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Salud

Corazón sofocado

La apnea, responsable por alteraciones cardíacas, puede tener un diagnóstico sanguíneo

PAULA MUNIZEn el ímpetu por dormir, cuando el cuerpo se releja y se prepara para entrar al mundo de los sueños, de repente, el aire deja de pasar por la garganta. Sin conciencia de ello, el durmiente despierta apenas, lo suficiente como para aspirar una buena bocanada de aire. Esto es lo que les sucede varias veces por noche a los que sufren apnea obstructiva del sueño. Esta falta de aire intermitente causa una serie de problemas de salud y, de acuerdo con el grupo de la médica Dalva Poyares, de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), es responsable de alteraciones estructurales y funcionales del corazón. Los investigadores ahora procuran revertir estos efectos y hallar un marcador diagnóstico barato y eficiente destinado a detectar la apnea obstructiva del sueño, un mal que en la capital paulista acomete a un tercio de la población. La investigación es parte de un proyecto desarrollado y coordinado por el médico Sergio Tufik, director del Instituto del Sueño, uno de los Centros de Investigación, Innovación y Difusión (Cepid) financiados por la FAPESP y una referencia mundial en trastornos del sueño.

“Cuando una persona tiene apnea, hace todo el movimiento de la respiración, pero el aire no entra”, comenta Dalva. El resultado es una presión negativa dentro del tórax que reduce el retorno de sangre desde el pulmón hacia el lado derecho del corazón e impide que éste se infle por entero, con lo cual fuerza a la aurícula izquierda a contraerse más. Esa musculación cardíaca altera la estructura de la aurícula izquierda a punto tal de disminuir el volumen de sangre bombeado.

Este efecto no había sido detectado hasta ahora porque los estudios anteriores usaron ecocardiografías convencionales, de imágenes bidimensionales. “Ese estudio se vale de parámetros en dos dimensiones para medir las partes del corazón”, explica Dalva, “pero el resultado es poco preciso, pues el órgano tiene formas irregulares”. Con la ecocardiografía más detallada, en tres dimensiones, realizada por el médico ecocardiografista Wercules Oliveira, el grupo de la Unifesp logró detectar una expansión de la aurícula que, aunque no sale del espectro considerado normal, es típico de los pacientes con apnea. Esta característica puede explicar al menos en parte los problemas cardiovasculares comunes en quienes padecen esta dificultad respiratoria nocturna.

Una aurícula izquierda aumentada ya había sido apuntada por el estudio Framingham, un proyecto estadounidense de epidemiología cardiovascular, como asociado a una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares e indicador de incremento de la mortalidad. El estudio de la Unifesp, publicado a finales de 2009 en Heart, evaluó a 56 pacientes con diagnóstico de apnea reciente y demostró que parte del funcionamiento de la aurícula izquierda puede restablecerse con el uso de CPAP, un aparato acoplado a una máscara que, durante el sueño, arroja aire hacia dentro de la nariz y regulariza la respiración, y deben usarlo todas las noches los que padecen apnea. Este hallazgo pone de relieve la participación de la apnea en el desarrollo de las dificultades cardíacas, y resalta la eficacia del CPAP como tratamiento, no solamente para mitigar la falta de aire y hacer que el sueño sea más constante y restaurador, sino también para contrarrestar las consecuencias de la apnea en el organismo.

El experimento realizado en el Instituto del Sueño limitó el uso del CPAP a 24 semanas, lo suficiente como para mejorar la capacidad de vaciamiento de la aurícula izquierda, pero no para disminuir la fuerza contractiva de la aurícula y reducirla al tamaño normal. “Aún no sabemos si es posible revertir el cambio de forma, quizá se haga necesario extender hasta un año el uso del CPAP”,  dice Dalva.

Es un avance, pero hay una dificultad que permanece: la detección de la apnea del sueño. El examen definitivo es la polisonografía, en que el paciente duerme conectado a aparatos que miden parámetros tales como la respiración y la actividad del cerebro y del corazón. Pero muchas personas que sufren de hipertensión, tos y depresión, por ejemplo, terminan consultando a médicos de diversas especialidades sin que ninguno de éstos se percate de que los problemas se relacionan con la calidad del sueño. Aún no existe un examen sencillo y barato, que pueda hacerlo cualquier médico, pero el grupo de Dalva puede aprestarse a subsanar esa deficiencia.

Diagnóstico
Ellos midieron en la sangre de 75 pacientes y 75 voluntarios saludables sustancias vinculadas al estrés oxidativo, una característica de la apnea. Los resultados, publicados este año en Chest, indican que el aminoácido cisteína es un posible marcador de la enfermedad. Cuanto más grave es la apnea, más alta es la concentración de cisteína en la sangre. “Es la única sustancia entre las que examinamos cuyos niveles elevados se relacionan exclusivamente con la apnea, y no con la hipertensión, la obesidad u otros factores comunes en los apneicos”, afirma Dalva.

Este descubrimiento se dio un tanto por casualidad. La cisteína es parte del metabolismo de la homocisteína, un aminoácido que ya se sabía que se relacionaba con problemas cardiovasculares. “Pero nadie le presta atención a la cisteína”, comenta la bióloga Vânia D’Almeida, también de la Unifesp. Ella es una de las autoras del trabajo de Chest y desde 1997 estudia la homocisteína (lea en Pesquisa FAPESP nº60). Alteraciones en los niveles de cisteína fueron una sorpresa en el doctorado de Juliana Perry, dirigido por Tufik y por Vânia, y publicado en 2007 en Respiratory Physiology & Neurobiology. En un modelo que reproduce la falta de aire intermitente de los apneicos, ratones expuestos a una baja concentración de oxígeno – con un 10% de oxígeno en lugar del 21% normal – y con privación de sueño, tienen más cisteína en la sangre que lo normal. De allí surgió la idea de medir ese parámetro en seres humanos.

Ahora hay que examinar a personas que padecen apnea en la fase inicial, aún sin síntomas. “Necesitamos saber si la cisteína es tan sólo un marcador de la progresión de la enfermedad o si puede servir para efectuar el diagnóstico precoz”, afirma Vânia. Un buen banco de datos sería el Episono, pero solamente la homocisteína fue medida en los más de mil participantes en el estudio. “Debemos reanalizar las muestras para medir la cisteí­na, además de repetir las dosificaciones con los voluntarios que participaron en el estudio”, planea Vânia. No son planes vagos. El tema ya ha sido discutido con Tufik, quien declaró: “Lo necesitamos para ayer”.

Artículos científicos
CINTRA, F. et al.Cysteine: A potential biomarker of obstructive sleep apneaChest. on-line jul. 2010.
OLIVEIRA, W. et alImpact of continuous positive airway pressure teatment on left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnea assessed by real-time three-dimensional echocardiographyHeart. v. 95, n. 22, p. 1.872-8. nov.

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