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Salud

Pérdida salvadora

Las cirugías de reducción de estómago controlan la obesidad y la diabetes, y aparentemente, también protegen contra el cáncer

Reproducción/Laura DaviñaEn el transcurso del año 2001, Olívia dejó de ver en la balanza los 85 kilogramos adecuados a su 1,80 m y aumentó hasta los 167 kilos. Sentía un hambre voraz causada por medicamentos para controlar una enfermedad que le causaba dolores lancinantes y depresión, y le impedía caminar. No cabía más en los aparatos de exámenes médicos, y 4 años después de que comenzaron los problemas, el neurólogo previó que ella no resistiría más de 6 meses con aquel peso. El equipo de psicólogos responsable de evaluarla autorizó entonces la cirugía bariátrica o by pass gástrico, la reducción de estómago empleada como último recurso contra la obesidad extrema. Visto por muchos como una forma perezosa de dar rienda suelta a la vanidad, este tipo de cirugía ha revelado efectos importantes más allá del adelgazamiento, tales como la cura de la diabetes tipo 2 y la disminución de la propensión al cáncer. Pero no es una solución fácil. Al contrario: condena al paciente a cambios permanentes en el estilo de vida.

La obesidad mórbida, cuando el Índice de Masa Corpórea o IMC -el peso dividido por el cuadrado de la altura- es mayor que 40, aumentó un 255% en Brasil entre 1974 y 2003, llegando al 0,64% de la población adulta. Es aún modesto si se lo compara con el 4,9% de Estados Unidos, pero son más de 600 mil brasileños con un peso tan excesivo que acarrea complicaciones tales como diabetes tipo 2 y problemas ortopédicos y cardiovasculares graves. La evaluación está en el trabajo de Isabella Oliveira coordinado por Leonor Pacheco, investigadora ligada a la Universidad de Brasilia (UnB). El estudio mostró que la prevalencia de obesidad -un IMC mayor que 30- aumentó del 4,4% en 1974-1975 al 11,1% en 2002-2003. La proporción de obesos es mayor entre las mujeres (un 13% en el relevamiento más reciente, de 2002-2003) que en hombres (8,8%), pero en ellos el índice se elevó más rápidamente en  esas tres décadas. El peso de Olívia, que llegó a tener un IMC de 51,5, se volvió tan insostenible que ella llegó fracturarse el tobillo. Con una dieta rigurosa perdió 20 kilos, insuficientes para reducir los daños de la obesidad sobre su salud.

La cirugía bariátrica se ha mostrado como la opción más eficaz de perder peso para quienes ya han intentado todas las otras maneras y no han obtenido resultados. En Brasil, que solo queda atrás de Estados Unidos en el número de cirugías, fue reglamentada por el Sistema Único de Salud (SUS) en 1999, acorde con directrices internacionales. Se recomienda la intervención quirúrgica para obesos mórbidos y también para obesos (IMC entre 35 y 40) con complicaciones graves asociadas a la obesidad tales como la falta de aire, la diabetes y la hipertensión. El artículo de Leonor e Isabella, publicado en Obesity Surgery y que también tiene como coautores a Lilian Peters, del Ministerio de Salud, y Wolney Conde, del Departamento de Nutrición da Universidad de São Paulo (USP), muestra que entre 1999 y 2006 se hicieron más de 10 mil cirugías bariátricas por el SUS, prácticamente la mitad de las mismas en la región sudeste. La cantidad anual de cirugías ha venido subiendo, pero hasta ahora ha atendido solamente al 0,29% de la cantidad  estimada de obesos mórbidos existentes en el país.

Las listas de espera para cirugía por el SUS pueden tardar años, e incluso quienes pueden pagarlas -por un procedimiento que solamente en materiales cuesta en promedio 20 mil reales- están limitados. Según el médico José Carlos Pareja, del Laboratorio de Investigación en Metabolismo y Diabetes (Limed) de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp), hoy en  día existen en Brasil alrededor de 600 cirujanos oficialmente habilitados para hacer cirugías bariátricas. Aun sumando la atención pública y particular, solamente alrededor del 1% de los obesos que necesitan cirugía tiene acceso a las 25 mil que se hacen por año. Para él, las listas de espera no resuelven. “Antes teníamos una lista en la Unicamp y entre el 3% y el 4% de los pacientes moría esperando”, comenta, “ahora nuestra mortalidad es cero”. La nueva estrategia consiste en armar grupos preparatorios en que los pacientes son obligados a comparecer a la universidad todas las semanas y perder peso durante ese período. A lo largo de 3 ó 4 meses reciben in¬¬¬formaciones, adelgazan y tienen la garantía de ser operados al final de ese período en caso de que sigan el proceso.

En la modalidad más común de cirugía bariátrica, con resultados probados por años de uso, el cirujano separa el estómago en dos. La parte menor, con alrededor del 5% del total, mantiene la función de recibir alimento. La fracción mayor del estómago permanece en el abdomen y produce jugos digestivos, lanzados más adelante al intestino -que queda un poco más corto. Después de la cirugía hay que cambiar para siempre los hábitos alimentarios: comer pausadamente y masticar muy bien. Los indisciplinados sufren, pues un anillo de silicona limita el flujo de alimento en el estómago reducido.

Con el estómago menor y el intestino más corto, algunos pacientes que se someten a la cirugía tienen déficit de nutrientes esenciales tales como hierro, zinc y potasio. Complicaciones más graves también pueden acontecer, como tales cálculos en la vesícula y problemas en la parte aislada del estómago, que se vuelve difícil de examinar mediante las técnicas comunes como la endoscopia, en la cual una cámara muestra el sistema digestivo por dentro. Por eso en los pacientes más debilitados por la obesidad, algunos médicos prefieren una  cirugía menos traumática: la gastrectomía vertical, que se limita extraer alrededor del 60% del estómago. Pero, antes de optar por la cirugía, el cirujano João Luiz Azevedo, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), resolvió compararla con la técnica establecida para verificar si es efectivamente más segura. “La mayor parte de lo que se publica en el área corresponde informes de series de casos”, critica, “pero la ciencia exige que se hagan ensayos clínicos controlados”.

Su grupo sortea entonces qué cirugía le hará a cada paciente, y así compara los riesgos y beneficios de cada una. “Es la única investigación clínica en Brasil de cirugías comparadas sistemáticamente por el misma equipo quirúrgico”, sostiene el médico. Los resultados, aunque preliminares, indican que la gastrectomía vertical no es tan benigna como se pregona. Después de la cirugía, en el 7% de los pacientes la presión dentro del estómago llega a romper la sutura que delimita el nuevo estómago. Eso sucede porque la técnica preserva el píloro, la constricción que retiene el alimento en el estómago. En ratones, el grupo de la Unifesp está detallando los efectos anatómicos y fisiológicos de ambas cirugías. Para el cirujano Otávio Azevedo, hijo y asistente del profesor de la Unifesp, en caso de que se confirme que la gastrectomía vertical es más peligrosa en  el postoperatorio inmediato, no será recomendada para los pacientes más debilitados -exactamente aquéllos que supuestamente deberían recurrir a ella.

Olívia coleccionó una serie de graves complicaciones, y su panza fue reabierta cuatro veces en poco más de un año: primero para deshacer una asa que se formó en el intestino, después para extraer secreciones de la vesícula biliar acumuladas que obligaron al equipo médico a rehacer las suturas del estómago, luego para retirar acúmulos de pus de la cavidad abdominal y finalmente para retirar los anillos de silicona que controlaban el flujo de alimento y de enzimas en ambas partes del estómago, que estaban fundiéndose y causando dolores terribles. Pese a las complicaciones, el estudio de Leonor Pacheco demostró que siete de cada mil pacientes murieron luego de las cirugías realizadas por el SUS, una tasa comparable a la observada en otros países.

Por eso la cirugía es considerada bastante segura por los médicos. Y eficaz. “Es exitosa en el 90% de los obesos mórbidos, que pierden alrededor del 70% del exceso de peso”, dice Pareja. Un estudio de su grupo, publicado en junio en Obesity Surgery, siguió a 782 pacientes durante al menos dos años luego de la cirugía y verificó que alrededor del 50% de ellos volvió a aumentar alrededor del 9% del menor peso alcanzado -lo que no compromete el éxito de procedimiento. Sin embargo, para los autores, eso indica la necesidad de estudios de largo plazo para entender qué hay de especial en el organismo de las personas que no logran mantener el peso. Por ahora el estudio revela que entre los pacientes que engordaron, un 60% no hizo el seguimiento nutricional y el 80% no fue al psicólogo luego de la cirugía. El SUS exige que todos los equipos de cirugía bariátrica ofrezcan esas especialidades, pero no hay manera garantizar que los pacientes aparezcan después de operarse. Pareja resalta que en países grandes como éste es sumamente difícil revaluar pacientes año tras año, sobre todo en la atención pública. “En mi clínica logro seguir a alrededor del 70% de los pacientes porque tengo a un empleado dedicado exclusivamente a mandar e-mails convocándolos a que vuelvan para las consultas periódicas.”

Para el cirujano João Ettinger, de la Escuela Bahiana de Medicina y Salud Pública, la dificultad en el seguimiento posquirúrgico es el problema más grave. “Examinamos a alrededor de 1.300 pacientes operados, y los que no siguen las orientaciones del médico y del nutricionista vuelven a engordar y sufren consecuencias tales como osteoporosis y deficiencias nutricionales”. Los problemas que él ha observado asociados a la cirugía no son causados por la operación en sí, sino por el exceso de peso -que puede dar origen a lesiones musculares cuando el paciente pasa varias horas en la misma posición  bajo la anestesia general.

Causada por múltiples factores comportamentales y fisiológicos, tales como compulsiones y desequilibrios hormonales, la obesidad es uno de los mayores desafíos de la medicina actual y viene creciendo sobre todo en los países más ricos, pero también donde sea que se instale en la cultura un estilo de vida sedentario y una  alimentación industrializada de fácil absorción.

Para tratar una enfermedad tan compleja, se requiere de un equipo médico con psicólogos, nutricionistas, cirujanos y endocrinólogos. En 2007 un grupo estadounidense demostró luego de la cirugía bariátrica una reducción en la incidencia de diabetes, problemas cardiovasculares y cáncer, reduciendo la mortalidad en un 40% si se compara con obesos tratados clínicamente. Pero la mortalidad por accidentes y suicidios subió el 58% en los operados, indicando la importancia de cuidados psicológicos.

Niraldo de Oliveira Santos, del equipo de psicólogos coordinado por Mara de Lucia, que atiende pacientes obesos en el Hospital de Clínicas de la USP, cuenta que es necesario el seguimiento psicológico antes y después de la cirugía bariátrica. Mara y él coordinaron un estudio que aplicó en 90 pacientes la versión en portugués de un inventario elaborado en Estados Unidos para evaluar el historial de peso y el estilo de vida de obesos.

Dicho estudio detectó una compulsión alimentaria en casi la mitad de los pacientes y depresión en un 64% de ellos, alrededor de tres veces más que en la población, y muestra que en la mayor parte de las oportunidades el aumento de peso está vinculado, sobre todo, a problemas en relaciones familiares o amorosas, tales como muertes y rupturas. Los resultados revelaron también que el problema mayor no surge de ingerir alimentos altamente grasosos o dulces, sino de comer en grandes cantidades. “Mostramos que la realidad alimentaria brasileña es muy diferente que la que observa en Estados Unidos, de allí la importancia de no solamente traducir, sino también de adaptar el inventario al que observamos acá”, explica Niraldo.

Reproducción/Laura DaviñaParte del trabajo del psicólogo consiste en verificar si el paciente está en condiciones de mejorar con la cirugía. De tener una compulsión por comer, seguramente estará en problemas: al intentar comer demasiado sufrirá dolores y vómitos, o podrá causar daños serios al nuevo estómago. En la imposibilidad de comer, muchas personas terminan por sustituir la comida por otras compulsiones, tales como las bebidas alcohólicas, las drogas o el juego. Por eso lo ideal es hacer psicoterapia para controlar los factores psicológicos antes de la operación. “No existe un consenso, pero consideramos que los síntomas de la esquizofrenia, los intentos de suicidio en el último año, el consumo de drogas y las deficiencias en el QI que causan dificultades de comprensión son factores que aumentan enormemente los riesgos de fracaso”, agrega Niraldo, quien en dichos casos no aconseja la cirugía. Pero a veces no es posible esperar, como aconteció con Olívia. En tales situaciones, Niraldo pone de relieve la necesidad de hacer un seguimiento con el paciente durante el tiempo que sea necesario luego de la intervención.

Antes de la cirugía, psicólogos, nutricionistas y grupos de obesos y de operados procuran mostrarle al paciente lo que significa la intervención: de salir todo bien, deberán pasar un mes alimentándose a base de líquidos y el resto de la vida con una alimentación altamente controlada. “Tengo más problemas ahora que antes”, comentó Olívia luego de una sesión de terapia. Ella toma varias pastillas de suplementos alimentarios, debe comer cada dos horas y sus comidas se limitan a dos cucharadas de arroz, una de fríjoles y carne roja – más rica en proteínas que otras carnes. Todo eso lentamente y muy bien masticado. Y aun así el cuerpo todavía no se adaptó a la nutrición que recibe: Olívia aun pierde mucho cabello y la piel de su rostro tiene un tono ligeramente verdoso.

Aún más que el cuerpo, la mente demora para acostumbrarse a las novedades. “La imagen corporal recién cambia al cabo de 5 años de peso estable, a veces incluso más”, comenta el psiquiatra de la USP Adriano Segal. Éste explica que los obesos pasan por dietas sucesivas, pierden y ganan peso varias veces y eso termina desregulando los mecanismos del cerebro implicados en la imagen corporal. “Desde que empecé a engordar, no me miro más en el espejo. Uso solamente un espejito para lápiz labial”, comenta Olívia. Y aún se imagina obesa. Por eso, cuando terminó la larga serie de cirugías, siguió adelgazando y llegó a pesar 70 kilos, con lo cual se volvió ostensiblemente delgada. Fue necesario un tratamiento intensivo con una nutricionista para hacer que volviera a aumentar los 15 quilos indispensables para tener un físico sano. “La pérdida de peso es siempre rápida, por eso descompás entre el cuerpo y la mente es inevitable”, subraya Segal. Lo que el médico pode hacer es mostrarle a la persona cómo está físicamente mejor.

Psicólogos y psiquiatras tienen que trabajar en cierto sentido en penumbras: de acuerdo con Segal, no existen estudios que detallen los problemas mentales asociados a la obesidad y no existe una manera de prever cómo cada paciente reaccionará a la cirugía. Por eso sostiene que no existe fundamento científico para limitar el acceso a la cirugía a causa de los trastornos psiquiátricos. “Con las evidencias actuales, lo que se puede decir es que basta que el paciente sea capaz de razonar sobre el procedimiento”, dice el psiquiatra, “que pueda tomar una decisión sobre la cirugía”.

Para él, los pacientes que necesitan de seguimiento después de la cirugía son los que ya tenían trastornos psicológicos o psiquiátricos antes. “Algunos desarrollan depresión u otros problemas de humor después de la cirugía, pero son la excepción”, comenta. En geral sucede lo contrario: personas que tienen depresión cuando son obesas tienden a sentirse mejor en el postoperatorio.

Estudios recientes muestran que adelgazar no es el único beneficio de la cirugía. La reducción de estómago y la alteración del tránsito del alimento en el intestino aumentan la producción de insulina y controlan la diabetes. “Alrededor del 80% de los pacientes diabéticos salen del hospital sin la enfermedad”, comenta el endocrinólogo Bruno Geloneze, colega de José Carlos Pareja en la Unicamp. Es una esperanza para quien sufre de ese mal que aflige a 200 millones de personas en el mundo, alrededor de 8 millones en Brasil. Con base en esos resultados, Geloneze y Pareja proponen en 2006, en Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, que se desarrolle una cirugía metabólica para curar la diabetes tipo 2. Éste tipo de diabetes es uno de los primeros problemas ocasionados por el exceso de peso, por eso se puede instalar antes que la persona pueda ser calificada como obesa: el 75% de los diabéticos tiene IMC menor que 35, un cuadro ligero de obesidad.

Está entonces abierta la carrera para desarrollar la cirugía metabólica. A partir de un modelo desarrollado en ratones, el grupo de Geloneze y Pareja  hizo en 15 diabéticos no obesos un procedimiento que preserva el estómago intacto, pero crea un pequeño atajo: al salir del estómago, los alimentos no pasan por la primera parte del intestino -el duodeno. Al detectar un volumen inesperado de comida, el intestino induce la secreción de hormonas responsables de estimular la producción de insulina y generar una sensación de saciedad. Los resultados, presentados en junio en el congreso de la Sociedad Americana do Diabetes, en San Francisco, Estados Unidos, son preliminares, pero prometedores: 6 meses después de la cirugía, solamente uno de los 15 pacientes seguía siendo sometido a tratamiento con inyecciones de insulina para controlar la enfermedad. “Debemos esperar más resultados para presentarlos ante SUS y cambiar el reglamento”, prevé Pareja.

Al frente de la carrera está el cirujano Áureo Ludovico de Paula, del Hospital de Especialidades de Goiânia, quien en 2002 desarrolló una cirugía que apuntaba únicamente a tratar la diabetes tipo 2. Su equipo transfiere parte del íleon, al final del intestino delgado, al inicio del intestino. Las células del íleon producen hormonas importantes para estimular al páncreas a producir insulina, cuya deficiencia está en el origen de la diabetes. El buen funcionamiento de estas células depende de que reciban alimentos no completamente digeridos, lo que deja de acontecer en las dietas ricas en comidas industrializadas, que el organismo absorbe con más facilidad. Transferir parte del íleon a una fracción más inicial del intestino, el yeyuno, resolvería este problema. “Es un procedimiento completamente nuevo que desarrollamos con base en principios fisiopatológicos”, comenta el cirujano. En un artículo de este año publicado en la revista Surgical Endoscopy, él informa un éxito del 95% en 60 pacientes con seguimiento a lo largo de 7 meses en promedio. Hasta ahora ya ha operado a alrededor de 400 pacientes.
João Luiz Azevedo, de la Unifesp, sostiene que las cirugías deben pasar por ensayos en animales y estudios clínicos controlados en seres humanos antes de aplicarse en pacientes. Asimismo, es preciso seguir pacientes durante varios años para evaluar si el efecto persiste. Con base en ello, su  grupo está probando en ratones el procedimiento de Áureo de Paula. El trabajo recién está empezando, pero João Luiz y Otávio Azevedo informan que cuando las células del íleon transplantado mueren, el tejido produce nuevas células siguiendo instrucciones del ambiente -que luego de la cirugía pasó a ser el yeyuno. Por eso, en el microscopio esas células se parecen a las del yeyuno y no tienen más la arquitectura rica en células secretoras de las hormonas esenciales para el metabolismo de la insulina. Por ahora, los investigadores de la Unifesp son escépticos en cuanto a la posibilidad de una cirugía metabólica eficaz para pacientes no obesos. El endocrinólogo de la USP Alfredo Halpern, colaborador de Áureo de Paula, cuestiona: “El íleon transpuesto se parece al yeyuno, pero es sabido que la secreción de hormonas sigue siendo la misma”. El debate seguirá.

Otro efecto colateral prometedor de la cirugía de obesidad fue destacado en el congreso de la sociedad estadounidense de endocrinología, que se realizó en San Francisco enseguida después del encuentro científico dedicado a la diabetes. Alfredo Halpern y su alumna de doctorado Cristiane Moulin vieron que las células del sistema inmunológico llamadas natural killers son muy poco activas en los obesos, y que esa deficiencia es revertida mediante la cirugía bariátrica. “Es importante porque esas células constituyen una línea de defensa innata sumamente importante en el combate contra las infecciones y el cáncer”, explica Halpern. El resultado se encuadra con observaciones publicadas por el Scandinavian Obesity Survey, el SOS, estudio sueco que sigue a los pacientes durante un largo período luego de la cirugía y es considerado por los expertos el mejor proyecto del mundo en el área. El artículo más reciente del grupo, publicado en 2007 en el New England Journal of Medicine, informó una  incidencia de cáncer mucho menor en los pacientes que pasaron por la cirugía en comparación con los que no la hicieron.

Halpern y Cristiana muestran por qué. En un abordaje inédito, ella analizó sustancias que estimulan la actividad de las natural killers y detectó tres que son producidas en mayor cantidad luego de la pérdida de peso súbita que sigue a la cirugía. “Es probable que sea ése el mecanismo implicado en la observación del SOS”, celebra el endocrinólogo, para quien los resultados son un punto fuerte a favor de la cirugía. “Existen riesgos, pero los beneficios son mucho mayores.”

Aun siendo exitosa, la cirugía no deja de ser una solución cara y drástica para un problema que crece en todo el mundo y que, hasta cierto punto, podría evitarse. “Hay que planificar las ciudades de manera tal de promover cambios en el estilo de vida, tales como estimular a las personas a caminar o andar en bicicleta. El sistema de salud se queda con el perjuicio del resultado final de un problema que solamente puede ser prevenido de manera integrada”, pondera Leonor Pacheco. Además de poner el cuerpo en movimiento, una dieta con menos calorías y más frutas y verduras reduciría enormemente el problema de la obesidad. Pero, cuando los trastornos metabólicos impiden que el organismo funcione correctamente, la cirugía se convierte en la única opción.

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