esos adultos de baja estatura acaba por convertirse resistente a la insulina, de manera que aún en altas concentraciones la hormona no consigue que el cuerpo aproveche el azúcar disponible. Aunque los resultados, publicados en edición reciente del European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, aún no permitan explicar con claridad el mecanismo que causa esa resistencia, ellos muestran que cada célula pancreática tiene que trabajar más y más, lo que a largo plazo lleva al páncreas al agotamiento. “Luego viene la diabetes”, concluye Ana Lydia.

El trabajo del equipo de la Unifesp reveló mecanismos fisiológicos que causan hipertensión y diabetes, pero en la base de esas enfermedades está también el exceso de peso. La dieta moderna, en que la publicidad y los precios accesibles estimulan el consumo de alimentos calóricos de baja calidad nutricional – hamburguesas industrializadas, frituras, biscochos y caramelos –, suele ser acusada de la ascensión de la obesidad. Pero, de acuerdo con el trabajo de Telma, en la población extremadamente pobre el exceso de  peso no se debe a excesos alimentarios: las calorías consumidas por los obesos de baja estatura estaban debajo de lo calculado como necesario para alcanzar sus necesidades nutricionales. Aún mal nutridas, esas personas engordan.

Telma examinó a habitantes de un campamento de sin techos próximo a la universidad, en Maceió, donde las condiciones de vida eran infrahumanas: familias con una renta mensual per capita inferior a 10 dólares vivían en barracas de plástico con un único cuarto. Los resultados muestran que cerca de 20% de los adultos tenían baja estatura. Entre estos, 30% estaban encima del peso u obesos y 16,3% desnutridos. Así, el problema nutricional más serio en aquella población era la obesidad asociada a la desnutrición infantil: tanto hombres como mujeres de baja estatura tengan mayor tendencia al exceso de peso que vecinos que tuvieron un crecimiento normal.

La obesidad es una forma con la que el organismo se defiende de la pobreza. De acuerdo con Ana Lydia, en situaciones adversas el sistema nervioso central regula el metabolismo para retener la energía en forma de grasa. Ella demostró que el metabolismo de niños con baja estatura descompone la grasa acumulada en el cuerpo de forma menos eficiente. Además de eso, el cúmulo de grasa es comandado por la disminución en el gasto de energía y caída en la producción de la hormona IGF-1, que promueve el crecimiento – los niños se quedan así más bajos. Los estudios del metabolismo mostraron que ese efecto es más acentuado en niñas que en niños y hace que todos esos niños crezcan menos y almacenen la energía que ingieren en forma de grasa, previsiones que pueden ser esenciales para sobrevivir. Ana Lydia explica por que el cuerpo femenino es ávido por calorías: “Las mujeres necesitan más energía para gestación y amamantamiento”. Las reservas se acumulan sobre todo en la región de la cintura – reservas que liberan en la sangre mayores cantidades de un tipo de grasa más leve, que a su vez se acumula en los vasos sanguíneos y da origen a enfermedades cardiovasculares y diabetes.

La desnutrición deja también secuelas cognitivas. La psicóloga Mónica Miranda, de la Unifesp, mostró en un artículo reciente en la Revista Brasileña de Salud Materno-Infantil que niños entre 6 y 10 años con mala alimentación continua desde el inicio de la vida se recuerdan mal de lo que vieron poco tiempo antes, tienen un vocabulario más restricto y sufren de ansiedad. Otro estudio, liderado por Luciana Melo de Lima, de la clínica Otomed, en Alagoas, mostró que niños con un histórico de desnutrición tienen mayor dificultad para aprender a hablar. Sin conseguir sustentar su tronco y con el rostro inexpresivo, Lia llegó hace poco menos de un año al Centro de Recuperación y Educación Nutricional (Cren), la institución brasileña de referencia en tratamiento de desnutrición vinculada a la Unifesp, fundada en 1994 por Ana Lydia. Dos meses después la niña ensayaba sus primeros pasos y hoy camina decidida con el mirar curioso y un cubo de juguete en la mano para ofrecer al visitante en la sala que funciona como guardería para niños de hasta 2 años – otras salas abrigan otros tres grupos, divididos por edad, con niños hasta 6 años. Las unidades del Cren atienden a cerca de 3 mil niños por año, de los cuales 70% ya nacieron con peso debajo de lo esperado – 2,5 kilos. Parte de esos niños es enviada por el sistema de salud. La mayoría, sin embargo, es activamente seleccionada por el equipo que entra en contacto con el liderazgo de cada favela en su área de acción (el Cren de Vila Mariana actúa en la Zona Sur del municipio y el Cren de la Vila Jacuí, inaugurado en 2006, en la Zona Oeste) y organiza grupos voluntarios de pesaje y medición. “Es en las familias mas desestructuradas que están los niños en estado de desnutrición grave. No vale la pena esperar a que vengan a nosotros, esas personas no pueden ni pagar el ómnibus”, cuenta Ana Lydia. El grupo incluye a los niños desnutridos en su programa y suministra vales transporte para que comparezcan al Cren. “En algunas de esas familias el padre no existe y la madre tiene problemas con alcohol o drogas, de forma que tenemos que accionar otros lazos sociales”, completa. El equipo de censos, que incluye médicos, nutricionistas, asistentes sociales y voluntarios, elabora mapas de la red social de cada niño. Son diagramas en que están representados todos aquellos con quien el niño puede contar: parientes, vecinos, amigos o instituciones como ONGs y programas del gobierno. A veces es necesario accionar elementos de esa red para llevar  al niño al Cren con regularidad.

Los pequeños pacientes son atendidos conforme al grado de desnutrición. Algunos son atendidos en el ambulatorio, donde reciben tratamiento para infecciones o parasitosis, además de orientados para que se alimenten bien. Para los casos graves está el sistema de hospital día, en que el niño pasa días enteros en el centro donde recibe cinco comidas por día, además de acompañamiento médico, nutricional, pedagógico y – cuando es necesario – psicológico. El servicio social y el equipo de nutrición ofrecen talleres de culinaria, donde las madres aprenden no sólo a hacer comidas nutritivas a bajo costo, aprovechando al máximo alimentos comunes como arroz, frijoles y verduras, sino también a hacer sus compras de forma más eficiente y económica. Los niños también participan en oficinas de manipulación de alimentos, en que aprenden a reconocer los itens de un menú equilibrado, en el caso de las más viejas, prepara algunas recetas.

Los datos recolectados a lo largo de los 13 años del Cren muestran que hasta los 6 años de edad la recuperación es bastante eficaz, pero lo ideal es que suceda hasta los 2 años. “Es ahí que se establecen los gustos alimentarios”, explica Ana Lydia, “es solo comiendo fruta y verdura desde temprano que se establecerá el reflejo condicionado que crea el deseo de consumir alimentos saludables”. Los niños tratados recuperan la estatura más de prisa que lo que ganan peso. Hasta la densidad ósea, que pierde calidad con la desnutrición, se normaliza con el tratamiento en el Cren. La mejora, sin embargo, es más marcada en las niñas que en los niños. “Fisiológicamente somos el sexo fuerte”, dice Ana Lydia. “El cuerpo femenino es experto, se recupera rápidamente.”

El tratamiento del Cren no normaliza sólo el tamaño. Ana Lydia mostró que es posible recuperar el páncreas y evitar la obesidad. Con eso, buena parte de las enfermedades crónicas que la desnutrición causa en el adulto puede también ser evitada. Después del tratamiento el equipo acompaña a los niños para verificar si los efectos se mantienen. El resultado de los pesajes y mediciones periódicas es animador: muestra que la mejora física y la alteración en los hábitos alimentarios persisten en casa, aunque las condiciones de renta y vivienda no cambien.

El Cren representa una experiencia de éxito en São Paulo que será en breve implementada en Maceió. Pero no es la única. Ya fueron creadas iniciativas con alcance nacional, pero ellas tienen una duración corta o no consiguen alcanzar a toda la población. En 1999 el gobierno federal instituyó el Incentivo al Combate a las Carencias Nutricionales (ICCN), en que deberían ser inscritos niños con déficit de peso. Por lo menos en algunos locales la iniciativa fue exitosa, como muestra el artículo encabezado por Rita Goulart, de la Universidad São Judas Tadeu (São Paulo), en los Cuadernos de Salud Pública. Los investigadores evaluaron 724 niños de hasta 2 años que fueron atendidas por el ICCN en el municipio paulista de Mogi das Cruces entre 1999 y 2001. El programa incluía evaluar y tratar problemas de salud de los niños, orientar a las madres en cuanto a la alimentación y suministrar leche en polvo y aceite de soja (para aumentar el por ciento calórico de la leche) a los niños inscritos. Ellos crecieron, más rápido cuanto más grave era el estado inicial de desnutrición.

A pesar de las experiencias exitosas, el ICCN fue sustituido por otros programas sociales del gobierno, como la Beca – Alimentación y la Beca Familia. De acuerdo con Ana Lydia, el Programa de Salud de la Familia, que prevé visitas domiciliares, es la iniciativa del gobierno, que podría funcionar en la prevención de la desnutrición.  Sin embargo, en la práctica eso no sucede. “La estructura del programa no permite visitas domiciliares sistemáticas a favelas, y no es posible tratar la desnutrición más grave sin una estructura de hospital de día como la del Cren”, se lamenta.

En contraposición a la realidad dolorosa del hambre en las favelas, datos del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE) indican que el Brasil está pasando por una transición nutricional, en que la desnutrición infantil se convierte cada vez más rara y la  obesidad a partir de la adolescencia crece de forma alarmante.  La investigación, cuyos datos fueron analizados por Carlos Augusto Monteiro y Wolney Conde, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de São Paulo (USP), siguió la metodología patrón del IBGE para averiguaciones domiciliares – se sortean conjuntos de viviendas en zonas urbanas y rurales, inclusive favelas y solares. Los resultados muestran en los últimos 30 años una baja continua en la prevalencia de desnutrición en la edad más vulnerable – hasta los 5 años – de 16,6% en 1974-1975 hasta 4,6% en 2002-2003. La investigación mostró también que la situación aún es preocupante en las regiones Norte y Nordeste, sobre todo en áreas rurales de la Región Norte, donde la desnutrición infantil alcanza el 11% de la población. En las demás regiones, sin embargo, la investigación detectó desnutrición en 3,5% de la muestra, valor que para Monteiro indica que el problema está casi controlado.

Preocupante también es el aumento del exceso de peso y la obesidad a partir de la adolescencia – de 5,7% en 1974-1975 para 16,7% en 2002-2003 –, que según Monteiro ocurre en todas las regiones y estratos económicos y resulta de la alimentación inadecuada y la poca actividad física. Esos y otros datos están en una averiguación nacional hecha en el 2006 por un consorcio de instituciones académicas liderado por el Centro Brasileño de Análisis y Planificación (Cebrap), cuyos resultados Monteiro está aún analizando. Sin embargo Ana Lydia argumenta que esos datos no resumen la realidad brasileña. “Los censos son hechos por direcciones o por otros localizadores oficiales. Cuando se trabaja con miseria y favelas, son personas que no existen – no tienen dirección, no tienen empleo, no tienen cartera de identidad. Trabajar con medias nacionales no tiene sentido en Brasil, con desigualdad de renta y exclusión social tan grandes.” Para ella, la desnutrición y la obesidad no son enfermedades opuestas. Al contrario, el hecho de que la primera  causa la segunda indica que ellas están asociadas a los mismos mecanismos fisiológicos. “Desnutrición y obesidad coexisten en las favelas, dentro de las mismas familias”, completa la investigadora, que destaca que nadie sabe bien cuantos desnutridos hay en Brasil. “No sabemos ni cuantas personas viven en favelas en São Paulo – los estimados varían entre 1,1 millón y 2 millones –,  que decir en el resto del país. ¿Cómo podríamos decir que cubrimos su situación nutricional?”

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