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MEDICINA

El ataque silencioso de los hongos

Especies de Candida y Aspergillus causan infecciones resistentes a los medicamentos y provocan mayor mortandad que el paludismo y la tuberculosis

Candida sp. en una placa de Petri: causante de infecciones en casi tres millones de personas por año en Brasil

LÉO RAMOS Candida sp. en una placa de Petri: causante de infecciones en casi tres millones de personas por año en BrasilLÉO RAMOS

Es una jaula con bichos peligrosos. En cajas metálicas dentro de un freezer a 80º Celsius bajo cero, en uno de los laboratorios de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), el infectólogo Arnaldo Colombo mantiene una colección que consta de alrededor de cuatro mil muestras de levaduras y mil de hongos filamentosos recolectadas en pacientes tratados en todo el país. Los hongos eran considerados inofensivos hasta hace algunos años, pero ‒como resultado de la reducción de las defensas naturales de la gente, a causa de enfermedades o medicamentos‒ poco a poco se tornaron agresivos y se están propagando silenciosamente y provocando infecciones graves, resistentes a antifúngicos, y fatales.

En Brasil, serían casi cuatro millones de personas las que padecen infecciones fúngicas anualmente, según un estudio elaborado por Juliana Giacomazzi, de la Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre. De ese total, 2,8 millones corresponden a infecciones causadas por Candida  y un millón por Aspergillus, que avanzan fundamentalmente entre los individuos con sus defensas orgánicas debilitadas en función del uso de medicamentos contra el rechazo de órganos trasplantados, cáncer o Sida, del uso intensivo de antibióticos o de procedimientos invasivos tales como sondas y catéteres en las unidades de terapia intensiva (UTI).

En todo el mundo, la cantidad de casos de meningitis registrados, causados por Cryptococcus neoformans y C. gattii pasó de unos pocos cientos en la década de 1950 a la cifra actual de un millón por año, principalmente en pacientes con VIH/ Sida. Se estima que todos los hongos patológicos provocan 11,5 millones de infecciones graves y micosis superficiales persistentes, con 1,5 millones de muertes por años, una cifra mayor que el total de fallecimientos a causa del paludismo y la tuberculosis.

Aspergillus niger: en el laboratorio, para su identificación genética y test de susceptibilidad a fármacos

LÉO RAMOS Aspergillus niger: en el laboratorio, para su identificación genética y test de susceptibilidad a fármacosLÉO RAMOS

“¿Sabe lo que ocurrió en este caso?”, preguntó Colombo al mostrar una placa donde se aplicaron varios fármacos sobre muestras de una cepa de un hongo recién llegado a su laboratorio para su identificación y análisis. “Ningún fármaco funcionó y el paciente falleció a causa de esa infección”. Varias especies de hongos se están mostrando resistentes a los escasos medicamentos que se emplean para combatirlos. En 2013, el equipo de la Unifesp señaló a la Candida glabrata como uno de los más preocupantes entre los casos de infecciones hospitalarias, puesto que se mostró resistente a casi todos los antifúngicos, comenzando por el fluconazol, el más utilizado, y causando una tasa de mortalidad cercana al 50% entre los pacientes internados en UTI. Dos especies de hongos, Aspergillus fumigatus y Fusarium solani, fueron aisladas en 36 de las 164 muestras de agua utilizadas en una unidad oncológica pediátrica de un hospital de la ciudad de São Paulo, indicando que el propio sistema de abastecimiento podría ser la fuente de la contaminación, ya que los propágulos ‒o esporas, estructuras reproductivas similares a semillas‒ de los hongos podrían transmitirse a través del uso de los grifos o de las duchas.

Se calcula que una persona normal respira entre 200 y 2 mil esporas por día. Las mismas, no sólo se encuentran en suspensión en el aire, sino también dentro del cuerpo humano. “Tenemos millones de colonias de Candida albicans en la boca, en el intestino y en la piel, que sólo crecen y causan problemas cuando las defensas se encuentran debilitadas”, dijo el infectólogo Márcio Nucci, de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ). Nucci participó en un estudio en el cual se analizó la frecuencia de infecciones abdominales provocadas principalmente por C. albicans y C. glabrata en 481 pacientes internados en 13 hospitales de Italia, España, Grecia y Brasil, entre 2011 y 2013. La mayoría (un 85%) de los pacientes presentó candidiasis. La mortalidad fue del 60% y ello podría explicarse, según el investigador, porque las infecciones de este tipo normalmente afectan a los pacientes con enfermedades graves en estado terminal y en función de un diagnóstico tardío del origen de la infección, que deriva en un retraso en el comienzo de un tratamiento adecuado.

Las infecciones fúngicas pueden confundirse fácilmente con las de origen bacteriano entre los individuos que padecieron tuberculosis. “No se le presta demasiada atención a la posibilidad de un diagnóstico de aspergilosis crónica pulmonar, que aparece en el 10% al 15% de los pacientes que presentan secuelas de la tuberculosis, con cavidades en el pulmón o dilatación de los bronquios, y a los que, generalmente, se les recetan nuevamente antibióticos”, dijo Colombo. A continuación, mostró una radiografía de un hombre de 51 años que perdió peso, tuvo tos crónica y fiebre durante meses, y recibió tratamiento contra la tuberculosis hasta detectarse que, en realidad, lo que padecía era una neumonía crónica asociada al hongo Histoplasma capsulatum, causa frecuente de neumonías de difícil tratamiento. Otra especie, Paracoccidioides brasiliensis, causa neumonía incluso entre individuos que tienen sus defensas en orden, residentes en áreas donde esa micosis es algo común.

Micoteca: hongos recolectados en pacientes tratados en hospitales, sumergidos en aceite mineral

LÉO RAMOS Micoteca: hongos recolectados en pacientes tratados en hospitales, sumergidos en aceite mineralLÉO RAMOS

Para complicar las cosas, un mismo hongo puede causar enfermedades diferentes, dependiendo de la capacidad de defensa del organismo en el cual se aloja. La variedad Aspergillus provoca dos tipos distintos de neumonía: la aguda y la crónica. Ya es una certeza que las mismas hoy en día no son tan raras como lo eran hace algunas décadas, y en el caso de la forma aguda, se estima que se manifiesta en hasta un 12% de los pacientes con leucemia mieloide aguda, según un estudio llevado a cabo en ocho hospitales públicos del país. Actualmente, un banco de datos internacional de acceso público, el International Society Human and Animal Mycology (Isham, its.mycologylab.org), contiene 3.200 secuencias de segmentos de ADN, que posibilitaron la identificación molecular de 524 especies causantes de enfermedades en seres humanos, entre las más de 500 mil descritas.

Los análisis genéticos indicaron que, en ocasiones, las muestras de lo que se creía que era una única especie pueden incluir especies distintas, con diferentes niveles de resistencia a los medicamentos. Ése es el caso de la Candida parapsilosis, que fue reclasificada como tres especies distintas: C. parpsilosis senso stricto, C. orthopsilosis y C. metapsilosis. Las tres especies pueden detectarse en las manos de los equipos de atención médica en los hospitales, dando como resultado infecciones asociadas a la manipulación de catéteres y otros dispositivos de uso común en las unidades de terapia intensiva.

No resulta sencillo descubrir cómo adquieren los hongos la capacidad para causar infecciones ‒la denominada virulencia‒ y resistencia a los fármacos. En su laboratorio de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto, el biólogo Gustavo Goldman verificó que Aspergillus fumigatus puede proliferar en los pulmones mediante distintas estrategias, a causa de su capacidad para eludir las defensas del organismo y de los principales antifúngicos, los azoles. Según el investigador, una hipótesis que explicaría la resistencia a los azoles radica en el uso de fungicidas destinados a eliminar las especies perjudiciales para la agricultura en áreas cercanas a las ciudades, un hecho que propició la selección y difusión de variedades nocivas para los seres humanos. “Los hongos son organismos esencialmente oportunistas”, dice. “Ciertas variedades que son importantes para el reciclado del carbono en la naturaleza pueden causar enfermedades si encuentran huéspedes debilitados. Además, poseen una gran plasticidad genotípica y un amplio poder de adaptación a diferentes ambientes”.

En conjunto, los hongos logran ser aún más resistentes y virulentos, dice Maria José Giannini, docente de micología de la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), campus de Araraquara. Junto a su equipo, ella verificó, tanto in vitro como in vivo, que los conglomerados de hongos denominados biofilmes de Cryptococcus son más virulentos y resistentes a las drogas que las formas aisladas, tal como ya se había visto en otros géneros, tales como Paracoccidioides brasiliensis e Histoplasma capsulatum. La formación de biofilmes podría suministrar una explicación de la dificultad para eliminar la onicomicosis ‒o micosis de la uña, provocada por Candida y Cryptococcus‒, comprobada por el equipo de Araraquara, así como la resistencia de la variedad Trichosporon a dos fármacos bastante utilizados contra las infecciones superficiales o internas, el Triazole y la Anfotericina B, que observó el grupo de la Unifesp.

En cuanto a las políticas públicas destinadas a dimensionar y detener las infecciones fúngicas, los avances no son tan consistentes como en la investigación básica, señala Giannini. “Como consecuencia de ello, podemos tener serios problemas, relacionados al aumento de las enfermedades causadas por hongos”, dice. “La población de riesgo aumentó ‒principalmente los inmunodeprimidos‒, y también el uso de procedimientos médicos invasivos, tales como sondas y catéteres, que pueden propiciar la transmisión de hongos, pero no se elevó la capacidad de respuesta del sistema de salud, que debería estar atento y articulado para poder bloquear este fenómeno”, añade Colombo. A modo de ejemplo, recuerda que no existe un sistema de diagnóstico específico para las neumonías fúngicas postuberculosis, algo que sería relativamente sencillo de hacer.

La situación preocupa a los investigadores, que les ofrecen recomendaciones a otros profesionales del área (observe el cuadro) e intentan actuar en conjunto como un modo de difundir información al respecto de esos problemas de salud. La Unifesp está trabajando junto a un equipo de la Universidad de Manchester, Inglaterra, y también con centros médicos de los estados de São Paulo, Paraná, Río de Janeiro y Espírito Santo para definir la incidencia en la población y las mejores formas de diagnóstico y tratamiento para las neumonías agudas y crónicas de origen fúngico. Otra iniciativa fue la instalación, en 2015, de la unidad brasileña del Global Action Fund for Fungal Infections (Gaffi, gaffi.org), para la actualización permanente de los profesionales de la salud implicados en la detección o el tratamiento de estas enfermedades.

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Proyecto
Aspergilosis pulmonar y correlación entre las formas clínicas y la expresión diferencial de atributos de virulencia en Aspergillus fumigatus (nº 2014/50294-3); Modalidad Apoyo a la Investigación – Regular; Investigador responsable Arnaldo L. Colombo (Unifesp); Inversión R$ 42.905

Artículos científicos
BENADUCCI, T. et al. Virulence of Cryptococcus sp. biofilms in vitro and in vivo using Galleria mellonella as an alternative model. Frontiers in Microbiology. v. 7, p. 290. 2016.
COLOMBO, A.L. et al. Candida glabrata: An emerging pathogen in Brazilian tertiary care hospitals. Medical Mycology. v. 51, n. 1, p. 38-44. 2013.
GIACOMAZZI, J. et al. The burden of serious human fungal infections in Brazil. Mycoses. v. 59, n. 3, p. 145-50. 2016.

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