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Tapa

Nuevas batallas por la prevención

La reducción de la transmisión del virus del Sida y de la discriminación contra los grupos más vulnerables a la infección son los desafíos para detener una epidemia que sigue propagándose

Sergio Lima/ Folhapress Un joven de la comunidad integrada por unos 150 individuos con VIH patrocinada por la organización no gubernamental Fraternidad Asistencial Lucas Evangelista en Recanto das Emas, una región administrativa del Distrito Federal, en BrasilSergio Lima/ Folhapress

En febrero de 2017, dos centros de investigación y asistencia médica de São Paulo, uno de Río de Janeiro y otro de Porto Alegre comenzarán a seleccionar a los interesados en participar de un estudio internacional en el cual se evaluará un medicamento preventivo contra el Sida. Los postulantes deben pertenecer a uno de los dos grupos de alto riesgo de infección ‒varones que tienen sexo entre sí (homosexuales y bisexuales) o travestis y mujeres transexuales (que se identifican como pertenecientes al sexo femenino aunque al nacer se las haya designado como varones)‒ y no pueden estar infectados con el VIH. Lo que se pretende es evaluar la eficacia de un medicamento antiviral inyectable al cual se lo conoce por el nombre de su principio activo: cabotegravir. Si funciona de modo satisfactorio, podría sustituir, por medio de inyecciones bimestrales, al remedio que ya utilizan algunos países ‒la combinación de los antiretrovirales tenofovir y emtricitabina‒ bajo el formato de comprimidos diarios para evitar la transmisión del virus y contener la epidemia.

El Sida se acalló, pero continúa difundiéndose. Actualmente es raro que aparezca en los noticieros y ya no se asocia con las imágenes de celebridades con el rostro demacrado y aspecto agonizante como hace 30 años, cuando surgió la epidemia. No obstante, al igual que en otros países, el número de nuevos casos en Brasil ha vuelto a crecer ‒pasó de 43 mil en 2010, a 44 mil en 2015‒, principalmente entre homosexuales, a los cuales la epidemia se asoció inicialmente, antes de difundirse entre los heterosexuales, un grupo donde ha disminuido la cantidad de casos (obsérvese el gráfico). Un estudio llevado a cabo en la capital paulista por un equipo de la Facultad de Ciencias Médicas del Hospital Santa Casa de Misericordia de São Paulo (FCM-SCSP) señaló que uno de cada cuatro varones que mantienen relaciones sexuales con otros varones era portador del VIH o de la bacteria de la sífilis, otra enfermedad de transmisión sexual. “Detectamos jóvenes homosexuales en condiciones de vida precarias, cuyas historias personales estaban signadas por la discriminación, la violencia sexual y policial”, dice la médica epidemióloga Maria Amélia Veras, docente de la FCM-SCSP y coordinadora del estudio.

Esto no ocurre sólo en Brasil. “Los varones que mantienen relaciones sexuales entre sí, principalmente los más jóvenes, subestiman el riesgo de contraer el VIH”, comentó el médico Hyman Scott, docente de la Universidad de California en San Francisco, Estados Unidos, en el marco de una de las conferencias del Congreso HIV Research for Prevention (HIVR4P), que se llevó a cabo al final del mes de octubre en Chicago, Estados Unidos. Ante este cuadro, investigadores, profesionales y administradores del área de la salud, siguiendo una tendencia internacional, hacen ahora hincapié en las estrategias tendientes a evitar la transmisión del VIH entre los individuos que presentan alto riesgo de contraerlo al convivir con otros que ya se contagiaron la infección.

Rafael Andrade/ Folhapress El carioca Leandro Fernandes Jacob, VIH positivo, ha brindado conferencias sobre sus experiencias de vida ante jugadores de varios clubes de fútbolRafael Andrade/ Folhapress

En diciembre de 2013, una directiva del Ministerio de Salud (MS) determinó que cualquier persona que fuese diagnosticada con VIH debería comenzar el tratamiento inmediatamente. Por cuenta de ello, hubo 73 mil pacientes en 2014 que comenzaron a recibir medicamentos antivirales, el denominado cóctel, por medio del sistema público de salud, otros 74 mil en 2015 y 58 mil hasta octubre de 2016, los cuales conforman el contingente de 489 mil individuos en tratamiento hasta el 31 de octubre de este año. “Del total de pacientes en tratamiento, el 90% posee una carga viral indetectable, lo cual reduce la transmisión del VIH”, dice la médica epidemióloga Adele Benzaken, directora del Departamento de Monitoreo, Prevención y Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual, del VIH/ Sida y de las Hepatitis Virales del MS. Según Benzaken, el ministerio adquiere y distribuye anualmente en forma gratuita 700 millones de preservativos masculinos, cuya utilización también reduce el riesgo de transmisión del VIH.

Cuellos de botella
Uno de los abordajes preventivos más polémicos hoy en día es el uso de medicamentos antiretrovirales por aquéllos que no tienen el virus, pero podrían contagiarse al tener contacto sexual con VIH positivos. El medicamento que inauguró lo que se denomina como profilaxis preexposición (PrEP), una combinación de tenofovir y emtricitabina en un único comprimido, fue aprobado en 2012 para su uso en Estados Unidos, donde 80 mil personas lo han adoptado como complemento para evitar el contagio del VIH. La PrEP tendría una eficacia cercana al 100% y pocos efectos colaterales (náuseas y flatulencia), empero, según advierten los expertos, debe complementar ‒y no sustituir‒ las otras formas de prevención del contagio, tal como el uso de preservativos, valorados desde el inicio de la epidemia, en la década de 1980.

“La PrEP no es un caramelo mágico”, dijo Carl Dieffenbach, director del Departamento de Sida del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (Niaid, según su sigla en inglés) de Estados Unidos, durante una charla con periodistas, previa al inicio del congreso en Chicago. En su opinión, la adhesión es baja y su uso, en general se abandona por dos motivos. El primero es que las personas que no tienen VIH, al considerarse sanas, pueden olvidarse fácilmente de que la medicación debe tomarse en forma diaria (otro modo es el que se denomina bajo demanda, que consta de dos comprimidos hasta dos horas antes de la relación sexual, otro 24 horas después y otro, 48 horas más tarde). La segunda razón es que los individuos que toman o tomarían la PrEP temen la discriminación social, en caso de que se los vea como VIH positivos, puesto que esa combinación de fármacos también la utilizan como tratamiento quienes ya se contagiaron el virus.

DARIO OLIVEIRA/ CÓDIGO 19/ AE Travestis distribuyendo preservativos y folletos en el vano del Museo de Arte de São Paulo a los participantes del Día del Orgullo Gay, en diciembre de 2015, una actividad patrocinada por organismos públicos y ONGsDARIO OLIVEIRA/ CÓDIGO 19/ AE

El acceso a los medicamentos preventivos en Brasil choca con varias dificultades. En 2014, la empresa fabricante de la combinación de tenofovir y emtricitabina ‒conocida por su nombre comercial como Truvada y empleada ya para el tratamiento de pacientes con VIH/ Sida‒ le envió una solicitud a la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa) para su uso, también como medicación preventiva en personas sin VIH. Hasta ahora no ha salido una resolución. Según refieren en Anvisa, ante la consulta de Pesquisa FAPESP, el pedido “está en curso, con carácter prioritario”. Otras dos empresas farmacéuticas también aguardan el resultado del análisis de solicitud de registro de la fórmula con los dos fármacos como medicamento preventivo. En la conferencia internacional del Sida que se llevó a cabo durante el mes de julio en Durban, Sudáfrica, un equipo con integrantes del MS, de la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz) y de la Universidad Harvard, de Estados Unidos, presentó un trabajo que muestra que el tratamiento preventivo podría reducir en un 30% los gastos de atención en los pacientes con Sida.

“También hay resistencias, pero actualmente, la evidencia científica de los beneficios de la PrEP es tan sólida que algunas ciudades, como por ejemplo San Francisco, en Estados Unidos, e incluso países, como en el caso de Francia, adoptaron esta estrategia de prevención contra el VIH, que también ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud en 2015”, dice el infectólogo Esper Georges Kallas, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). Kallas intervino en el primer estudio internacional, denominado iPrEx, que demostró la efectividad de esta estrategia. Los resultados, que fueron publicados en 2010 en la revista The New England Journal of Medicine, indicaron que el uso diario de tenofovir y emtricitabina por 2.499 homosexuales, travestis y mujeres transgénero de seis países redujo en un 44% la transmisión del virus, siempre que sea un  complemento de otras medidas de prevención, tales como asesoramiento sobre prácticas sexuales de riesgo, test frecuentes de VIH, uso de preservativos y tratamiento de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).

También hay beneficios psicológicos. “Los individuos que participan en los estudios, reciben PrEP y asumen otros cuidados preventivos relatan que han visto reducirse su temor y su ansiedad en las relaciones sexuales”, comenta la psicóloga Natália Barros Cerqueira, investigadora de la FM-USP, basándose en su trabajo de asesoría a con personas en riesgo de contagio por el VIH. Ella coordinó al equipo de la USP en el estudio PrEP Brasil, que registró una adhesión del 61% al tratamiento preventivo entre los 1.187 participantes, principalmente entre los de mayor escolaridad, atendidos en São Paulo, Río de Janeiro, Porto Alegre y Amazonas. De acuerdo con un artículo publicado en agosto de 2016 en la revista Aids and Behavior, el PrEP Brasil señaló la necesidad de mayor información entre jóvenes e individuos con baja escolaridad.

Cerqueira es una de las coordinadoras del equipo de la USP en el estudio internacional de la HIV Prevention Trial Network denominado HPTN 083. En el mes de febrero próximo comenzará el reclutamiento en Brasil de un total previsto de 584 participantes en cuatro centros de investigación: la propia USP, el Centro de Referencia y Capacitación en Sida (CRT-Sida, siglas en portugués) de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo, la Fiocruz y el Hospital Conceição de Porto Alegre. El estudio, que se desarrolló en 43 centros de investigación de ocho países, prevé la participación de 4.500 varones homosexuales, la mitad de ellos jóvenes de hasta 30 años de edad, y mujeres transexuales que aún no se hayan colocado implantes de silicona, que podrían interferir en el efecto del medicamento inyectable.

Más allá del HPTN 083, el equipo de la Fiocruz contempla otros dos estudios clínicos. El primero es la evaluación de la seguridad del uso y eficacia del anticuerpo VRC01 para prevenir la transmisión del VIH por medio de una inyección intravenosa mensual. El segundo analizará las eventuales interacciones entre los medicamentos preventivos y las hormonas suministradas habitualmente a travestis y mujeres transgénero. “Si hubiera interacción y esas personas tuvieran que elegir, tal vez escogerían las hormonas”, teme la infectóloga Beatriz Grinsztejn, investigadora de la Fiocruz y coordinadora de esos estudios. Uno de los trabajos de su grupo mostró una prevalencia del 31% de infección por VIH en la población de travestis y mujeres transexuales de la Región Metropolitana de Río de Janeiro. “Ese porcentaje es mucho mayor que en otros grupos afectados por la epidemia”, dijo ella.

La capacitación de los equipos de salud aún es limitada para lidiar con las personas más vulnerables a la infección por el VIH. “Debemos tratar a los travestis por sus nombres sociales para acabar con la discriminación, garantizarles el acceso a los servicios de salud y evitar el abandono del tratamiento”, sugiere el infectólogo José Valdez Ramalho Madruga, director de la unidad de investigación del CRT-Sida de São Paulo. “El éxito del tratamiento individual configura un éxito colectivo, ya que reduce la transmisión del virus hacia otras personas”. Los equipos del CRT-Sida atienden a alrededor de 6 mil pacientes en la clínica de VIH y a otros 3 mil en otra específica para travestis y transexuales, registrando 40 nuevos casos de infección por VIH cada mes.

UNICEF/ P. Esteve En Moundou, Chad; adolescentes participan en actividades extracurriculares sobre prevención del Sida, que incluyen test para la detección del virus en un centro para jóvenesUNICEF/ P. Esteve

Discriminación
Los individuos con mayor riesgo de transmitir o de infectarse por el VIH ‒varones homosexuales, travestis, mujeres transexuales, prostitutas, drogadictos y personas en situación de calle‒ sufren “una ingente violación de sus derechos y se dificulta su acceso a la escolaridad, a la capacitación profesional y a los servicios de salud”, advierte Maria Amélia Veras, de la Facultad de Ciencias Médicas del Hospital Santa Casa de Misericordia de São Paulo. Su grupo de trabajo concluyó en julio los análisis de las entrevistas realizadas a 673 travestis y transexuales de siete municipios paulistas entre noviembre de 2014 y octubre de 2015. Dentro de ese estudio, el 26% se autodeclaró infectado por el VIH. Una de cada cinco entrevistadas relató haber sido llevada a comisarías o haber quedado detenida durante al menos una noche, incluso sin haber sido sorprendida en flagrancia ni por orden judicial.

Veras y su equipo iniciaron dos nuevos estudios que describirán algunos aspectos sociales del Sida. Uno de ellos consiste en un monitoreo sobre 500 personas de los grupos más vulnerables durante cinco años, para evaluar las formas de acceso al servicio de salud. El otro consiste en un análisis de la eficacia de una estrategia de incentivo al tratamiento médico de mujeres transexuales por medio de acompañantes del propio grupo, denominados navegadores. “Cada participante VIH será acompañado por un navegador, que lo motivará a realizarse exámenes y tratamiento, tal como si fuera un tutor o un hermano, para reforzar su vínculo con los servicios de salud y la observancia del tratamiento”, dice.

A nivel mundial, la situación del Sida es trágica. “Actualmente hay 37 millones de personas que no saben que son portadores del virus y 18 millones que no tienen acceso al tratamiento”, dijo Mark Feinberg, presidente de la International Aids Vaccine Initiative (Iavi). La cifra de casos volvió a crecer luego de 2011, después de haber descendido continuamente desde el comienzo de la epidemia, y se registran alrededor de 2 millones de casos nuevos de individuos con Sida por año. La mitad de ese total se concentra en África. En los países del África Subsahariana, las adolescentes de 15 a 24 años representan el 40% de los nuevos casos, que equivalen a 450 mil casos anuales, casi 10 mil por semana, según Kawango Agot, directora de la Impact Research and Development Organization (Irdo), de Kenia. “Las estudiantes tienen relaciones sexuales con varones más grandes, a veces sus propios profesores, como intercambio por comida, ropa o aparatos electrónicos”, relató Sinead Delany-Moretlwe, directora del Wits Reproductive Health & HIV Institute, de Sudáfrica.

Gideon Mendel/ Getty Image Jabu Shezi, VIH positivo y educador comunitario, realizó una demostración sobre el uso de preservativos entre mujeres que aguardan atención médica en un distrito de la provincia de KwaZulu-Natal, en SudáfricaGideon Mendel/ Getty Image

Más allá del PrEP, el método preventivo en fase más avanzada de prueba es el anillo vaginal ‒un círculo flexible de silicona con el antiviral dapivirina‒, que redujo en un 60% la transmisión del virus entre las mujeres. El anillo, que se renueva una vez por mes, podría ser importante, especialmente para las mujeres jóvenes africanas, ya bastante afectadas por la epidemia. Sharon Hillier, de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, dijo que la adhesión al anillo vaginal ha sido alta y las mujeres que intervienen en los test de evaluación destacaron que ganaron en autonomía, porque los varones no usaban preservativos y ellas sabían que estaban en riesgo de contaminarse con el VIH. “Nadie lo ve, la familia no lo sabe, la pareja no lo nota”, dijo.

Varios expertos manifestaron que los test con las posibles vacunas contra el VIH, en las que se ha depositado una gran esperanza desde la década de 1990, siguen ofreciendo una eficacia menor a lo aceptable y, al menos las que actualmente se están evaluando, difícilmente puedan utilizarse a gran escala. Sin embargo, están surgiendo otras estrategias. El director general del Niaid, Anthony Fauci, presentó los resultados de un estudio realizado con 15 monos y que fue publicado en la edición del mes de octubre de la revista Science que, si avanza según lo previsto, podría constituir una nueva forma de tratamiento del Sida. Se trata del uso de anticuerpos ya aprobados para el tratamiento de enfermedades inflamatorias intestinales que bloquearon la actividad de la integrina α4β7, una proteína que controla la actividad de las células CD4, importantes para combatir al VIH. “Ésta es una prueba conceptual en modelos animales, y ahora estamos planificando los test en seres humanos”, le comentó a Pesquisa FAPESP. “Debemos evaluar la seguridad y la eficacia de la droga cuidadosamente, porque la misma fue aprobada para el tratamiento de otra enfermedad, no contra el Sida”.

La discriminación contra los homosexuales y pacientes con VIH, tanto como la resistencia del virus a los fármacos, dificulta el control de la epidemia a nivel mundial. Un artículo que se publicó en junio en la revista Lancet, firmado por el epidemiólogo Chris Beyrer, de la Universidad Johns Hopkins, advirtió sobre la creciente estigmatización de las personas con VIH y la criminalización del comportamiento homosexual en países tales como India, Rusia, Nigeria, Gambia y Uganda. El 23 de noviembre, el periódico estadounidense Washington Post anunció que el gobierno de Tanzania pretende cancelar los programas internacionales, financiados principalmente por Estados Unidos, que patrocinan test, preservativos y atención médica a homosexuales. En Tanzania, donde se estima que el 30% de los varones gais son VIH positivos, quien mantiene relaciones sexuales con parejas del mismo sexo puede ser condenado a una pena de hasta 30 años de prisión.

* El periodista viajó a Chicago invitado por el Congreso HIV Research for Prevention (HIVR4P).

Proyectos
1. Implementación de la profilaxis preexposición (PrEP) al VIH: Un proyecto demostrativo (nº 2012/51743-0); Modalidad Apoyo a la Investigación – Programa de Investigación para el SUS – Políticas Públicas; Investigador responsable Esper Georges Kallas – FM-USP; Inversión R$ 444.842,91
2. Vulnerabilidades, demandas de salud y acceso a servicios entre la población de travestis y transexuales del Estado de São Paulo (nº 2013/22366-7); Modalidad Apoyo a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Maria Amélia de Sousa Mascena Veras – FCMSC; Inversión R$ 297.076,46

Artículos científicos
GRANT, R. M. et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. The New England Journal of Medicine. v. 363, n. 27, p. 2587-99. 2010.
SIDDAPPA, N. B. et al. Sustained virologic control in SIV+ macaques after antiretroviral and α4β7 antibody therapy. Science. v. 354, n. 6309, p. 197-202. 2016.
HOAGLAND, B. et al. Awareness and willingness to use pre-exposure prophylaxis (PrEP) among men who have sex with men and transgender women in Brazil. Aids Behavior. 2016 (en prensa).
BEYRER, C. et al. The global response to HIV in men who have sex with men. The Lancet. v. 388, n. 10040, p. 198-206. 2016.

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