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SALUD PÚBLICA

Está lejos aún el control del Sida

Las elevadas tasas de infección persisten entre los homosexuales y exponen lagunas en las estrategias de prevención

LEONILSON; FOTO EDOUARD FRAIPONTJogos perigosos, circa 1990, acrílico sobre tela, 50 x 60 cmLEONILSON; FOTO EDOUARD FRAIPONT

Los profesionales del área de la salud se encuentran preocupados con el silencioso avance del Sida. La razón más reciente son los resultados de un estudio en el marco del cual fueron entrevistados 1.217 frecuentadores de bares, cines y discotecas de la zona de Praça da República y de la calle Consolação, en el centro de la ciudad de São Paulo. Ese trabajo registró altos índices de infección con el virus VIH, causante del Sida, fundamentalmente entre jóvenes homosexuales, y reveló contextos que los hacen muy vulnerables frente a las infecciones, además de brechas en las estrategias de prevención de una enfermedad que aún constituye un reto para la salud pública, con 37 mil nuevos caso por año en Brasil, de los cuales 7 mil corresponden al estado de São Paulo.

De los entrevistados con entre 18 y 24 años de edad, un 6,4% se encuentra infectado con el virus VIH, lo cual implica una tasa unas 50 veces mayor que el promedio nacional en esa franja etaria. Entre los entrevistados con 18 y 19 años, la tasa de infección fue de un  5%, lo que indica que se habrían contagiado durante sus dos primeros años de vida sexual. Considerando todas las franjas etarias, el índice de infección entre todos los entrevistados fue de un 15% para el VIH y de un 18% para la sífilis, otra enfermedad de transmisión sexual.

Leonilson
El artista plástico José Leonilson Bezerra Dias nació en Fortaleza, Ceará, en 1957. La temática del Sida marcó su obra a partir de 1991, cuando supo que estaba infectado con VIH/ Sida. Leonilson falleció en 1993

“Son cifras inaceptablemente altas”, afirma Maria Amélia Veras, docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo y una de las coordinadoras del estudio. Este trabajo, denominado SampaCentro, congregó a investigadores de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa, la Secretaría de Estado de Salud de São Paulo, la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp), la Universidad de São Paulo (USP), el Instituto Adolfo Lutz, la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) y organizaciones no gubernamentales. “Lo que vimos refleja lo que también sucede en otras zonas de la ciudad y en otras ciudades”, dice Gabriela Calazans, también docente de la Santa Casa, investigadora del Centro de Referencia y Capacitación en Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida de la Secretaría de Salud de São Paulo y otra de las coordinadoras de la investigación.

El Ministerio de Salud registra un aumento en la incidencia de la infección entre homosexuales de 17 a 22 años de edad –de 0,56% en 2002 a 1,2% del total de infectados en 2007–, aunque los hábitos sociales y sexuales de los homosexuales y bisexuales, según las coordinadoras de este trabajo, no se evaluaban en profundidad en São Paulo desde el Proyecto Bela Vista, desde hacía alrededor de 10 años.

Los sitios visitados en el marco de este estudio son frecuentados principalmente por homosexuales (un 80% de los entrevistados). Allí circulan también varones que tienen relaciones sexuales con hombres y no se consideran homosexuales, además de varons que tienen sexo con mujeres, lo que refuerza la necesidad de acciones específicas de prevención entre todos los grupos. Desde 1980 hasta junio de 2011, las estadísticas registran 608.230 casos de Sida en Brasil, con una incidencia creciente entre las mujeres, infectadas principalmente por vía heterosexual. Según los datos del Ministerio de Salud, en 1985 había un caso de Sida en mujeres por cada 26 de hombres; en tanto, en 2010, la proporción era de un caso en mujeres por cada 1,7 de hombres.

062-067_AIDS_200-1A_novoMiedo y discriminación
 Treinta años después de que se registraran los primeros casos en São Paulo y en otros estados, el Sida perdió visibilidad, ya que dejó de ser una enfermedad incurable con alta mortalidad. Con todo, en muchos sentidos, esto parece haber cambiado poco. Ya no se habla de grupos de riesgo, un concepto de salud pública que al comienzo de la epidemia provocó discriminación incluso en quienes no se hallaban infectados, pero las ahora denominadas poblaciones más vulnerables aún son víctimas de discriminación en la escuela, en el trabajo, en la familia y en los círculos de amigos, tal como lo revela la investigación. Persiste la preocupación con los riesgos de infección con el VIH, aunque no siempre parece factible la prevención. Aquél que podría hallarse infectado tiende a postergar el test de detección del virus a causa del temor a sufrir las consecuencias de una enfermedad cuyo tratamiento todavía es arduo. El uso del preservativo sigue siendo el método más seguro y económico para evitar el contagio, aunque no siempre sea promovido y, por lo tanto, adoptado por los jóvenes y otros segmentos más expuestos a la infección.

Casi la mitad (un 43%) de los entrevistados manifestó que tenía estudios universitarios, lo que indica que no habría sido por falta de acceso a la información que se contagiaron o se arriesgan a contagiarse. Casi todos los consultados reconocieron que el riesgo de infectarse con VIH mediante relaciones homosexuales era alto (un 69%) o moderado (un 28%), pero las consecuencias del riesgo no siempre se tradujeron en acciones tendientes a evitar la infección: casi un tercio (el 29%) de los entrevistados relató tener dificultades para usar preservativo cuando están enamorados y un 13% sienten vergüenza de decirle al compañero que desean usar preservativo.

“En los contextos de la vida y de las relaciones no siempre hay espacio para la adopción de medidas de prevención capaces de evitar la transmisión del virus a otras personas”, dice Calazans. Ella traza un paralelo con la prevención de enfermedades tales como la hipertensión, la diabetes o la obesidad: “Pese a que sabemos que debemos modificar la dieta y practicar actividades físicas, no siempre resulta sencillo incorporar cambios en nuestras vidas”.

En la mayoría de los 73 lugares visitados, los entrevistadores no hallaron afiches ni material que indique medidas de prevención del contagio o recomendando la realización de test de diagnóstico para la infección por VIH u otra enfermedad de transmisión sexual. “Varios gerentes manifestaron que el público necesitaba conocer más sobre medidas de prevención del Sida”, agregó Calazans. “Algunos dijeron que nuestro trabajo entorpecería el funcionamiento de la casa y obstaculizaban el trabajo de los investigadores, alegando que los clientes estaban allí para divertirse y no querían oír hablar de la enfermedad. Las trabas fueron más frecuentes en los lugares destinados a las capas socioeconómicas más altas”.

Entre noviembre de 2011 y enero de 2012, 34 entrevistadores trabajaban generalmente desde las 10 de la noche hasta las 2 de la madrugada para conocer los hábitos y temores de homosexuales, heterosexuales y bisexuales. Al encontrarlos, les formulaban una pregunta sencilla: “¿Podría participar en una encuesta?”, e inmediatamente después una contundente: “¿Ha mantenido sexo anal u oral con homosexuales o travestis?”.

Luego de la entrevista, que duraba en promedio 45 minutos, los invitaban a realizar una extracción de sangre de la punta del dedo para detectar el VIH. De los 1.217 entrevistados, 778 realizaron el test, pero sólo 282 acudieron a retirar el resultado en el Centro de Referencia y Capacitación en ETS/ Sida de la Secretaría de Salud, en el barrio Vila Mariana; entre los 235 que realizaron los test para sífilis y hepatitis B y C, 172 fueron a retirarlos. “Muchos participantes aceptaron realizar el test como una forma de contribuir con la producción de conocimientos que pudieran reorientar el desarrollo de políticas públicas de salud para el grupo, aunque ya manifestaban no tener interés en buscar el resultado, en muchos caso porque ya lo conocían, pero también por temor”, sostiene Calazans.

062-067_AIDS_200-1B_novo“El miedo a conocer que es positivo, principalmente entre los varones, aparece como la mayor razón para no hacerse el test o no querer conocer su resultado”, dijo Veras al presentar las conclusiones del estudio durante la mañana del 30 de agosto en el marco de un congreso sobre prevención del Sida llevado a cabo en São Paulo. “El resultado del test, de ser positivo, puede profundizar la discriminación y el aislamiento social”.

Una estabilización cuestionable
“Los jóvenes de ahora no conocen la cara del Sida, como cuando comenzamos el trabajo de prevención en las escuelas” afirma Vera Paiva, coordinadora del Núcleo de Estudios para la Prevención del Sida (Nepaids) y docente del Instituto de Psicología de la USP. Quienes nacieron después de 1990 probablemente sólo escucharon hablar del pavor de los primeros tiempos del Sida, en la década de 1980, cuando ni los médicos ni los pacientes sabían lo que era la enfermedad o qué la causaba. Hasta mediados de los años 1990, cuando no había medicamentos, la gente con Sida acudía a los hospitales sabiendo que iban a quedar en pabellones aislados y morir en algunas semanas, a lo sumo en pocos meses.

“En medio del pánico al comienzo de la epidemia, cuando las docente, los padres y los religiosos se convencieron de la necesidad de un trabajo psicoeducativo promoviendo la prevención, era más fácil trabajar con las escuelas”, dice Vera Paiva. “Pero ahora muchos gestores restringen la prevención en las escuelas, pese a que la educación escolar de adolescentes sobre el uso del preservativo haya sido apoyada por el 97% de los brasileños, de todos los grupos sociales. Fue también el trabajo en las escuelas lo que aseguró la celebrada estabilización del crecimiento de la epidemia”.

Para ella, la noción de estabilización de la epidemia, difundida por el Ministerio de Salud, “no puede celebrarse, mucho menos en los niveles en que está”. “Quisimos acabar con la inflación, no controlarla”, compara. “No podemos conformarnos si observamos que los índices de infección mantienen altos niveles. Una incorrecta valoración de la estabilización, la homofobia vigente y el recrudecimiento del discurso religioso pueden dar por tierra con un trabajo de movilización y prevención de décadas”. Activistas, personas con Sida o sus amigos y familiares, investigadores y médicos lograron, trabajando denodadamente y en conjunto, detener el avance de la epidemia mediante medidas de prevención hacia el final de la década de 1990, cuando comenzaron a distribuirse los primeros medicamentos contra el Sida.

062-067_AIDS_200-3Paralelamente, varios equipos trabajaban con ahínco en institutos de investigación y universidades para tomar parte en el combate contra la epidemia. Uno de los hitos de ese esfuerzo es la identificación del virus VIH en Brasil, en 1987, como resultado del trabajo del inmunólogo bahiano Bernardo Galvão y su equipo de la Fiocruz en Río de Janeiro (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 118). Durante los años siguientes, otros grupos comenzaron a identificar los subtipos del VIH más frecuentes en el país, contribuyendo de tal modo a perfeccionar los tratamientos médicos.

“Relajación”
El 21 de agosto comenzó a circular por internet –y luego se debatió en el marco del congreso en São Paulo– el manifiesto “El Sida en Brasil hoy – lo que nos quita el sueño”, que recibió tal título en referencia a un comentario de Dirceu Greco, director del Departamento de ETS, Sida y Hepatitis del Ministerio de Salud. En la conferencia internacional de Sida, que se realizara en Washington, dijo que el contexto de la enfermedad en Brasil no le quitaba el sueño.

El documento, que en pocos días contaba con 370 suscriptores –donde el primero era el de Vera Paiva, del Nepaids–, declaraba: “La afirmación de que la epidemia de Sida se encuentra bajo control en Brasil, además de ser falaz, ha menoscabado la respuesta nacional, despolitizando el debate y alejando las inversiones internacionales. Si bien en el pasado la declaración de que contábamos con el mejor programa contra el Sida del mundo legitimó las osadas decisiones que otrora caracterizaron al programa brasileño y que tantos beneficios aportaron a la población, lo que ahora tenemos es lo contrario, un programa obsoleto, cuyos elementos son insuficientes para afrontar la configuración nacional de la epidemia”. El documento puso de manifiesto un aumento del 10% en el número de muertes causadas por el Sida (de 11.100 en 2005 a 12.073 en 2010) y del 12% en el número de casos (de 33.166 en 2005 a 37.219 en 2010).

LEONILSON; FOTO EDOUARD FRAIPONTEl puerto, c. 1992, bordado sobre tejido de algodón y espejo enmarcado, 23 x 16 cmLEONILSON; FOTO EDOUARD FRAIPONT

“Parece que se produjo una relajación de los diferentes actores en la respuesta a la epidemia”, comentó Ivo Brito, coordinador del departamento de prevención del programa nacional de ETS y Sida del Ministerio de Salud, en uno de los debates del congreso. “Nos enfocábamos en las tendencias generales, no en particularidades, o microáreas, que frecuentemente revelan datos muy distintos. El Sida no es una epidemia única, es un conjunto de epidemias, un mosaico, con características propias”.

¿Y ahora, qué hacemos?
“No puede afrontarse la prevención de las enfermedades de transmisión sexual sin reconocer que existe una gran diversidad de comportamientos, de orientación sexual y de formas por las cuales gente resuelve sus deseos” subraya Veras. Ella comenta que su equipo se ha reunido con representantes del gobierno y de organizaciones no gubernamentales para asegurar que los análisis promuevan acciones capaces de contener al Sida y otras enfermedades transmisibles sexualmente. “Debemos ser creativos y amplificar las acciones de prevención”, dice. Veriano Terto Junior, coordinador general de la Asociación Interdisciplinaria Brasileña contra el Sida (Abia), una de las organizaciones no gubernamentales más antiguas del área, coincide: “Una sola estrategia de prevención, recomendando el uso del profiláctico, no ha resultado suficiente”.

Los expertos reconocen la necesidad –y la urgencia– de ampliar el acceso a preservativos, test y servicios de salud e intensificar las recomendaciones sobre la forma de prevenir la infección y ampliar las estrategias de prevención. Una de las más recientes, debatida intensamente durante los últimos meses, es el uso de medicamentos antivíricos que podrían tomarse antes o inmediatamente después de la exposición a situaciones de riesgo de infectarse. Ellos hacen hincapié, sin embargo, en que esta nueva posibilidad de tratamiento preventivo aún se halla en período de evaluación y no está claro a qué grupos podría servir ni cómo podría efectivamente funcionar.

Nuevamente, parece que trabajar mejor con los grupos más vulnerables a la infección por VIH es lo prioritario. Paulo Roberto Teixeira, asesor del programa estadual de ETS-Sida de São Paulo, ya lo había recomendado ni bien comenzó la epidemia, tal como quedó registrado en el libro Aids – A epidemia, de 1987. En el último día del congreso sobre Sida en São Paulo, comentó: “Todos estamos disconformes con lo hecho hasta ahora”

Según Teixeira, en los últimos 10 años, no se ha alterado la prevalencia, cuyos niveles se mantienen altos entre homosexuales, varones que tienen sexo con varones y prostitutas. “En 10 años, desde que la epidemia alcanzó el perfil actual de pauperización, interiorización y heterosexualización, ¿disminuyeron las acciones de prevención? El esfuerzo por deslindar su asociación con los grupos de riesgo y decir que el Sida es de todos ¿nos hizo descuidar la intervención en los grupos más vulnerables? Debemos repensarlo”.

Otro reto considerable apunta a cómo detectar y tratar a las mujeres con VIH/ Sida. Marli Cassamassimo Duarte analizó la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual en 184 mujeres con VIH y edades comprendidas entre 18 y 67 años, que fueron atendidas en el consultorio de infectología de la Facultad de Medicina de Botucatu, de la Universidad Estadual Paulista (Unesp). Del total, un 84% se había contagiado con su pareja actual o anterior; el 83% portaba el virus del papiloma humano (VPH), causante del cáncer de cuello de útero, y un 24,6%, clamidiasis, una enfermedad de transmisión sexual con origen bacteriano. “El alto porcentaje de ETS indica sexo sin protección, lo cual favorece la cadena de transmisión”, concluyó Duarte. Como esos microorganismos aumentan el riesgo de infección por el VIH, ella sugiere: “Se debería reforzar el rastreo de las enfermedades de transmisión sexual en los centros de atención primaria de la salud”.

Proyecto
Comportamientos y prácticas sexuales, acceso a la prevención, prevalencia de VIH y otras infecciones de transmisión sexual entre gays, travestis y varones que tienen sexo con varones (HSH) en la región central de São Paulo (nº 09/53082-9); Modalidad Investigación en Políticas Públicas para el SUS; Coordinadora Maria Amélia de Sousa Mascena Veras – Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo; Inversión R$ 359.124,00 (FAPESP)

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