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Epidemiología

Noches mal dormidas

La apnea nocturna, caracterizada por breves interrupciones de la respiración, dificulta el sueño de millones de paulistanos

sono-montagemreproducciónUn tercio de los habitantes de la ciudad de São Paulo -más precisamente un 32,9%- convive con un problema respiratorio crónico que dificulta el sueño y deteriora la calidad de vida. Este problema es denominado síndrome de apnea obstructiva del sueño, y consiste en una serie de breves interrupciones en la respiración que generalmente conducen a un despertar momentáneo. Por despertarse cada vez que le falta el aire, aunque no lo note, quien sufre apnea con al menos cinco pausas de hasta diez segundos en la respiración durante cada hora, no descansa como debería. Las consecuencias aparecen al día siguiente: somnolencia, cabeceos fuera de horario, irritación y merma del rendimiento. Si no es tratada, la apnea aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares.

La constatación de que uno de cada tres paulistanos sufre de apnea -y muchos no lo saben- es uno de los resultados más impresionantes del más amplio y detallado estudio realizado al respecto de la calidad del sueño de los habitantes de la capital paulista. La proporción de casos identificados en esa investigación es tan elevada que inquietó hasta a los coordinadores del estudio, llevado a cabo por un equipo de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp). Ellos esperaban encontrar un índice de apnea algo superior al observado en trabajos anteriores realizados en Brasil y en el exterior -la prevalencia varía entre el 2% y el 7% para los adultos-, pero nada parecido a lo que observaron en São Paulo.

Otros resultados de ese estudio, que evaluó la calidad del sueño de 1.101 personas, sorteadas aleatoriamente entre los 11 millones de residentes de la capital, resultan más cercanos a los encontrados en otras investigaciones. Y también indican que dormir mal parece ser un signo de quien vive en São Paulo: el 25% de los residentes en la ciudad presenta dificultades para dormir; el 42% ronca, muchas veces a causa de la apnea; el 24% padece pesadillas al menos una vez al mes; y el 13,2% sufre de insomnio crónico.

Las mujeres sufren menos apnea y roncan menos que los hombres -la proporción de casos de apnea evoluciona en forma diferente entre los dos grupos: crece gradualmente a medida que los hombres envejecen y aumenta súbitamente en las mujeres luego de la menopausia. Aunque ellas informan mayores dificultades para dormir. Las pesadillas perturban el sueño del 30% de ellas y apenas el 17% de los hombres. La proporción de mujeres que sufren de insomnio crónico (un 16,5%) es dos veces mayor que la de los hombres (el 9,2%) y la somnolencia diurna también resulta más común entre ellas (el 10% de las mujeres sienten sueño durante el día, frente al 7% de la población masculina).

Existen razones para creer que estos datos representan mejor la realidad de la población de São Paulo y de otras metrópolis que los conocidos hasta ahora. “Debido a limitaciones materiales o financieras, los estudios anteriores fueron realizados con muestras que no representaban el conjunto de la población, tales como los trabajadores de fábricas, no incluyendo a la población de bajos ingresos o que presentan tendencia a la obesidad”, explica Rogério Santos Silva, coordinador de la investigación.

Representantes de la ciudad
El aliciente y la motivación para un estudio más amplio llegaron con el médico Sérgio Tufik, director del Instituto del Sueño, dependiente de la Unifesp, y del Centro de Investigación, Innovación y Difusión del Sueño (Cepid), financiado por la FAPESP. Además de participar en la planificación, con la experiencia de quien trabaja desde hace tres décadas en esa materia, Tufik destinó 16 de las 80 camas del instituto y 2,4 millones de reales del Cepid al estudio.
Los investigadores de la Unifesp contrataron a una profesional estadística y entrevistadores de empresas especializadas para analizar los mapas de población del IBGE y sortear en cada barrio de la ciudad a los potenciales entrevistados: personas con edades entre 20 y 80 años que representasen la distribución por edad, género y clase social de la capital paulista.

Para evitar influencias sobre los resultados -las estaciones del año, por ejemplo, tienden a ampliar o reducir las horas de sueño-, la investigación fue ejecutada durante seis meses, desde julio hasta fines de diciembre de 2007. De los 1.101 seleccionados que aceptaron participar del estudio y respondieron cuestionarios sobre el patrón y calidad del sueño, 1.042 fueron llevados a dormir una noche en el Instituto del Sueño, donde se sometieron al examen de polisonografía -un test que registra la actividad eléctrica cerebral, los movimientos corporales, los latidos cardíacos y la respiración durante el sueño-, y realizaron exámenes de sangre, que evaluaban el estado general de la salud. Silva y Roberta Siufi comandaban a casi 60 personas que entrevistaban, transportaban y examinaban a los participantes del estudio. “Durante varias noches ocupamos los 16 lechos que el instituto cedió para ese estudio”, cuenta Silva. Con esos datos, el grupo de la Unifesp construyó una base de datos con alrededor de 900 variables que todavía revelarán muchas cosas más acerca de la metrópoli de 10 millones de habitantes.

Más allá de amplia cobertura y del esmero metodológico, el índice elevado de apnea puede explicarse por la prevalencia, también por encima de lo esperado de una de sus causas: el peso superior al considerado saludable por las autoridades de la salud. “Yo esperaba algo cercano al promedio nacional, un 30%, pero no el 60% de las personas con sobrepeso y obesidad”, dice José Augusto Taddei, uno de los investigadores de la Unifesp que encabezaron el estudio. “Debido a la capacidad para comprar mayor cantidad de alimentos y a la profundización del sedentarismo, São Paulo es diferente al resto de Brasil”. En Geografia da fome [Geografía del hambre], un estudio pionero sobre la nutrición en Brasil, publicado en 1946, el médico Josué de Castro observaba que los habitantes del sudeste, la región económicamente más rica del país, de hecho comían más que los de otras regiones del país. Aunque no siempre mejor.

En este estudio de la Unifesp se verificó que tan sólo el 40% de los hombres exhibe un peso dentro de los patrones considerados deseables, el 36% evidencia sobrepeso, el 17,2% corresponde a obesos y el 6,65% se encuadra en la categoría de obesidad mórbida. Entre las mujeres, un 34% exhibe sobrepeso, un 20,3% obesidad y el 8,65% obesidad mórbida.

Los análisis de los investigadores establecen una relación directa entre apnea y exceso de peso: el riesgo de desarrollar el problema respiratorio es 2,6 veces mayor en personas con sobrepeso y 10,5 veces mayor en los individuos obesos que en aquéllos con peso saludable. “Nadie se muere por apnea”, comenta Silva, “sino por las consecuencias de la apnea, que aumenta los riesgos de infarto, accidentes cerebrovasculares, hipertensión y accidentes de tránsito o laborales debido a la somnolencia diurna”.

Sono_correcao2MIGUEL BOYAYANVeinte años de sueño
La apnea, que en este estudio se reveló como algo más frecuente entre personas de bajos ingresos y edad más avanzada, en consonancia con otros relevamientos, es uno de los desordenes del sueño más difíciles de tratar. Quien padece apnea y quiere respirar mejor durante la noche necesita perder peso, si estuviera con algunos kilos de más, y utilizar un aparato conocido por la sigla CPAP, una máscara de silicona conectada a un pequeño compresor que facilita el pasaje del aire por la laringe. Uno de los factores que restringen el acceso al CPAP es el precio, entre 500 y 1.000 reales. “Una alternativa es la cirugía realizada por un otorrinolaringólogo, que subsidia el servicio público de salud, pero que generalmente no resulta el mejor tratamiento”, sostiene Silva.

Dormir mal -y pasar el día siguiente con somnolencia, irritación, cansancio, déficit de atención y memoria corta- es un problema que se agravó en el transcurso de los últimos 20 años en la ciudad de São Paulo, según constataron los investigadores al comparar los datos del relevamiento actual con los de los otros realizados anteriormente por el mismo grupo de la Unifesp. Los dos trabajos anteriores, uno de 1987 y otro de 1995, evaluaron solamente mediante cuestionarios -los mismos que se adoptaron en el estudio más reciente- la calidad del sueño de alrededor de mil personas. Los casos que refieren dificultades para dormir durante más de tres noches por semana prácticamente se duplicaron. Treparon del 13,9% en 1987 al 25% en 2007. La frecuencia de los relatos relativos a la somnolencia diurna casi se duplicó (un 3,8% en 1987 y un 8,6% en 2007) y la de las pesadillas  más de una vez al mes subió del 11% al 24%. Los investigadores de la Unifesp no evaluaron, pero reconocen -lo notan a diario- que la ciudad se tornó más hostil, aumentó el tránsito, el ruido y la violencia. “Cuando empeora la calidad de vida, también cae la calidad del sueño”, dice Taddei.

Si se comprende esto, Taddei considera que este estudio puede modificar la percepción de los desordenes del sueño en las metrópolis del mundo. “No tenemos por qué creer que los resultados, si son evaluados con el mismo rigor metodológico, serán muy diferentes en Nueva York o en Bangladesh”. Todavía no hay datos para cotejar, porque los estudios realizados en metrópolis no son tan amplios, aunque si se han realizado en ciudades menores. Uno de los más taxativos evaluó la calidad del sueño de los residentes de Dauphin y de Lebanon, dos ciudades del sur de Pennsylvania, Estados Unidos, actualmente con alrededor de 300 mil y 30 mil habitantes respectivamente. Edward Bixler y otros investigadores de la Universidad del Estado de Pennsylvania entrevistaron telefónicamente a 12.219 mujeres y 4.364 hombres con edades entre 20 y 100 años, residentes de esas ciudades. Luego evaluaron la calidad del sueño, mediante polisonografías de mil mujeres y 741 hombres entrevistados. Detectaron un 3,9% de apnea en hombres y un 1,2% en mujeres.

El equipo de la Unifesp enfrenta ahora dos batallas. Una de ellas es para publicar los resultados que difieren bastante respecto de los otros estudios. Las dos primeras revistas que recibieron ese estudio lo rechazaron alegando que la prevalencia de la apnea era demasiado elevada. “Uno de los editores sugirió que lo rehiciéramos”, cuenta Silva. Taddei reflexiona: “Existe un serio prejuicio al respecto de los datos que provienen de Brasil, principalmente en un trabajo como éste, que no cuenta con coautores de Estados Unidos”. Una tercera revista todavía no respondió si acepta o no el estudio sobre la apnea en São Paulo.

La otra batalla será para instruir a las personas para dormir mejor y perder peso. Ello implica cambiar hábitos que perjudican el sueño, tales como comer en demasía, trabajar en la cama o tomar bebidas alcohólicas antes de dormir. “Quien bebe antes de dormir roncará más a menudo, perdiendo así una parte del sueño más profundo”, afirma Silva. En el libro Counting sheep – The science and pleasures of sleep and dreams, el biólogo inglés Paul Martin brinda algunas sugerencias, tales como dormitar sin culpa, acondicionar la cama como el mueble más importante de la casa y el dormitorio como un ambiente acogedor, no un depósito de cosas inútiles.

Taddei se halla abocado desde hace dos décadas a motivar a las personas para que se alimenten mejor y pierdan peso. “El hecho de que dos de cada tres personas presenten sobrepeso refleja que ya estamos en el pico de la curva de la obesidad, como se registra en Estados Unidos”, advierte. “Debemos comenzar a revertir ese cuadro”. Buscando nuevas posibilidades de acción, y con el apoyo de la Unifesp, Tddei creó una página en Internet (Estilo de Vida Saludable) con recomendaciones para perder peso y vivir mejores días y noches -aún en las grandes ciudades.

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