{"id":11773,"date":"2012-05-22T19:53:07","date_gmt":"2012-05-22T22:53:07","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=11773"},"modified":"2016-05-23T16:26:01","modified_gmt":"2016-05-23T19:26:01","slug":"un-m%c3%a9todo-distinto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/un-m%c3%a9todo-distinto\/","title":{"rendered":"Un m\u00e9todo distinto"},"content":{"rendered":"

\"\"SANDRA JAVERA<\/span>Dos brasile\u00f1os firmaron este mes el principal art\u00edculo de la revista m\u00e1s influyente del mundo en el campo de la oncolog\u00eda: la CA \u2013 A Cancer Journal for Clinicians<\/em>, editada por la Sociedad Americana del C\u00e1ncer y referencia en terapias oncol\u00f3gicas para cirujanos y cl\u00ednicos. En el texto, escrito por invitaci\u00f3n de los editores del peri\u00f3dico, los cirujanos Angelita Habr-Gama y Rodrigo Oliva Perez analizan casi 200 trabajos recientes sobre la terapia de los tumores de recto, concluyendo: ya no es posible pensar en una \u00fanica estrategia para el tratamiento de todos los casos. El avance de los diagn\u00f3sticos por im\u00e1genes, que facilitan el seguimiento de la evoluci\u00f3n del tumor, y los resultados prometedores devenidos del uso combinado de radio y quimioterapia, permiten imaginar para algunos de los casos, en opini\u00f3n de los autores, tratamientos menos agresivos que los adoptados como modelo en buena parte del mundo: la eliminaci\u00f3n definitiva del tramo final del intestino, que conlleva el uso permanente de una bolsa externa colectora de las heces.<\/p>\n

La invitaci\u00f3n para preparar esa revisi\u00f3n represent\u00f3 para el grupo brasile\u00f1o el reconocimiento de que Angelita ten\u00eda raz\u00f3n cuando hace casi dos d\u00e9cadas preconiz\u00f3 una idea audaz. Bas\u00e1ndose en su experiencia cl\u00ednica, propuso que, en casos seleccionados con mucho rigor, el c\u00e1ncer de recto se tratara inicialmente con radio y quimioterapia, y que su evoluci\u00f3n fuese seguida de cerca, en lugar de practicar directamente una cirug\u00eda radical. Desde 1991, el grupo coordinado por Angelita ha tratado aproximadamente a 700 pacientes con c\u00e1ncer rectal, atendidos en el Instituto Angelita & Joaquim Gama, en el Hospital de Cl\u00ednicas de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP) y en el Hospital Alem\u00e1n Oswaldo Cruz. Para algo m\u00e1s de la cuarta parte de los casos (exactamente, un 28%), la terapia con medicamentos y radiaci\u00f3n condujo a una regresi\u00f3n total del tumor.<\/p>\n

La combinaci\u00f3n de radio y quimioterapia constituye generalmente la primera alternativa para combatir diversos tipos de c\u00e1ncer. Pero siempre hubo reparos para el caso de los tumores de recto, que aparecen en el tracto final del intestino, cerca del ano, y cada a\u00f1o afectan a unos 10 mil brasile\u00f1os. El principal argumento de los cirujanos en favor del procedimiento que elimina el recto y los tejidos aleda\u00f1os era la dificultad para establecer con seguridad si el tumor eliminado de las paredes del intestino persist\u00eda en los tejidos adyacentes. \u201cSe tem\u00eda que estuvi\u00e9semos escondiendo al tumor\u201d, relata Perez, quien desde 1995 integra el equipo de Angelita.<\/p>\n

Ella decidi\u00f3 probar con el uso de radiaci\u00f3n y f\u00e1rmacos como estrategia inicial para combatir el c\u00e1ncer de recto inspirada en el trabajo pionero de un cirujano estadounidense. A comienzos de los a\u00f1os 1970, Norman Nigro, de la Universidad Estadual de Wayne, comenz\u00f3 a adoptar esa combinaci\u00f3n para intentar reducir el tama\u00f1o de otro tipo de tumor, el del ano, antes de extirparlo mediante una cirug\u00eda. La idea de aplicar radioterapia y quimioterapia en los tumores que se desarrollan en el tramo final del recto, el procedimiento utilizado por Norman, no fue algo trivial. Aunque son cercanos, el ano y el recto poseen un origen embrionario distinto y son afectados por tumores diferentes desde el punto de vista histol\u00f3gico.<\/p>\n

Seg\u00fan Angelita, val\u00eda la pena correr ciertos riesgos con el objetivo de evitar la extirpaci\u00f3n del recto e intentar una mejora en la calidad de vida del paciente. \u201cTuve la suerte de estudiar con un grupo de cirujanos que siempre hizo lo posible para preservar los \u00f3rganos\u201d, comenta la cirujana, la primera mujer en hacer la residencia en cirug\u00eda general en el Hospital de Cl\u00ednicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP), en 1958. Al comienzo, ni siquiera ellos cre\u00edan que las sesiones de radio y quimioterapia fuesen suficientes para eliminar el c\u00e1ncer por completo, algo que se hizo evidente cuando empezaron a observar que, en algunos de los casos, no quedaban vestigios de c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n

\"055_Cancer-de-reto_195-2a\"SANDRA JAVERA<\/span>\u201cTuve remordimientos por las veces que extirpamos el recto y ya no hab\u00eda indicios del tumor\u201d, comenta Angelita. En esa \u00e9poca, exist\u00eda en la Facultad de Medicina de la USP un intercambio con investigadores de Pittsburg, que sugirieron que el grupo brasile\u00f1o iniciara un estudio comparativo de ambas estrategias, realizado en modo aleatorio, donde los pacientes son seleccionados por sorteo para integrar un grupo u otro. \u201cYo lo rechac\u00e9 y eso nos perjudic\u00f3 desde el punto de vista cient\u00edfico\u201d, relata. \u201cNo acept\u00e9 la extirpaci\u00f3n del recto y colostom\u00eda [instalaci\u00f3n de la bolsa colectora de heces] definitiva en los casos en que podr\u00eda ser innecesario\u201d.<\/p>\n

No fue f\u00e1cil convencer a los extranjeros de que podr\u00eda existir una alternativa a la cirug\u00eda radical. Cuando ella present\u00f3 sus primeros resultados, en 1997, en el marco de un congreso internacional de cirug\u00eda del colon y recto en Filadelfia, Estados Unidos, le oy\u00f3 decir al coordinador del debate: \u201cEl c\u00e1ncer de recto es algo serio. Este trabajo no merece discutirse\u201d. Hasta entonces, la asociaci\u00f3n de quimioterapia y radioterapia solamente se adoptaba luego de la remoci\u00f3n del tumor, para atenuar el riesgo de reaparici\u00f3n, que ocurr\u00eda hasta en un 40% de los casos posteriores a la cirug\u00eda. Pero los resultados no eran satisfactorios. \u201cEs muy diferente tratar un tejido sano y bien oxigenado que uno que ha sufrido un proceso de cicatrizaci\u00f3n y fibrosis posterior a la cirug\u00eda\u201d, explica Perez.<\/p>\n

Desde que detectaron los primeros casos de regresi\u00f3n total del tumor, Angelita y su equipo trabajan para perfeccionar la terapia e intentar reducir todav\u00eda m\u00e1s la necesidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Hace algunos a\u00f1os, ella, Joaquim Gama-Rodriguez, su marido y tambi\u00e9n cirujano digestivo, Perez y un equipo multidisciplinario de radioterapeutas y onc\u00f3logos cl\u00ednicos, duplicaron las sesiones de quimioterapia y aumentaron un 7% la dosis de radiaci\u00f3n. Fueron seis ciclos de tratamientos con f\u00e1rmacos \u2013el paciente recibe durante tres d\u00edas consecutivos dosis intravenosas de 5-fluorouracil, que sensibiliza a las c\u00e9lulas a los efectos que provoca la radiaci\u00f3n\u2013, acompa\u00f1ados, durante las primeras seis semanas, por sesiones diarias de radioterapia, con una dosis total de 5.400 gray.<\/em><\/p>\n

El resultado mejor\u00f3. La estrategia result\u00f3 eficiente en un 65% de los casos. Seg\u00fan el art\u00edculo publicado en 2009 en la revista Diseases of the Colon and Rectum<\/em>, elimin\u00f3 el tumor en 19 de los 28 pacientes que concluyeron el tratamiento, y un a\u00f1o despu\u00e9s, \u00e9stos no presentaban nuevos s\u00edntomas.<\/p>\n

Pese al avance, la adopci\u00f3n amplia de esa estrategia de tratamiento a\u00fan no est\u00e1 consensuada. El m\u00e9dico Rob Glynne-Jones, del Centro de Tratamiento del C\u00e1ncer Mount Vernon, en Inglaterra, cree que se necesitar\u00e1n m\u00e1s evidencias de que el uso de radiaci\u00f3n y quimioterapia, previos a la cirug\u00eda para el tratamiento del c\u00e1ncer de recto sea, de hecho, efectivo. En el estudio publicado en 2008 en la revista Diseases of the Colon and Rectum<\/em>, \u00e9l y otros investigadores evaluaron alrededor de 240 ensayos cl\u00ednicos de fase 1, 2 y 3, realizados en diferentes pa\u00edses, y concluyeron que los datos disponibles a\u00fan no permit\u00edan avalar esa estrategia para todos los casos. \u201cTal como lo vemos, [las evidencias] todav\u00eda no son lo suficientemente firmes como para poner en riesgo el bienestar de un paciente joven, aunque podr\u00eda justificarse para el tratamiento de tumores en sus etapas iniciales en pacientes m\u00e1s ancianos, con comorbilidades [otras enfermedades]\u201d, escribieron Glynne-Jones y sus colaboradores.<\/p>\n

\"055_Cancer-de-reto_195-2b\"SANDRA JAVERA<\/span>Hace poco, los investigadores brasile\u00f1os verificaron que el \u00edndice de \u00e9xito del 65% puede, en realidad, ser algo m\u00e1s modesto al respecto de lo que hab\u00edan observado. Mediante un examen por imagen denominado tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones, el grupo estudi\u00f3 la evoluci\u00f3n del tumor en 91 pacientes que completaron la terapia combinada de radiaci\u00f3n y medicamentos. En todos los casos, la actividad del tejido tumoral descendi\u00f3 hasta casi un tercio de la inicial en la sexta semana luego de la finalizaci\u00f3n del tratamiento. Pero, a diferencia de lo esperado, no siempre disminuy\u00f3 continuamente: en la mitad de los casos el metabolismo del tumor aument\u00f3, aunque en forma leve. \u201c\u00c9se es un signo de que no todo el mundo responde tan bien como esper\u00e1bamos\u201d, dice Perez, primer autor del art\u00edculo que describe los datos, que ser\u00e1 publicado pronto en el International Journal of Radiation Oncology<\/em>. \u201cConsideramos que la terapia combinada, para algunos puede resultar m\u00e1s efectiva y fundamentada que para otros\u201d, afirma.<\/p>\n

En esos casos, el tratamiento podr\u00eda haber eliminado las c\u00e9lulas m\u00e1s sensibles y dejado las m\u00e1s resistentes. \u201cA\u00fan no sabemos si ellas se est\u00e1n reproduciendo, pero parecen haber recuperado su actividad metab\u00f3lica\u201d, comenta Perez. En ese caso, la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones podr\u00eda ayudar a los m\u00e9dicos a identificar m\u00e1s pronto en qui\u00e9n no funcionar\u00e1 el tratamiento y proceder con la cirug\u00eda.<\/p>\n

El grupo de Angelita trabaja con la genetista Anamaria Camargo, del Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el C\u00e1ncer, para producir test moleculares que orienten la terapia. Uno de ellos intenta identificar, luego del diagn\u00f3stico de la enfermedad y previo al tratamiento, a los pacientes que se ver\u00e1n m\u00e1s beneficiados por el uso de quimioterapia y radiaci\u00f3n. En los \u00faltimos meses, los investigadores secuenciaron los genes expresados en las c\u00e9lulas tumorales de 27 muestras provenientes del banco de tumores mantenido por el Hospital Oswaldo Cruz y por el Instituto Angelita & Joaquim Gama. Entre los 18 mil genes analizados, unos 50 permiten distinguir los casos que responden eficazmente al tratamiento con radio y quimioterapia, y puede evitarse la cirug\u00eda, separ\u00e1ndolos de los que directamente debe extirp\u00e1rseles el recto. \u201cEsos genes son una especie de firma molecular del tumor, que permiten predecir en qu\u00e9 casos puede funcionar el tratamiento\u201d, explica Anamaria.<\/p>\n

Otro examen que el grupo intenta desarrollar consiste en un marcador para detectar c\u00e9lulas tumorales residuales y ayudar a saber si la terapia est\u00e1 funcionando. La idea es verificar si aquellas c\u00e9lulas permanecen en el torrente sangu\u00edneo luego del tratamiento con medicamentos y radiaci\u00f3n. Se trata de un test individual, en el cual, a partir de la biopsia del tumor, se identifican las alteraciones gen\u00e9ticas del c\u00e1ncer, t\u00edpicas de cada individuo. \u201cEs un m\u00e9todo bastante sensible, que permitir\u00eda detectar tumores muy peque\u00f1os para identificarlos mediante la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y diagn\u00f3stico por im\u00e1genes\u201d, dice la genetista, quien adem\u00e1s intenta descubrir aquello que est\u00e1 alterando el funcionamiento de las c\u00e9lulas tumorales resistentes a la terapia. \u201cEsperamos llegar al d\u00eda en que resulte factible conocer de antemano si el paciente responder\u00e1 positivamente o no al tratamiento radio y quimioterap\u00e9utico, antes de comenzar el mismo\u201d, proyecta Perez.<\/p>\n

Los Proyectos<\/strong>
\n1.<\/strong> Heterogeneidad gen\u00e9tica en el tumor de recto \u2013 identificaci\u00f3n de subpoblaciones tumorales resistentes al tratamiento neoadyuvante con radio y quimioterapia (n\u00ba 2011\/51130-6<\/a>);\u00a0Modalidad <\/strong>Joven Investigador;\u00a0Coordinador<\/strong>\u00a0Rodrigo Oliva Perez \u2013 Facultad de Medicina\/USP;\u00a0Inversi\u00f3n\u00a0<\/strong>R$ 362.043,70 (FAPESP)
\n2.<\/strong> Tratamiento neoadyuvante en c\u00e1ncer de recto: identificaci\u00f3n de una firma g\u00e9nica capaz de predecir la respuesta al tratamiento y desarrollo de biomarcadores personalizados para evaluar la enfermedad residual m\u00ednima (n\u00ba 2011\/50684-8<\/a>);\u00a0Modalidad\u00a0<\/strong>L\u00ednea Regular de Apoyo a Proyecto de Investigaci\u00f3n;\u00a0Coordinadora\u00a0<\/strong>Anamaria Aranha Camargo \u2013 Instituto Ludwig de Investigaciones sobre el C\u00e1ncer; \u00a0Inversi\u00f3n<\/strong>\u00a0R$ 317.922,39 (FAPESP)<\/p>\n

Art\u00edculo cient\u00edfico<\/em>
\nKOSINSKI, L. et al<\/em>. Shifting concepts in rectal cancer management: a review of contemporary primary rectal cancer treatment strategies<\/a>. CA<\/strong> – A Cancer Journal for Clinicians<\/strong>. En prensa<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Radioterapia con quimioterapia evita cirug\u00edas radicales","protected":false},"author":16,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[316],"coauthors":[105],"class_list":["post-11773","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-medicina-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11773","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11773"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11773\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11773"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11773"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11773"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=11773"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}