{"id":132500,"date":"2013-09-18T18:10:34","date_gmt":"2013-09-18T21:10:34","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=132500"},"modified":"2016-02-25T15:52:27","modified_gmt":"2016-02-25T18:52:27","slug":"falta-de-aire-permanente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/falta-de-aire-permanente\/","title":{"rendered":"Falta de aire permanente"},"content":{"rendered":"
\"Banco

L\u00e9o Ramos<\/span><\/a> Banco de tejidos de asma fatal de la USP: tejido pulmonar en cortes delgados para su an\u00e1lisis histol\u00f3gicoL\u00e9o Ramos<\/span><\/p><\/div>\n

Comienza a entenderse ahora por qu\u00e9 la mayor parte de las personas que padecen las formas m\u00e1s graves de asma, con crisis casi diarias e intensa de falta de aire, a punto tal de impedirles caminar en una habitaci\u00f3n o levantar un objeto ca\u00eddo en el suelo, no mejoran ni siquiera con el tratamiento m\u00e1s potente disponible hoy en d\u00eda. Estudios recientes llevados a cabo por dos equipos de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP) se\u00f1alan que, en estos casos, la estructura de todo el sistema respiratorio \u2012tanto de las v\u00edas a\u00e9reas, los conductos por donde pasa el aire, como de los alv\u00e9olos, las bolsas microsc\u00f3picas que forman los pulmones\u2012 se encuentra alterada. En esas graves situaciones, que representan alrededor del 5% de los casos de asma, tanto las v\u00edas a\u00e9reas como los alv\u00e9olos se presentan m\u00e1s r\u00edgidos y espesos que lo normal. Esas alteraciones, seg\u00fan creen los investigadores, son consecuencia de inflamaciones persistentes en el sistema respiratorio ocurridas desde muy temprano en la vida, probablemente durante la infancia.<\/p>\n

Los grupos del neum\u00f3logo Rafael Stelmach y de la pat\u00f3loga Thais Mauad, ambos de la Facultad de Medicina de la USP, est\u00e1n arribando a esa conclusi\u00f3n luego de analizar minuciosamente el sistema respiratorio de dos grupos de pacientes. El primero est\u00e1 formado por aqu\u00e9llos que padecen asma grave, para los cuales la medicaci\u00f3n no surt\u00eda el efecto deseado de mantener la enfermedad bajo control. Y el segundo, por individuos que hab\u00edan muerto asfixiados como consecuencia del asma. Raras en el mundo, esas muertes todav\u00eda son frecuentes en Brasil, donde tres de cada 200 mil personas mueren por sofocaci\u00f3n derivada de las crisis asm\u00e1ticas. Esta tasa de mortalidad s\u00f3lo comenz\u00f3 a disminuir en el pa\u00eds durante la \u00faltima d\u00e9cada, luego de tornarse obligatoria la distribuci\u00f3n gratuita de medicamentos antiinflamatorios contra el asma en el \u00e1mbito del sistema de salud p\u00fablica. De todos modos, entre 1998 y 2009, los \u00edndices de mortalidad solamente decrecieron en las regiones m\u00e1s ricas. Un estudio reciente realizado por el equipo del neum\u00f3logo \u00c1lvaro Cruz, de la Universidad Federal de Bah\u00eda, indica que los fallecimientos por asma en ese per\u00edodo aumentaron en las regiones norte y nordeste de Brasil.<\/p>\n

Dosis m\u00e1xima<\/strong>
\nEn S\u00e3o Paulo, Stelmach comenz\u00f3 hace siete a\u00f1os una investigaci\u00f3n pormenorizada de las caracter\u00edsticas del sistema respiratorio de los individuos con asma grave, cuando not\u00f3 que una cantidad considerable de los 2.500 pacientes atendidos en el servicio de neumolog\u00eda del Instituto del Coraz\u00f3n (InCor) de la USP no mejoraban ni siquiera con las m\u00e1ximas dosis de la medicaci\u00f3n m\u00e1s utilizada contra el asma. Ese tratamiento generalmente consiste en una asociaci\u00f3n de potentes antiinflamatorios hormonales, los corticoides, y broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada, que alivian la asfixia al relajar la musculatura que rodea los canales de las v\u00edas respiratorias. Tal combinaci\u00f3n de medicamentos, considerada de alto costo, cuesta unos 100 reales por mes, una suma prohibitiva para una poblaci\u00f3n como la brasile\u00f1a, donde la mitad de los trabajadores cuenta con un sueldo mensual de hasta 650 reales. \u201cQuer\u00edamos descubrir por qu\u00e9 el asma en esos pacientes no lograba controlarse incluso cuando se las trataba con lo m\u00e1s eficiente disponible\u201d, comenta Stelmach.<\/p>\n

\u00c9l y su equipo decidieron entonces seleccionar un grupo de 74 personas con asma grave y ofrecerles el mejor tratamiento posible durante 12 semanas, antes de repetir una exhaustiva bater\u00eda de an\u00e1lisis para verificar si se hab\u00eda modificado algo con la terapia. Adem\u00e1s de suministrarles la medicaci\u00f3n, los m\u00e9dicos controlaban de cerca a los pacientes. Quien estaba bajo tratamiento pasaba por consultas quincenales donde se lo somet\u00eda a pruebas para evaluar no s\u00f3lo si estaba tomando la medicina en forma correcta, sino tambi\u00e9n si lo hab\u00eda hecho en la dosis indicada. Al finalizar la terapia, la neum\u00f3loga Regina de Carvalho-Pinto comprob\u00f3 que, aun con el tratamiento con la dosis m\u00e1xima, dos de cada tres participantes no hab\u00edan mejorado y segu\u00edan registrando s\u00edntomas casi diarios de asma.<\/p>\n

Al comparar algunas caracter\u00edsticas \u2012tales como el tiempo que llevaban enfermos, el grado de alergia, la capacidad respiratoria y el nivel de inflamaci\u00f3n del sistema respiratorio\u2012 de cada grupo, los investigadores hallaron tan s\u00f3lo una diferencia significativa. Los que no hab\u00edan mejorado segu\u00edan presentando una capacidad respiratoria muy inferior a la de quienes hab\u00edan reaccionado a la terapia tal como se esperaba. Seg\u00fan Stelmach, un 30% de esos individuos presentaba una capacidad respiratoria similar a la de quienes fumaron un atado diario de cigarrillos durante 20 a\u00f1os y desarrollaron alteraciones irreversibles en sus v\u00edas a\u00e9reas. Los estudios se\u00f1alan que, a los 45 a\u00f1os de edad, quien sufre de asma grave exhibe tan s\u00f3lo la mitad de la capacidad respiratoria de un individuo sano. Eso equivale a disponer solamente de uno de los pulmones para respirar. \u201cTal alteraci\u00f3n funcional puede afectar a todo el sistema respiratorio, lo cual incluye a los bronquios y los alv\u00e9olos\u201d, comenta Stelmach.<\/p>\n

Bronquios r\u00edgidos<\/strong>
\nBiopsias realizadas en un sector espec\u00edfico de los bronquios de los participantes del estudio revelaron que, en los casos m\u00e1s resistentes a la acci\u00f3n de los medicamentos, la musculatura que forma la pared de los bronquios es m\u00e1s espesa que lo normal, lo cual podr\u00eda propiciar una contracci\u00f3n m\u00e1s intensa durante las crisis asm\u00e1ticas, generalmente disparadas por agentes al\u00e9rgicos o infecciosos. M\u00e1s all\u00e1 de ser m\u00e1s gruesas, las paredes bronquiales parecen hallarse enrigidecidas. El inmun\u00f3logo Diogenes Seraphim Ferreira, integrante del equipo de Thais Mauad, quien colabora con el grupo de Stelmach, identific\u00f3 en los bronquios de los pacientes que no evidenciaron mejor\u00eda, niveles m\u00e1s elevados de uno de los varios tipos de col\u00e1geno. Esta prote\u00edna se organiza en largas cadenas que le confieren resistencia y rigidez a los tejidos. \u201cEl aumento de la musculatura de los bronquios y de los niveles de col\u00e1geno constituye un s\u00edntoma de alteraci\u00f3n de la estructura, probablemente como consecuencia de una inflamaci\u00f3n de larga data\u201d, comenta Ferreira. \u201cLos bronquios se tornan m\u00e1s r\u00edgidos\u201d, dice el inmun\u00f3logo, quien present\u00f3 esos datos en mayo de este a\u00f1o, en el marco la conferencia internacional de la Sociedad Tor\u00e1cica Americana, en Filadelfia, Estados Unidos.<\/p>\n

Seg\u00fan Stelmach, algunos marcadores funcionales sugieren que la alteraci\u00f3n estructural que observaron en los bronquios llega hasta las regiones perif\u00e9ricas del sistema respiratorio cercana a los alv\u00e9olos pulmonares. \u201cEn suma, estos resultados indican que los pacientes que no mejoran con el tratamiento, o sufren la enfermedad desde ni\u00f1os, o bien presentan una forma de asma mucho m\u00e1s grave que la del resto de los asm\u00e1ticos\u201d, dice.<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n y las alteraciones estructurales observadas ahora en los casos de asma grave refractaria al tratamiento tambi\u00e9n hab\u00edan sido identificadas con anterioridad por los pat\u00f3logos Thais Mauad, Marisa Dolhnikoff y Paulo Saldiva en el sistema respiratorio de individuos fallecidos por asfixia durante una crisis asm\u00e1tica, la denominada asma fatal. Aunque la gravedad de estas dos situaciones pueda ser distinta, las informaciones reveladas por una complementan a la otra. El \u00f3bito por asma constituye el desenlace m\u00e1s extremo del problema, pero no puede saberse si la enfermedad de esos individuos era m\u00e1s grave que la de aqu\u00e9llos refractarios al tratamiento.<\/p>\n

\"044-047_Asma_210\"Ilustraci\u00f3n: Pedro Hamdan \/ Infograf\u00eda: Ana Paula Campos<\/span><\/a>Desde 1998, Mauad, Dolhnikoff y Saldiva estudian la falla en el sistema respiratorio de alrededor de 130 individuos que fallecieron con asma en la ciudad de S\u00e3o Paulo a los que se les realiz\u00f3 la autopsia en el Servicio de Verificaci\u00f3n de \u00d3bitos de la Capital, adonde se remiten los casos de muerte natural sin causas determinadas. De cada autopsia, los investigadores tomaron peque\u00f1as muestras de 30 a 40 zonas diferentes del sistema respiratorio. Al analizar ese material, constataron que el sistema respiratorio de las personas que murieron con asma presentaba una importante inflamaci\u00f3n generalizada, que afectaba desde la mucosa nasal hasta las regiones m\u00e1s profundas y remotas de los pulmones, pasando por los canales (bronquios y bronquiolos) de diferentes calibres.<\/p>\n

En las capas m\u00e1s internas de las paredes de los bronquios y bronquiolos, las fibras el\u00e1sticas se hallaban rotas. Adem\u00e1s, la musculatura era alrededor de un 50% m\u00e1s densa que lo normal (lea en Pesquisa FAPESP, edici\u00f3n n\u00ba 165<\/em><\/a>). M\u00e1s recientemente Mauad colabor\u00f3 con Alan James, de la Universidad de Australia Occidental, en un estudio que revel\u00f3 diferencias en la musculatura de las v\u00edas a\u00e9reas de individuos con asma fatal y asma no fatal. El trabajo, publicado en 2012 en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine<\/em>, mostr\u00f3 que en ambos casos el volumen de cada c\u00e9lula muscular era mayor (hipertrofia). M\u00e1s all\u00e1 de su mayor tama\u00f1o, las c\u00e9lulas musculares de quien falleci\u00f3 con asma tambi\u00e9n exist\u00edan en un n\u00famero bastante mayor (hiperplasia). \u201cComo tales alteraciones ocurrieron independientemente del tiempo de manifestaci\u00f3n del asma, se cree que las mismas aparecen muy tempranamente en la vida\u201d, dice Mauad.<\/p>\n

Sin embargo, estas modificaciones no son las \u00fanicas. Mauad, junto a colegas canadienses y australianos comprobaron que en la pared de los bronquios, una red de canales cada vez m\u00e1s estrechos que conducen el aire de la tr\u00e1quea hacia los pulmones, hay m\u00e1s gl\u00e1ndulas productoras de moco y que las mismas presentan mayor capacidad de contracci\u00f3n, seg\u00fan refieren el art\u00edculo publicado en la revista Thorax<\/em>. \u201cEn las v\u00edas m\u00e1s estrechas, el moco puede acumularse y formar un tap\u00f3n que impide por completo el paso del aire\u201d, explica Ferreira. \u201cLa falta de aire que sienten esas personas provoca una sensaci\u00f3n cuasi mortal, que no pueden comprender quienes nunca sufrieron ese problema\u201d, comenta.<\/p>\n

En los bronquios de los pacientes asm\u00e1ticos tambi\u00e9n hay m\u00e1s vasos sangu\u00edneos. Mauad y sus colaboradores hallaron alrededor de esos vasos mayor cantidad de c\u00e9lulas del sistema inmunol\u00f3gico asociadas con la inflamaci\u00f3n. Seg\u00fan la pat\u00f3loga, esas c\u00e9lulas liberan compuestos que pueden alterar la capacidad de contracci\u00f3n de la musculatura de los bronquios y contribuir a la falta de aire en el asma grave.<\/p>\n

A medida que aparecen m\u00e1s indicios de la posibilidad de aparici\u00f3n temprana de tales alteraciones en el sistema respiratorio de los afectados \u2012el denominado remodelado, en la jerga m\u00e9dica\u2012, el centro de atenci\u00f3n deja de ser tan s\u00f3lo el tratamiento y tambi\u00e9n pasa a abarcar la prevenci\u00f3n. \u201cCada vez se torna m\u00e1s evidente que lo importante radica en determinar el lapso de tiempo en el que puede actuarse para intentar evitar las alteraciones que conducen al remodelado\u201d, sostiene Mauad. Para el caso en que se establezca en qu\u00e9 fase de la infancia aparecen las alteraciones, los pediatras podr\u00edan iniciar el rastreo de ni\u00f1os con carga gen\u00e9tica que propicia el desarrollo del asma y los padres intentar\u00edan reducir la exposici\u00f3n de los hijos a los factores ambientales que elevan el riesgo de sufrir asma, tales como las infecciones respiratorias v\u00edricas. Mauad recuerda, no obstante, que \u201cevitar completamente la exposici\u00f3n a esos factores ambientales resulta muy dif\u00edcil\u201d.<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos
\n<\/em>CARVALHO-PINTO, R.M. et al. Clinical characteristics and possible phenotypes of an adult severe asthma population<\/a>. Respiratory Medicine<\/strong>. v. 106, p. 47-56. 2012.
\nJAMES, A. L. et al. Airway Smooth Muscle Hypertrophy and Hyperplasia in Asthma<\/a>. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine<\/strong>. v. 185 (10), p. 1058-64. 15 may. 2012.
\nGREEN, F.H.Y. et al. Increased myoepithelial cells of bronchial submucosal glands in fatal asthma<\/a>. Thorax<\/strong>. v. 65, p 32-3. 2010.
\nSHIANG, C. et al. Pulmonary periarterial inflammation in fatal asthma<\/a>. Clinical and Experimental Allergy<\/strong>. v. 39, p. 1.499-1507. 2009.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Problemas en las v\u00edas respiratorias impiden una mejor\u00eda en casos de asma","protected":false},"author":16,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[305,316],"coauthors":[105],"class_list":["post-132500","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-fisiologia-es","tag-medicina-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/132500","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=132500"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/132500\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=132500"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=132500"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=132500"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=132500"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}