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Salud Pública

Antes de la guerra contra los mosquitos

El destino de un viaje determina si es necesario tomar el remedio contra el paludismo

Edmond Sergent, La lutte contre les moustiques: une campagne antipaludique en Algérie, 1903 Una antigua lucha: agentes sanitarios se protegen con velos de tul y esparcen petróleo en lagunas para evitar el desarrollo del AnophelesEdmond Sergent, La lutte contre les moustiques: une campagne antipaludique en Algérie, 1903

Aquél que viaja a la Amazonía teme regresar con malaria. Dado que no existe una vacuna, una de las maneras de prevenirse consiste en tomar medicamentos que evitan los daños producidos por los protozoarios causantes de la enfermedad en el organismo. Los efectos colaterales de los medicamentos preventivos, sin embargo, pueden ser intensos: uno de ellos es el incremento de la sensibilidad a la luz, que facilita la ocurrencia de quemaduras de la piel causadas por la exposición al sol. El uso o no de medicamentos preventivos, de tal modo que los beneficios superen a los contratiempos, depende de variables tales como el lugar adonde se viaja, el tiempo de permanencia, la estación del año en la que se elije hacerlo y la cercanía de centros de atención médica, de acuerdo con el reciente trabajo de un grupo de investigadores de la facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP) que determinó los riesgos de contraer malaria en Brasil, en África y en tres países asiáticos, Tailandia, Indonesia y la India. A nivel mundial, cada año, el paludismo se diagnostica por primera vez en 200 millones de personas, de las cuales 100 millones habitan en África y, de estos 100 millones, un millón son niños. En Brasil, alrededor de 300 mil personas contraen malaria anualmente, bastante menos que los seis millones de casos registrados por año a comienzos de la década de 1940.

El riesgo de ser picado por los mosquitos del género Anopheles, vectores de la malaria o paludismo, es mínimo en el invierno amazónico, coincidente con la época de las lluvias, entre diciembre y febrero. Se incrementa en otoño y alcanza su apogeo durante el verano amazónico, que corresponde a la época de sequía, cuyo pico ocurre entre julio y agosto. “El verano es la peor época para llegar, porque los mosquitos transmisores se encuentran en su período de máxima actividad”, dice Eduardo Massad, uno de los coordinadores del grupo de investigación que determinó los riesgos de contagio considerando no sólo el clima, sino también la velocidad con que el Anopheles puede reproducirse, infectarse o infectar a las personas. En un trabajo publicado en la revista Malaria Journal, en 2009, Massad, junto con Marcelo Buratini y Francisco Antonio Bezerra Coutinho, de la USP, y Ronald Behrens, de la London School of Hygiene and tropical Diseases, afirman que el riesgo de que un viajero que recorra la Amazonía en el verano contraiga paludismo es al menos 10 veces mayor que si viajara en invierno.

El destino y el lapso de estadía también inciden. “Cuando se va a un resort en el río Negro, una región de aguas oscuras donde casi no hay malaria, para hospedarse por tres días, no se necesita tomar medicamentos profilácticos”, dice el médico Jessé Reis Alves, del Instituto de Infectología Emílio Ribas. “Dependiendo del objetivo y de las circunstancias del viaje, el riesgo puede variar incluso en un mismo lugar”, acota el médico infectólogo Marcos Boulos, docente de la Facultad de Medicina de la USP. “Quien viaja como mochilero para acampar al aire libre corre mucho más riesgo de contraer malaria que quien se hospeda en un hotel cinco estrellas”.

Las medidas de prevención comienzan con la toma de conciencia del riesgo de contraer la enfermedad en la región por donde se está yendo. “Muchas gente viaja hacia zonas con alto riesgo de paludismo sin saberlo”, dice Alves. Resulta importante conocer también los síntomas iniciales, que son fiebre, dolores musculares, vómitos, diarreas, pérdida de apetito, debilidad y mareos. El tratamiento es sencillo y eficaz, siempre y cuando el diagnóstico correcto se haga inmediatamente después del surgimiento de los primeros síntomas, evitando así los daños en el hígado, los pulmones y el cerebro que se presentan en los cuadros más graves.

050-051_Malaria_186Es bueno conocer los hábitos básicos del Anopheles darlingi, el mosquito transmisor del paludismo en Brasil, que emerge de sus escondrijos al anochecer y al amanecer para alimentarse. Aunque no siempre es así. En África, el Anopheles gambiae, otro de los transmisores, ataca también durante el día. Otras diferencias: en Brasil, no todos los A. darlingi se encuentran infectados con el agente causante de la enfermedad, que aquí generalmente es el Plasmodium vivax, que provoca una variante de menor gravedad. En Brasil, la malaria es esencialmente rural y raramente aparece en las ciudades. Por último, existe una red de atención médica, que cuenta con alrededor de 3 mil centros de diagnóstico y tratamiento en la Amazonía. En África, el A. gambiae presenta un alto grado de infestación -y por lo tanto, mayor riesgo de transmisión- generalmente mediante el Plasmodium falciparum, que causa una forma más grave y en ocasiones fatal de paludismo. Allá, la enfermedad aparece tanto en ambientes rurales como urbanos y los centros de atención médica escasean.

Otra medida preventiva consiste en aplicar repelentes sobre la piel y utilizar camisas y pantalones largos, principalmente durante los horarios o en los lugares donde los mosquitos son más frecuentes, ya que el riesgo de contraer malaria aumenta proporcionalmente al número de picaduras de mosquitos con Plasmodium. Los médicos recomiendan que los viajeros, cuando permanezcan en lugares donde la malaria es común, coloquen mosquiteros o tules protectores sobre las hamacas o camas antes de dormir, y preferentemente hacerlo en lugares cerrados. “El riesgo de contraer paludismo disminuye hasta un 80% cuando se realiza correctamente la protección contra las picaduras del mosquito”, dice Alves. Como alternativa, para aquéllos que no quieran comenzar a tomar medicamentos antes del viaje, pueden llevarlos cuando se dirijan hacia una región con alto riesgo y utilizarlos en caso de que les suba la fiebre, incluso sin hacer el examen de sangre que confirme la afección.

Los médicos dicen que la medicación debe complementar esas medidas preventivas y no debe adoptarse como única medida, debido a los efectos colaterales indeseables. Además de amplificar la sensibilidad a la luz solar, la cloroquina, el antipalúdico más utilizado actualmente en Brasil, puede provocar náuseas. La mefloquina, pese a su eficiencia, dejó de usarse oficialmente porque eventualmente amplifica el riesgo de perturbaciones psiquiátricas y la tendencia al suicidio. Boulos comenta el caso de un ejecutivo alemán que trabajaba en São Bernardo do Campo, en el Gran São Paulo, quien tomó cloroquina durante tres años como prevención, incluso sin necesidad; no contrajo malaria, pero se quedó ciego a causa del uso exagerado del remedio. Otro inconveniente reside en que, para funcionar adecuadamente, el tratamiento con estos medicamentos debe comenzar de una a dos semanas antes del arribo al área de riesgo, proseguir mientras el viajero permanezca allí y terminar recién cuatro semanas después del regreso. Por lo tanto, un viaje de dos semanas de duración, implica tomar el remedio durante nueve semanas.

Además, los antipalúdicos funcionan mejor contra el Plasmodium falciparum, menos frecuente en Brasil que el P. vivax. Por último, existe también el riesgo de que el Plasmodium -principalmente el falciparum– se torne resistente a los medicamentos. En este caso, un viajero prevenido, que tomó el antipalúdico, puede tener fiebre y sentir un cansancio extremo, síntomas típicos de la malaria, y suponer que esos síntomas no son de esa enfermedad, cuando en realidad lo que sucede es que el remedio que tomó no está funcionando para combatir Plasmodium resistentes a la medicación.

Durante noviembre de 2010, dos viajeros -uno proveniente de Nigeria y otro de Costa de Marfil- fallecieron por malaria en São Paulo luego de pasar por hospitales cuyos médicos no supieron identificar la afección. “Al regresar, en caso de tener fiebre alta, el viajero debe referirle al médico su viaje e insistir para realizar el test contra la malaria”, recalca Alves. A veces a los médicos no se les ocurre que la fiebre y el malestar puedan ser síntomas de paludismo, ya que, si residen en las capitales del sudeste o del sur del país, probablemente nunca la diagnosticaron.

“La responsabilidad de la prevención le compete al servicio de salud, a los propios viajeros y a las empresas, en los casos en que envían a sus empleados hacia zonas de alto riesgo”, dice Alves. En su opinión, quien viaja por trabajo hacia un país de África, como por ejemplo Angola, donde la malaria es endémica, debería adoptar todas las medidas de prevención posibles.

Museo de la salud Emílio Ribas / Reproducción: Eduardo CesarUn cartel de 1953: campaña nacionalMuseo de la salud Emílio Ribas / Reproducción: Eduardo Cesar

“Un período de permanencia de 15 días en África ya justifica la adopción de medidas preventivas, incluyendo la medicación”, dice Massad. Graduado en física y en medicina, Massad estuvo al frente del estudio que comparó el riesgo de contraer malaria en África, en Brasil y en tres países asiáticos, Tailandia, Indonesia y la India. África emergió como la región con mayor riesgo, Brasil -incluyendo a la Amazonía- presenta un mediano riesgo, en principio eximiendo del uso de la medicación en caso de estadías breves, ya que estadísticamente aparecen dos casos de malaria por cada mil viajes hacia el norte de Brasil, y los tres países restantes son de bajo riesgo.

En un trabajo ya aceptado para su publicación en el Malaria Journal, Massad, Behrens y Coutinho realizan un análisis de los costos y beneficios de adoptar medidas de prevención contra el paludismo en gran escala con quienes viajan a países o regiones donde la enfermedad es común. La conclusión puede sonar desagradable, aunque Massad recuerda que el análisis de costos es frío. “Desde el punto de vista de la salud pública”, dice, “resulta más barato tratar a quien contrae malaria que evitar que todo viajero contraiga la dolencia”.

El abordaje brasileño consiste en evitar el uso de la medicación, a no ser que algo realmente la justifique. “Realizo trabajos de campo en la Amazonía desde 1974, nunca tomé medicamentos profilácticos y nunca contraje malaria”, afirma Boulos. “Lo más importante es tener conciencia del riesgo”. Empero, no siempre Alves y el resto de los médicos del consultorio ambulatorio de viajeros del Emílio Ribas logran explicarle rápidamente a un turista extranjero que no necesita preocuparse por la malaria simplemente porque está yendo a Río de Janeiro.

Un debate en Miami
Equivocaciones de esta índole resultan comunes. Un mapa del libro CDC health information for international travel, recientemente publicado por la Universidad de Oxford, indica que toda América del Sur presenta alto riesgo de malaria, cuando en realidad, la enfermedad se encuentra restringida a algunas regiones de la Amazonía. “Normalmente los europeos comprenden rápidamente que el riesgo es diferente, incluso en la Amazonía, pero los estadounidenses no abdican de la medicación preventiva”, dice Alves.

En ocasión de un congreso sobre infectología realizado en marzo de 2010 en Miami, Estados Unidos, Boulos participó en una mesa redonda sobre prevención de la malaria por medio de medicamentos y argumentó que el repelente y otras medidas, deberían ser prioritarias. Junto a él se hallaba Paul Arguin, del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), quien defendía la postura inicial de los médicos de Estados Unidos, que temen que los viajeros retornen con paludismo y mueran o propaguen la enfermedad al no lograrse realizar un diagnóstico correcto. “No hay por qué utilizar remedios contra la malaria donde no existe malaria”, sostuvo Boulos. “El riesgo de contraer malaria en São Paulo es el mismo que en Nueva York”. El debate finalizó sin que las posturas se modificasen.

Los virus y las bacterias pueden propagarse velozmente, principalmente entre personas que nunca tuvieron contacto con los microorganismos. Hace pocos meses, dos personas en São Paulo y otra en Río de Janeiro fueron diagnosticadas con el virus chikungunya, frecuente en varios países de África y Asia, y el mosquito transmisor es el Aedes, el mismo del dengue. “Las nuevas enfermedades pueden aparecer y propagarse rápidamente, porque la gente nunca ha tenido contacto con los agentes causantes y no desarrollaron defensas contra ellos”, dice Boulos. Por esa razón es que advierte acerca de “una gran epidemia” de dengue tipo 4 para el próximo verano, principalmente en las ciudades donde los otros tipos de virus del dengue ya han contaminado a la gente.

“Desde un punto de vista teórico, matar a los mosquitos transmisores, principalmente durante los brotes, resulta la medida más eficiente para detener al dengue”, expresa Massad. “Las campañas públicas insisten en la destrucción de los criaderos de mosquitos en aguas estancadas, pues de esa manera el poder público se exime de la responsabilidad de matar al mosquito”. Según él, la política de control del dengue debería combinar todas las estrategias.

Artículos científicos
MASSAD, E. et al. Modeling the risk of malaria for travelers to areas with stable malaria transmission. Malaria Journal. v. 8, n. 296. 2009.
MASSAD, E. et al. Cost risk benefit analysis to support chemoprophylaxis policy for travellers to malaria endemic countries. Malaria Journal. v. 10, n. 130. 2011.

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