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Epidemiología

El origen de las enfermedades

Seis estados se integran para realizar un gran estudio destinado a descubrir cómo evolucionan las enfermedades cardíacas y la diabetes

EDUARDO CESARDiariamente, desde agosto del año pasado, un equipo integrado por casi 100 especialistas atiende a unas 15 ó 20 personas sanas que se presentan voluntariamente en el Hospital Universitario de la Universidad de São Paulo (HU-USP) y pasan por una batería de estudios durante cuatro horas. Este ritmo de trabajo se mantendrá hasta marzo del año que viene, cuando dicho equipo espera concluir los cinco mil exámenes de la cuota paulista de uno de los mayores relevamientos epidemiológicos realizados hasta ahora en Brasil, con foco en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Denominado Estudio Longitudinal de la Salud de los Adultos (Elsa), este estudio moviliza a otros cinco equipos, apostados en Río de Janeiro, Minas Gerais, Bahía, Río Grande do Sul y Espírito Santo, con cuotas menores que la de São Paulo, pero igualmente avanzados en los exámenes de las mil o dos mil personas que deben hacer.

El equipo del Elsa pretende evaluar y hacer un seguimiento durante 20 años del estado de salud de un total de 15 mil varones y mujeres de 35 a 74 años de edad. Los participantes pasan por una entrevista sobre sus condiciones generales de salud y después por 35 análisis clínicos y de laboratorio. De acuerdo con la planificación, el año que viene se los consultará para que informen si fueron internados o se sometieron a alguna cirugía, y cada tres años se les harán los mismos análisis de sangre, orina y de funciones cardíacas. “No queremos saber solamente quiénes tienen enfermedades cardíacas en un momento específico, sino también cómo y por qué esas enfermedades surgen, cuál es el peso efectivo de los factores de riesgo y de qué manera la alimentación interfiere para agravar o proteger”, dice Paulo Lotufo, docente de la Facultad de Medicina de la USP y coordinador del Elsa en São Paulo.

El Elsa es caracterizado como un relevamiento longitudinal, un tipo de estudio trabajoso, porque implica el seguimiento de un grupo grande de personas durante muchos años. La mayoría de los estudios epidemiológicos realizados en Brasil son transversales: consisten en un retrato, a veces amplio, de un problema de salud en un momento único, sin comparación con otros momentos. Por tal razón, los coordinadores del proyecto coincidieron desde las primeras reuniones en que las personas que serán examinadas y seguidas serían los propios empleados de las instituciones encargadas de la realización de la investigación. “Si bien sacrificamos la representatividad del estudio, aseguramos la continuidad, ya que los empleados públicos son estables”, dice Lotufo. Isabela Benseñor, docente de la Facultad de Medicina de la USP y vicecoordinadora del Elsa en São Paulo, añade: “Dentro de 20 años alguien llamará a la casa de los participantes y éstos probablemente estarán en la misma casa. De no estarlo, no será difícil descubrir dónde viven. En algunos estudios epidemiológicos, incluso las propias casas, no sólo sus habitantes, desaparecen”.

Hasta el 21 de septiembre, trabajando del mismo modo, para que los resultados puedan después compararse, 300 investigadores y asistentes habían atendido a  6.680 personas, haciendo análisis y recabando informaciones sobre el estado general de salud. En los próximos años, a medida que se reúnan y se analicen los resultados, este trabajo podrá mostrar qué cosas favorecen u obstaculizan el surgimiento de muchas enfermedades crónicas, principalmente las cardiovasculares y la diabetes, y sugerir formas de prevención más adecuadas para el país. Otro objetivo es verificar si los valores numéricos adoptados para definir si una persona tiene la presión arterial realmente alta o está bajo riesgo de infarto son realmente adecuados a la población brasileña. Es posible que no lo estén.

“Los protocolos de prevención de enfermedades se basan en estudios realizados en países con hábitos alimentarios y relaciones sociales distintas”, dice María del Carmen Bisi Molina, docente de la Universidad Federal do Espírito Santo (Ufes) y vicecoordinadora del estudio en el estado. “Reprodujimos valores basados en poblaciones distintas que la nuestra, pues no tenemos indicadores que puedan reflejar nuestra propia situación”, refuerza Sandhi Maria Barreto, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG) y coordinadora estadual del Elsa.

El peso de la dieta
Existen razones para sospechar también que las enfermedades cardiovasculares evolucionan en Brasil de manera distinta que lo que sucede en otros países. Un equipo de la Ufes comparó las tasas de mortalidad por infarto en Brasil y en otros países y arribó a la conclusión de que los brasileños mueren de cuatro a cinco años antes que los habitantes de Estados Unidos o de Europa. “O los factores de riesgo como el tabaquismo y la hipertensión comienzan más tempranamente o, cuando aparecen, se manifiestan de manera más agresiva”, sostiene José Geraldo Mill, profesor de la Ufes y coordinador del estudio en Espírito Santo. El peso de los llamados modificadores de efectos, como la dieta y las relaciones sociales, capaces de aumentar o mitigar los factores de riesgo de infarto o de accidente cerebrovascular es todavía poco conocido en Brasil. “¿El colesterol elevado tiene el mismo efecto que en otros países? Sólo un proyecto de larga duración puede responderlo”, dice Mill.

EDUARDO CESAREste mes, un equipo de entrevistadores sale al campo para preguntar a 300 participantes del estudio (50 de cada uno de los seis estados) qué comieron y qué bebieron durante un día específico. Repetirán las preguntas en marzo y en agosto del año que viene, con el propósito de evaluar el consumo calórico y de nutrientes. “Esperamos entender mejor, analizando los hábitos alimentarios, de qué modo aparecen las enfermedades o cómo se mantiene la salud”, dice Maria Molina, responsable del relevamiento de los hábitos alimentarios.

Desde ya existen señales de que la alimentación a lo largo y ancho de Brasil no es de lo más saludable –lo que favorece el surgimiento de enfermedades cardíacas y diabetes. En 1999 y 2000, como parte de un estudio internacional sobre enfermedades cardiovasculares, el equipo de Espírito Santo analizó el estado de salud y los hábitos de 1.661 habitantes de Vitoria de entre 25 y 64 años. El sobrepeso era del 52% y el consumo de sal, el doble que el recomendado. Habitantes de otros estados pueden también estar aumentando de peso o lentamente avanzando hacia un infarto. La prevalencia del sobrepeso u obesidad en la población brasileña trepó del 16% al 41% entre los varones y del 29% al 40% entre as mujeres en los últimos 30 años, de acuerdo con una síntesis del Elsa publicada en la Revista de Saúde Pública. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte, con un 32% del total en 2003, y de internaciones hospitalarias, respondiendo por un 22% del total de 6 mil millones de reales gastados con internaciones en 2005 en Brasil.

“Estamos recabando dados para las futuras generaciones de investigadores y despertando vocaciones entre los entrevistadores para la investigación científica”, dice Dora Chor, docente de la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP) de la Fundación Oswaldo Cruz y coordinadora del estudio en Río de Janeiro. Informaciones más consistentes sobre cómo surgen las enfermedades y qué podría hacerse para evitar que se agraven empezarán a aparecer recién dentro de tres años, pero otras mejoras son inmediatas. Una de éstas surgió de la necesidad de hacer muchos análisis continuamente: después de un ensayo preliminar con 94 personas, el equipo de Espírito Santo demostró que la orina puede recolectarse 12 horas antes, en lugar de las habituales 24, simplificando la vida de quienes tendrán de presentarse a la mañana siguiente en ayunas para hacerse otros análisis. “Para la evaluación de la función renal, la tasa de filtración y de secreción de sodio y de creatinina, el análisis de 12 horas exhibe prácticamente los mismos resultados que el de 24 horas”, dice Mill. “Ahora queremos que los nefrólogos lo vean, opinen, intenten repetirlo y lo adopten, o no”. Los manuales del equipo del Elsa, al demostrar cómo organizar un proyecto de esta índole y preparar y mantener equipos, y hacer análisis, también pueden compartirse con otros grupos.

EDUARDO CESARSin dilaciones
Las charlas del grupo cobraron la forma de un plan de trabajo, aprobado en 2005 por el Ministerio de Salud y el Ministerio de Ciencia y Tecnología, que giraron 22 millones de dólares para la investigación. “Formamos un consorcio de personas e instituciones, con un comité directivo, con todos los participantes, que toman las decisiones conjuntamente”, comenta Isabela. Ahora bien, tan importante como la capacidad de producir información de calidad, para que los datos recabados en Porto Alegre puedan compararse con los de Salvador, es la habilidad de sostener el ritmo de trabajo: hasta que comience a generar informaciones epidemiológicas, el Elsa es una rigorosa línea de producción continua de exámenes e informaciones.

“No puedo acumular análisis”, dice Lígia Fedeli, jefa del equipo de análisis de sangre y orina. “Todo el material del día debe estar identificado y organizado hasta las 19 horas del mismo día”. Lígia y sus 10 asistentes distribuyen la sangre de cada una de las 15 ó 20 personas atendidas por día en siete tubos plásticos flexibles, cada uno con una etiqueta de código de barras.

La logística impresiona. Una vez por mes, Lígia recibe mil análisis realizados en los otros estados, produce 20 mil tubos y los envía a los tanques de nitrógeno líquido. Una vez por mes, los tubos son descongelados y la sangre es analizada en los laboratorios del hospital de la USP. Este material podrá también mostrar quién, cómo y por qué tuvo enfermedades mentales tales como demencia o Alzheimer, ya que una parte de los cuestionarios apunta a evaluar eventuales pérdidas de memoria. El HU almacena también las muestras de orina, que pasan por los mismos cuidados y procedimientos, y los exámenes de ultrasonografía del diámetro de la arteria carótida y de la arteria del hígado, empleados para evaluar problemas cardíacos. A su vez, el equipo de Minas recebe 55 electrocardiogramas realizados el mismo día en los otros cinco centros y la de Porto Alegre una cantidad equivalente de análisis de la retina, que ayudan a identificar lesiones producidas en el ojo por la diabetes.

“Si tuviéramos que parar el trabajo agora, éste sería el estudio epidemiológico con mayor cantidad de participantes adultos realizado en Brasil”, dice Lotufo. Un estudio sobre trastornos psiquiátricos en la Región Metropolitana de São Paulo llegó a 2007 con 5.037 entrevistas realizadas. Un relevamiento más parecido al Elsa consistió en la evaluación de 15 mil niños nacidos en 1982, 1993 y 2005 en Pelotas, Río Grande do Sul.

Emprendimiento de fuste como éste suelen ir más allá de lo previsto. Unos de los estudios pioneros sobre enfermedades cardíacas, realizado en 1948 con 5.209 varones y mujeres de Framingham, una ciudad cercana a Boston, Estados Unidos, reveló lo que hoy en día parece obvio: la asociación del hábito de fumar, hasta entonces ligado únicamente al cáncer de pulmón, con el mayor riesgo de infarto. Esta relación se volvió clara al cabo de algunos años de seguimiento de la salud de los participantes del estudio. “Fue una sorpresa, porque en esa época, el fumar aparecía a menudo en las películas como algo que aliviaba el estrés, y por ende, que podría ser beneficioso para el corazón”, dice Mill.

Pero no siempre las conclusiones de estudios como éste se convierten rápidamente en políticas públicas. “Hace mucho tiempo sabemos que los refrescos y los snaks fritos no le hacen bien a los niños, pero recién ahora una ley nacional prohíbe la venta de estos alimentos en la escuela”, sostiene Maria Molina. Hasta ahora, los avances han sido graduales y continuos. “Es difícil, pero lo estamos logrando”, dice Lotufo, y “hay que convencer a los otros que un hospital universitario debe hacer investigación original y relevante, con espacio y equipo propios, y no solamente extraer informaciones de las historias clínicas de los pacientes”.

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