{"id":188896,"date":"2015-02-18T14:49:24","date_gmt":"2015-02-18T16:49:24","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=188896"},"modified":"2015-08-26T13:51:01","modified_gmt":"2015-08-26T16:51:01","slug":"antes-de-tiempo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/antes-de-tiempo\/","title":{"rendered":"Antes de tiempo"},"content":{"rendered":"

\"final_abre\"Mariana Zanetti<\/span>A comienzos del mes de enero, el Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, que regula los planes de salud privados en Brasil, publicaron una resoluci\u00f3n con el objetivo de reducir la cantidad de partos quir\u00fargicos (ces\u00e1reas) considerados innecesarios. Esas disposiciones, que comenzar\u00e1n a regir durante el segundo semestre, exigir\u00e1n que los m\u00e9dicos justifiquen en forma m\u00e1s rigurosa y detallada los motivos que condujeron a la elecci\u00f3n de la cirug\u00eda para el nacimiento de un ni\u00f1o. De lo contrario, puede que no se les abone su trabajo. Se trata de un esfuerzo, al que una parte de los m\u00e9dicos lo considera tan s\u00f3lo un paliativo, para intentar disminuir los \u00edndices absurdamente elevados de partos quir\u00fargicos que se realizan en Brasil \u2012especialmente en el sector privado de la salud\u2012 y una de sus probables consecuencias: el nacimiento de ni\u00f1os que a\u00fan no han alcanzado su madurez biol\u00f3gica.<\/p>\n

Los partos quir\u00fargicos son esenciales en los casos en que hay riesgo de enfermedad grave o de muerte para la madre o el beb\u00e9. No obstante, sin una recomendaci\u00f3n cl\u00ednica espec\u00edfica, pueden contribuir, en un grado que los expertos a\u00fan no conocen, para el nacimiento de ni\u00f1os antes del t\u00e9rmino de la gestaci\u00f3n, un fen\u00f3meno que aumenta en Brasil. Los m\u00e9dicos que atienden a los neonatos se preocupan por el incremento de los casos de beb\u00e9s prematuros, que nacen con menos de 37 semanas de embarazo, y tambi\u00e9n de los denominados a t\u00e9rmino precoz, que nacen con 37 y 38 semanas (obs\u00e9rvese el cuadro<\/a><\/em>). Hasta hace poco, los obstetras y pediatras consideraban que estos \u00faltimos ya contar\u00edan con la madurez necesaria como para vivir normalmente fuera del \u00fatero, raz\u00f3n por la cual se los consideraba nacidos a t\u00e9rmino. Pero comienzan a sumarse evidencias de que los partos a t\u00e9rmino precoz no est\u00e1n listos para nacer y necesitar\u00edan permanecer una o dos semanas m\u00e1s en el vientre materno. Esos beb\u00e9s generalmente reciben el alta sin ninguna complicaci\u00f3n aparente, pero presentan un mayor riesgo de desarrollo de problemas respiratorios \u2012y hasta de muerte\u2012 durante los primeros d\u00edas de vida.<\/p>\n

Expertos en salud materna e infantil sospechan que existe una conexi\u00f3n entre el nacimiento de ni\u00f1os sin madurez biol\u00f3gica y el exceso de ces\u00e1reas innecesarias. Desde hace 40 a\u00f1os, el \u00edndice de ces\u00e1reas viene creciendo en Brasil (observe el gr\u00e1fico<\/a><\/em>). En la d\u00e9cada de 1970, los partos quir\u00fargicos sumaban alrededor del 15%. Al comienzo de la d\u00e9cada actual, la cantidad de beb\u00e9s brasile\u00f1os que nacen por ces\u00e1rea rebas\u00f3 a la de los que vienen al mundo por v\u00eda natural. En la actualidad, el 52% de los 3 millones de partos que se realizan anualmente se concreta v\u00eda ces\u00e1reas, seg\u00fan el estudio m\u00e1s amplio sobre el tema, denominado Nascer no Brasil<\/em>, cuyos resultados se divulgaron en Cadernos de Sa\u00fade P\u00fablica<\/em> en 2014. Ese mapeo, coordinado por investigadores de la Fundaci\u00f3n Oswaldo Cruz (Fiocruz), reuni\u00f3 informaci\u00f3n de 23.894 gestantes que se atendieron entre 2011 y 2012 en 266 hospitales (p\u00fablicos, privados y mixtos) en 191 municipios brasile\u00f1os.<\/p>\n

Si bien el n\u00famero de ces\u00e1reas es mayor en los hospitales p\u00fablicos, porque all\u00ed nacen 8 de cada 10 beb\u00e9s brasile\u00f1os, son proporcionalmente m\u00e1s frecuentes en la red de salud privada. En los sanatorios privados, donde se atienden las embarazadas con ingresos m\u00e1s altos, el 90% corresponde a partos quir\u00fargicos, mientras que en el sector p\u00fablico ese \u00edndice es menor, y corresponde al 40% de los partos, que de todos modos es una cifra elevada, frente al 15% recomendado por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). Buena parte de esas cirug\u00edas \u2012que algunos estiman en 1 mill\u00f3n\u2012 se realizan sin indicaci\u00f3n m\u00e9dica, lo cual contribuye para el nacimiento de beb\u00e9s antes de que su organismo est\u00e9 debidamente preparado.<\/p>\n

Estudios poblacionales realizados por distintos grupos de investigaci\u00f3n en maternidades de distintas regiones de Brasil indican que el porcentaje de beb\u00e9s que nacen antes de completar las 37 semanas de gestaci\u00f3n ha venido creciendo en las \u00faltimas d\u00e9cadas, una tendencia que ya se verific\u00f3 en Estados Unidos y en algunos pa\u00edses de Europa. Incluso revelan que dicho \u00edndice \u2012que var\u00eda del 11% al 13% de los nacidos vivos, dependiendo del espectro analizado en el estudio\u2012 es alrededor de dos veces mayor que el 6,5% oficial, registrado por el Sistema de Informaci\u00f3n sobre Nacidos Vivos (Sinasc), del Ministerio de Salud, y posiciona a Brasil como el d\u00e9cimo pa\u00eds donde nacen m\u00e1s prematuros.<\/p>\n

\"018-023_Prematuros_228-02\"<\/a>El m\u00e1s reciente de esos estudios, coordinado por el obstetra Jos\u00e9 Guilherme Cecatti, de la Universidad de Campinas (Unicamp), evalu\u00f3 a 33.740 gestantes atendidas entre 2011 y 2012 en 20 hospitales de las regiones nordeste, sudeste y sur. De ese total, 4.150 beb\u00e9s (un 12,3%) nacieron con menos de 37 semanas de gestaci\u00f3n, seg\u00fan indica un art\u00edculo publicado en octubre de 2014 en la revista PLoS ONE<\/em>.<\/p>\n

No todos esos ni\u00f1os nacieron antes de tiempo a causa de ces\u00e1reas. En realidad, muchos de ellos (un 55%) nacieron prematuros en forma espont\u00e1nea, porque la madre no recibi\u00f3 una asistencia prenatal adecuada, porque presentaba problemas de salud tales como hipertensi\u00f3n o diabetes o porque era de edad avanzada. En el 35% de los casos, se extrajo al ni\u00f1o prematuro del \u00fatero mediante intervenci\u00f3n quir\u00fargica. En la mayor\u00eda de los casos, la cirug\u00eda era necesaria por razones de salud, tales como hipertensi\u00f3n o problemas en la placenta, que implicaban un riesgo para la vida de la mujer o del ni\u00f1o. Otro porcentaje, si bien menor, podr\u00eda derivar de ces\u00e1reas innecesarias. Para el obstetra Renato Passini Junior, del grupo de la Unicamp, \u00e9sa es una conexi\u00f3n dif\u00edcil de establecer. \u201cSe deber\u00edan identificar las ces\u00e1reas electivas realizadas en el pa\u00eds y comprobar si se indicaron en forma adecuada o no\u201d, dice. Pero no siempre resulta sencillo ese an\u00e1lisis. \u201cHay casos en que la recomendaci\u00f3n no es absoluta y una serie de condiciones de la madre y del feto conducen a la realizaci\u00f3n del procedimiento, ya que la demora podr\u00eda poner en riesgo la salud de la mujer o del ni\u00f1o\u201d, explica.<\/p>\n

La evidencia m\u00e1s contundente al respecto de que el exceso de ces\u00e1reas podr\u00eda implicar nacimientos de ni\u00f1os antes de lo deseado surge de los estudios efectuados por el equipo del pediatra Marco Antonio Barbieri, de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP) con sede en la localidad de Ribeir\u00e3o Preto. \u201cHemos detectado claramente un aumento en la cantidad de prematuros a causa de las ces\u00e1reas\u201d, afirma el investigador, quien al final de los a\u00f1os 1970 inici\u00f3 el primer estudio de seguimiento poblacional, el denominado estudio de cohorte, que se llev\u00f3 a cabo en el pa\u00eds.<\/p>\n

Barbieri y sus colaboradores recabaron datos sobre el parto y la salud de los 6.700 beb\u00e9s que nacieron en la ciudad en 1978 y luego los compararon con los de los 2.900 ni\u00f1os nacidos en 1994. En ese per\u00edodo, el \u00edndice de prematuros pr\u00e1cticamente se duplic\u00f3: pas\u00f3 del 7,6% al 13,6% del total de partos. La proporci\u00f3n aument\u00f3 del 30% al 51% entre los nacidos por ces\u00e1rea en el sistema p\u00fablico y privado, y del 4% al 36% en los partos realizados en hospitales particulares. \u201cLa tasa de prematuros se duplic\u00f3 de la cohorte de 1978 a la de 1994 y el porcentaje de prematuros que nacen con 35 \u00f3 36 semanas de gestaci\u00f3n se triplic\u00f3\u201d, comenta Barbieri.<\/p>\n

El incremento concomitante en esos dos \u00edndices llam\u00f3 la atenci\u00f3n de los investigadores. \u201cHab\u00eda varios factores relacionados con el aumento en el \u00edndice de prematuros, pero lo m\u00e1s destacado eran las ces\u00e1reas\u201d, comenta la pediatra Heloisa Bettiol, del equipo de Ribeir\u00e3o Preto. \u201cAl analizar aspectos tales como los d\u00edas de la semana y los horarios en que se realizaban las ces\u00e1reas, y si se hab\u00edan efectuado en el sistema p\u00fablico o privado, se pudo verificar que existe una fuerte influencia del factor conveniencia\u201d, sostiene Bettiol. Seg\u00fan ella, eso indica que buena parte de las ces\u00e1reas se hab\u00edan planificado con antelaci\u00f3n, muchas veces, seg\u00fan la conveniencia de la gestante, del m\u00e9dico o de ambos.<\/p>\n

Una tercera cohorte, que en 2010 recab\u00f3 informaci\u00f3n sobre 7 mil ni\u00f1os, ayudar\u00e1 a estimar con mayor exactitud el \u00edndice de ces\u00e1reas innecesarias. \u201cEstamos concluyendo el an\u00e1lisis de la informaci\u00f3n extra\u00edda de las historias cl\u00ednicas y de entrevistas con madres a las que se les practicaron ces\u00e1reas\u201d, dice Barbieri. \u201cLos datos preliminares revelan que el porcentaje de ces\u00e1reas programadas y sin recomendaci\u00f3n cl\u00ednica es alto, y fluct\u00faa entre el 20% y el 25% de los partos quir\u00fargicos\u201d.<\/p>\n

\"final_terceira\"Mariana Zanetti<\/span>Pero las ces\u00e1reas sin recomendaci\u00f3n espec\u00edfica no son una exclusividad brasile\u00f1a. Un estudio dado a conocer recientemente en la revista Jama Pediatrics<\/em> analiz\u00f3 las condiciones asociadas al nacimiento de 5.828 beb\u00e9s prematuros en ocho pa\u00edses \u2012entre los cuales figura Brasil\u2012 y determin\u00f3 que el 4% de ellos hab\u00eda nacido por parto quir\u00fargico sin recomendaci\u00f3n obst\u00e9trica.<\/p>\n

El estudio Nascer no Brasil<\/em>, de la Fiocruz, tambi\u00e9n atribuye lo que denomina como \u201cepidemia de nacimientos con 37 \u00f3 38 semanas en Brasil\u201d, al menos en parte, a las ces\u00e1reas por elecci\u00f3n, efectuadas antes del inicio del trabajo de parto y, por lo tanto, sin evidencias de que fueran imprescindibles. Seg\u00fan sus autores, \u201cse estima que en Brasil, casi un mill\u00f3n de mujeres, todos los a\u00f1os, se someten a ces\u00e1reas sin una recomendaci\u00f3n obst\u00e9trica adecuada\u201d.<\/p>\n

Una de las razones por las cuales el parto quir\u00fargico deriva en prematuros y beb\u00e9s a t\u00e9rmino precoz radica en el c\u00e1lculo de la edad gestacional. \u201cEl c\u00e1lculo del tiempo de gestaci\u00f3n presenta un margen de error de 15 d\u00edas, en m\u00e1s o en menos\u201d, explica Bettiol. Como consecuencia de ello, al concertar una ces\u00e1rea para la 37\u00aa semana de gestaci\u00f3n, se puede extraer del \u00fatero a un beb\u00e9 con 35 semanas.<\/p>\n

La neonat\u00f3loga Ruth Guinsburg, de la Universidad Federal de S\u00e3o Paulo (Unifesp), recuerda que no se debe convertir a la ces\u00e1rea en un villano. \u201cCuando es bien recomendada, puede salvar la vida de la madre y del beb\u00e9\u201d, dice. \u201cLo que intenta el gobierno con esta nueva disposici\u00f3n es limitar la cifra absurda de ni\u00f1os que nacen con 36, 37 y 38 semanas de gestaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, los m\u00e9dicos han empezado a preocuparse por esos beb\u00e9s, porque generalmente se les da el alta y se van a casa, en apariencia, sin ninguna complicaci\u00f3n grave. Pero los estudios han demostrado que incluso los que nacen con 37 \u00f3 38 semanas corren un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud durante los primeros d\u00edas posteriores al nacimiento, durante el primer a\u00f1o de vida e incluso al alcanzar la adultez.<\/p>\n

\u201cLos prematuros tard\u00edos incluso son gorditos, parecen tener buena salud, pero presentan una serie de peque\u00f1os problemas\u201d, comenta Guinsburg, jefa de la UTI neonatal del Hospital S\u00e3o Paulo, ligado a la Unifesp. \u00c9stos exhiben mayor dificultad para respirar, para mantener niveles adecuados de glucosa y de electrolitos en sangre y para mamar. Tambi\u00e9n corren un mayor riesgo de muerte durante el primer a\u00f1o de vida que los ni\u00f1os que nacen con una o dos semanas m\u00e1s. El equipo del pediatra Fernando Barros, de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en Rio Grande do Sul, llev\u00f3 adelante uno de los trabajos que confirman la vulnerabilidad de estos beb\u00e9s. Desde hace casi tres d\u00e9cadas, Barros y sus colaboradores estudian la salud de casi todos los ni\u00f1os que nacieron en los a\u00f1os 1982, 1993 y 2004, en esa localidad del extremo sur ga\u00facho<\/em>.<\/p>\n

\"018-023_Prematuros_228-03\"<\/a>Al comparar datos sobre la gestaci\u00f3n, el parto y la salud, constataron que los beb\u00e9s que nacieron con 37 semanas de gestaci\u00f3n corr\u00edan un riesgo dos veces mayor de fallecimiento durante el primer a\u00f1o de vida que los nacidos con 39 semanas. El \u00edndice de mortalidad fue del 23\u2030 en el primer grupo y del 10\u2030 en el segundo, de acuerdo con un art\u00edculo publicado en 2012 en la revista BMC Pediatrics<\/em>.<\/p>\n

\u201cEl punto de inflexi\u00f3n que utiliza la OMS para definir la gestaci\u00f3n a t\u00e9rmino es inadecuado y debe modificarse a la brevedad\u201d, sostiene Barros. \u201cVarios estudios indican que debe modificarse para las 39 semanas\u201d. Cecatti, de la Unicamp, disiente. \u201cCreo que es dif\u00edcil que haya una postura oficial que eleve el piso de prematuridad porque las variables implicadas son muchas\u201d, dice.<\/p>\n

Sea como sea, los expertos recomiendan a las madres y a los m\u00e9dicos que acuerden la cirug\u00eda para la semana 39\u00aa de gestaci\u00f3n. O bien, en un contexto ideal, que aguarden al inicio del trabajo de parto. \u201cLa mejor se\u00f1al de que los beb\u00e9s est\u00e1n listos para nacer la ofrece la propia naturaleza, al desencadenarse el trabajo de parto\u201d, recuerda Cecatti.<\/p>\n

Pero la transformaci\u00f3n de ese panorama no es sencilla. El estudio Nascer no Brasil<\/em> revela que la atenci\u00f3n de la salud de las embarazadas deja mucho que desear: el 60% se somete a un primer examen prenatal luego de la 12\u00aa semana de gestaci\u00f3n, lo cual se considera tarde, y un 25% de no pas\u00f3 por las seis consultas recomendadas. Otro 60% no recibi\u00f3 informaci\u00f3n sobre qu\u00e9 maternidad elegir y casi el 20% tuvo que buscar atenci\u00f3n en otra maternidad luego de iniciarse el trabajo de parto pues, en general, faltaban m\u00e9dicos, equipamientos o materiales.<\/p>\n

Y esto no sucede \u00fanicamente en el sector p\u00fablico. En los hospitales privados, las camas obst\u00e9tricas siguen disminuyendo y faltan m\u00e9dicos y equipos especializados para la realizaci\u00f3n de partos normales, integrados tambi\u00e9n por asistentes de partos [doulas<\/em>] y enfermeras obst\u00e9tricas. \u201cLas maternidades son actualmente un mal negocio y muchas est\u00e1n cerrando. Las que se mantienen son centros quir\u00fargicos inclinados a las ces\u00e1reas\u201d, dice C\u00e9sar Eduardo Fernandes, miembro de la Comisi\u00f3n de Defensa Profesional de la Asociaci\u00f3n de Ginecolog\u00eda y Obstetricia del Estado de S\u00e3o Paulo (Sogesp).<\/p>\n

Existe un consenso entre los entrevistados para este reportaje en que el camino hacia la disminuci\u00f3n de la cantidad de ces\u00e1reas innecesarias y del nacimiento de ni\u00f1os que no se encuentran totalmente aptos para venir al mundo pasa por una reformulaci\u00f3n del sistema de atenci\u00f3n del embarazo y del parto. \u201cLas disposiciones anunciadas por la ANS son paliativas\u201d, afirma Fernandes. \u201cNo es criminalizando al obstetra que van a disminuir las cifras relacionadas con las ces\u00e1reas. Se necesita trabajar en una reeducaci\u00f3n de los m\u00e9dicos, profesionales de la salud y pacientes\u201d Para Maria Elisabeth Moreira, de la Fiocruz, la alteraci\u00f3n de este panorama pasa necesariamente por el empoderamiento de las madres. \u201cSe necesita hacer lo mismo que se hizo con respecto a la lactancia materna: ofrecerles conocimiento para que puedan optar con seguridad respecto a la mejor v\u00eda de parto para ellas\u201d, dice. Aunque la decisi\u00f3n final sea de los m\u00e9dicos.<\/p>\n

\"018-023_Prematuros_228-01\"<\/a><\/p>\n

Proyectos<\/strong>
\n1.<\/strong> Factores etiol\u00f3gicos de la prematuridad y consecuencias de los factores perinatales en la salud del ni\u00f1o: cohortes de nacimientos en dos ciudades brasile\u00f1as (n. 2008\/ 53593-0<\/a>); Modalidad<\/strong> Proyecto Tem\u00e1tico; Investigador responsable<\/strong> Marco Antonio Barbieri (USP-Ribeir\u00e3o Preto); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 2.913.904,66 (FAPESP).
\n2.<\/strong> Estudio multic\u00e9ntrico sobre la prematuridad en Brasil (n. 2009\/ 53245-5<\/a>); Modalidad<\/strong> Apoyo a la Investigaci\u00f3n \u2013 Programa de Investigaci\u00f3n para el SUS \u2013 Pol\u00edticas P\u00fablicas; Investigador responsable<\/strong> Jos\u00e9 Guilherme Cecatti (Unicamp); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 296.623,37 (FAPESP).<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos<\/em>
\nPASSINI JUNIOR, R. et al<\/em>. Brazilian multicentre study on preterm birth (EMIP): prevalence and factors associated with spontaneous preterm birth<\/a>. PLOS ONE<\/strong>. 24 de oct. 2014.
\nBARROS, F. C. et al<\/em>. Gestational age at birth and morbidity, mortality, and growth in the first 4 years of life: findings from three birth cohorts in Southern Brazil<\/a>. BMC Pediatrics<\/strong>. Oct. 2012.
\nSILVEIRA, M. F. et al<\/em>. Increase in preterm births in Brazil: review of population-based studies<\/a>. Revista de Sa\u00fade P\u00fablica<\/strong>. Oct. 2008.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Las ces\u00e1reas contribuyen al nacimiento de beb\u00e9s prematuros","protected":false},"author":554,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[179],"tags":[316,329],"coauthors":[1511,105],"class_list":["post-188896","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tapa","tag-medicina-es","tag-salud-publica"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/188896","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/554"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=188896"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/188896\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=188896"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=188896"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=188896"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=188896"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}