{"id":236866,"date":"2017-04-25T13:07:49","date_gmt":"2017-04-25T16:07:49","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/?p=236866"},"modified":"2017-04-25T16:21:21","modified_gmt":"2017-04-25T19:21:21","slug":"operacion-antidiabetes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/operacion-antidiabetes\/","title":{"rendered":"Operaci\u00f3n antidiabetes"},"content":{"rendered":"

\"Cirugia_244\"<\/a>A juicio de los 50 expertos en diabetes que se reunieron en Londres el a\u00f1o pasado, la cirug\u00eda de reducci\u00f3n de est\u00f3mago dejar\u00e1 de ser \u00fanicamente un tema de los obesos. Mediante la aplicaci\u00f3n de cuestionarios, discusiones y una votaci\u00f3n, la Segunda Cumbre sobre Cirug\u00eda del Diabetes (DSS-II, por sus siglas en ingl\u00e9s) defini\u00f3 directrices para lo que denominan cirug\u00eda metab\u00f3lica, seg\u00fan se informa en un art\u00edculo publicado en junio en la revista Diabetes Care<\/em>. En la pr\u00e1ctica, dicha cirug\u00eda puede ser la misma que se aplica para la disminuci\u00f3n de peso, conocida como cirug\u00eda bari\u00e1trica, pero el cirujano Ricardo Cohen, coordinador del Centro de Obesidad y Diabetes del Hospital Alem\u00e1n Oswaldo Cruz, en S\u00e3o Paulo, aboga por el uso de un t\u00e9rmino distinto que ponga de relieve la intenci\u00f3n. \u201cNo queremos reglular una cirug\u00eda, eso ya existe desde hace d\u00e9cadas\u201d, explica el m\u00e9dico, quien particip\u00f3 en la DSS-II. \u201cLo que queremos es ubicar a la cirug\u00eda metab\u00f3lica en el algoritmo del tratamiento del diabetes.\u201d<\/p>\n

La idea es desvincular la recomendaci\u00f3n de cirug\u00eda de los cuadros de obesidad, ya que datos internacionales afirman que el 50% de los pacientes de diabetes tipo 2 presenta un \u00edndice de masa corporal (IMC) por debajo de 35 kilogramos por metro cuadrado (kg\/m2<\/sup>). Actualmente, la cirug\u00eda bari\u00e1trica es recomendada para quienes padecen obesidad considerada m\u00f3rbida, caracterizada por un IMC arriba de los 40 kg\/m2<\/sup>, y puede ser aceptada para pacientes con diabetes o problemas cardiovasculares serios e IMC ubicado entre 35 y 40 kg\/m2<\/sup>. La propuesta de alteraci\u00f3n en la recomendaci\u00f3n se basa en centenas de art\u00edculos sobre los efectos metab\u00f3licos de la cirug\u00eda bari\u00e1trica.<\/p>\n

Uno de ellos es un estudio elaborado por el grupo de Cohen con 66 pacientes que ten\u00edan IMC entre 30 y 35 kg\/m2<\/sup>, con diagn\u00f3stico de diabetes realizado en promedio 13 a\u00f1os antes, que pasaron por cirug\u00eda bari\u00e1trica y fueron acompa\u00f1ados durante seis a\u00f1os. Los resultados, publicados en 2012 en Diabetes Care<\/em>, mostraron una mejora en los \u00edndices de diabetes. Al final del estudio, el 88% de los operados continuaba sin necesitar medicaci\u00f3n y el 11% hab\u00eda vuelto a manifestar la enfermedad, pero en un grado m\u00e1s ligero. De acuerdo con el art\u00edculo publicado este mes, aqu\u00e9llos que pasan por la cirug\u00eda pueden vivir en promedio ocho a\u00f1os sin diabetes.<\/p>\n

Un seguimiento de mayor escala y a m\u00e1s largo plazo se realiz\u00f3 en Suecia, con m\u00e1s de dos mil personas operadas y durante un per\u00edodo de entre 10 y 20 a\u00f1os. A ese grupo se lo compar\u00f3 con otro similar al que se lo someti\u00f3 a tratamiento cl\u00ednico. Este estudio, conocido como Sujetos Obesos Suecos (SOS), ha venido demostrando mejoras importantes en los \u00edndices de diabetes y cardiovasculares. Juntos, los datos analizados por el grupo reunido en Londres, que para elevar la credibilidad estaba compuesto por una mayor\u00eda (un 75%) de no cirujanos (endocrin\u00f3logos, cl\u00ednicos, gastroenter\u00f3logos, diabet\u00f3logos e investigadores en fisiolog\u00eda), constituyen indicios suficientes de que los mecanismos desencadenados por la cirug\u00eda \u2013que comprenden alteraciones hormonales, en la microbiota intestinal y en la resistencia de los tejidos a la insulina\u2013 tienen un efecto directo en el metabolismo. \u201cEn general la p\u00e9rdida de peso ocurre con la cirug\u00eda y la consideramos bienvenida, pero la recidiva de la diabetes no parece depender directamente de ello\u201d, dice el m\u00e9dico del Hospital Oswaldo Cruz.<\/p>\n

En Brasil, la clasificaci\u00f3n propuesta para evaluar los beneficios de la cirug\u00eda se dar\u00eda con base en el marcador de riesgo metab\u00f3lico, un cuestionario de evaluaci\u00f3n de los pacientes. \u201cLos sistemas propuestos en otros pa\u00edses son similares\u201d, comenta Cohen. El investigador se encontraba a la espera de la publicaci\u00f3n de las directrices de la DSS-II, avaladas por 46 sociedades m\u00e9dicas de todo el mundo, para retomar la argumentaci\u00f3n ante el Consejo Federal de Medicina (CFM) solicitando la regulaci\u00f3n de la cirug\u00eda metab\u00f3lica en Brasil.<\/p>\n

\"Cirugia_244-01\"<\/a>Los argumentos son fuertes, pero no existe un consenso. De acuerdo con el endocrin\u00f3logo Bruno Geloneze, de la Universidad de Campinas (Unicamp), no existe una cirug\u00eda puramente metab\u00f3lica. \u201cEl impacto metab\u00f3lico de la cirug\u00eda proviene en gran medida de la p\u00e9rdida de peso\u201d, sostiene. \u201cLa persona puede tener diabetes con un IMC m\u00e1s bajo, pero cuanto menor es el IMC, menores son las posibilidades de obtener un buen resultado\u201d. Para \u00e9l, en esos casos la cirug\u00eda puede no valer la pena.<\/p>\n

El procedimiento en si actualmente est\u00e1 considerado seguro y puede hacerse mediante laparoscop\u00eda, con un bajo \u00edndice de complicaciones durante la cirug\u00eda e inmediatamente despu\u00e9s de la misma. Pero una evaluaci\u00f3n posquir\u00fargica o cl\u00ednica puede no corresponder a la realidad cotidiana de la persona: la misma deber\u00e1 alterar la alimentaci\u00f3n y quiz\u00e1 no pueda m\u00e1s consumir ciertos tipos de alimentos, ni en grandes cantidades. Feijoadas<\/em> los fines de semana, de aqu\u00e9llas que dejan a la persona pesada, o abundantes cenas navide\u00f1as, pasan a ser memorias. \u201cQue valga la pena o no depende de un examen minucioso del potencial beneficio a largo plazo, con las complicaciones que puedan ocurrir, tales como aumento de la desnutrici\u00f3n, fracturas por osteoporosis y suicidio, entre otras\u201d, afirma el m\u00e9dico de la Unicamp.<\/p>\n

El grupo de Geloneze teste\u00f3 en seres humanos no obesos un modelo de cirug\u00eda metab\u00f3lica desarrollado por el cirujano Francesco Rubino, del King\u2019s College London, en Inglaterra (que tambi\u00e9n es primer autor del art\u00edculo que contiene las directrices del DSS-II). El procedimiento \u00fanicamente cambia una parte del intestino de lugar, sin reducir el est\u00f3mago, y por eso no implica una p\u00e9rdida de peso. \u201cUn a\u00f1o despu\u00e9s los pacientes hab\u00edan disminuido el uso de insulina\u201d, comenta acerca de los resultados publicados en 2012 en la revista Annals of Surgery<\/em>. Los investigadores de la Unicamp preparan ahora el informe del seguimiento de cinco a\u00f1os. Geloneze adelanta: la mejora no se mantuvo. El resultado no lo satisface. \u201cEs una enfermedad cr\u00f3nica, el efecto del tratamiento tambi\u00e9n debe ser cr\u00f3nico.\u201d<\/p>\n

Para personas con obesidad ligera, conocida como clase I (IMC entre 30 y 35 kg\/m2<\/sup>), Geloneze coincide en que la cirug\u00eda es eficaz para reducir la hipertensi\u00f3n, la diabetes y otros problemas metab\u00f3licos. Todo eso viene junto con la p\u00e9rdida de peso, y por ello insiste en seguir llam\u00e1ndola cirug\u00eda bari\u00e1trica. En un estudio realizado con 36 personas en esa clase de obesidad ligera, la cirug\u00eda Y de Roux (vea el infogr\u00e1fico<\/a><\/em>) tuvo buenos efectos en el primer a\u00f1o en todos los \u00edndices metab\u00f3licos, de acuerdo con un art\u00edculo de 2015 publicado en Obesity Surgery<\/em>. Dos a\u00f1os despu\u00e9s, el peso y la glucemia segu\u00edan bajo control y los \u00edndices de diabetes estaban probablemente mejores de lo que se hubiera logrado con un tratamiento puramente cl\u00ednico. Pero para la mayor parte de los pacientes, no se pod\u00eda hablar de cura o de remisi\u00f3n de la enfermedad, fundamentalmente respecto a aqu\u00e9llos que conviv\u00edan con la diabetes desde hac\u00eda m\u00e1s tiempo. \u201cCuando hablamos de un 25% o de un 30% de reversi\u00f3n, es necesario discutir caso por caso si vale la pena correr el riesgo de la cirug\u00eda\u201d, sostiene el m\u00e9dico.<\/p>\n

Las divergencias de opini\u00f3n parecen hacer m\u00e1s hincapi\u00e9 en el enfoque de trabajo de cada uno de los investigadores que en las disputas referentes a los resultados propiamente dichos. Como investigador y cl\u00ednico, Geloneze apunta a entender los mecanismos por los cuales la cirug\u00eda act\u00faa sobre el funcionamiento metab\u00f3lico. Es una visi\u00f3n que confronta con las consideraciones del DSS-II, que resaltan la necesidad de una investigaci\u00f3n que explique los aspectos funcionales de las partes del intestino en el desarrollo y en el combate contra la diabetes. Mientras que no se logre alcanzar ese conocimiento, la prioridad del grupo que se reuni\u00f3 en Londres consiste en asegurar el acceso a la cirug\u00eda (incluso mediante una regulaci\u00f3n que permita la cobertura de los seguros m\u00e9dicos) de los pacientes sin obesidad m\u00f3rbida que no logran controlar la diabetes \u00fanicamente con medicamentos. El IMC m\u00ednimo ser\u00eda 30 kg\/m2<\/sup> para buena parte del mundo y un poco menor para los asi\u00e1ticos, que con menos sobrepeso ya registran un aumento significativo del riesgo de desarrollar diabetes. \u201cLos medicamentos han mejorado, pero la enfermedad es desgraciada\u201d, dice Cohen.<\/p>\n

Y es una amenaza global. La Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes estim\u00f3 en 2015 alrededor de 415 millones de personas afectadas por la dolencia, con potencial de que aumenten a 642 millones hasta 2040, de acuerdo con un art\u00edculo de revisi\u00f3n a cargo del grupo de Cohen aceptado para su publicaci\u00f3n en la revista Archivos Brasileirs de Cirurgia Digestiva<\/em>. Brasil es el cuarto pa\u00eds en ese ranking<\/em> letal, con m\u00e1s de 14 millones de diab\u00e9ticos el a\u00f1o pasado. La mortalidad mundial asociada a la enfermedad, en 2015, fue de cinco millones: m\u00e1s que el Sida, la tuberculosis y el paludismo juntos.<\/p>\n

Con nuevas l\u00edneas de investigaci\u00f3n, Geloneze est\u00e1 interesado en alternativas a la cirug\u00eda y pone de relieve desarrollos farmacol\u00f3gicos prometedores, que en su opini\u00f3n pueden hacer que esta discusi\u00f3n se vuelva anacr\u00f3nica. En colaboraci\u00f3n con el m\u00e9dico Licio Velloso, tambi\u00e9n de la Unicamp, pretende estudiar qu\u00e9 sucede con la grasa marr\u00f3n, un tipo de tejido adiposo considerado ben\u00e9fico, en personas que se sometieron a la cirug\u00eda bari\u00e1trica. \u201cDespu\u00e9s de la cirug\u00eda, aumenta la producci\u00f3n de GLP-1\u201d, dice, en referencia al p\u00e9ptido similar al glucag\u00f3n-1, que estimula al tejido adiposo marr\u00f3n. Seg\u00fan Geloneze, la grasa marr\u00f3n provoca un aumento de los \u00e1cidos biliares, a su vez asociados con la p\u00e9rdida de peso y la mejora de la diabetes. Una mejor comprensi\u00f3n de estos mecanismos, espera el cient\u00edfico, puede indicar el camino para hallar m\u00e9todos cl\u00ednicos que puedan reemplazar a la cirug\u00eda.<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos<\/em>
\nRUBINO, F. et al.<\/em> Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: A joint statement by international diabetes organizations<\/a>. Diabetes Care<\/strong>. v. 39, n. 6, p. 861-77. jun. 2016.
\nCOHEN, R. V. et al.<\/em> Effects of gastric bypas surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity<\/a>. Diabetes Care<\/strong>. v. 35, n. 7, p. 1420-8. jul. 2012.
\nFELLICI, A. C. et al.<\/em> Surgical treatment of type 2 diabetes in subjects with mild obesity: Mechanisms underlying metabolic improvements<\/a>. Obesity Surgery<\/strong>. v. 25, n. 1, p. 36-44. ene. 2015.
\nGELONEZE, B. et al.<\/em> Metabolic surgery for non-obese type 2 diabetes: incretines, adipocytokines, and insulin secretion\/resistance changes in a 1-year interventional clinical controlled study<\/a>. Annals of Surgery<\/strong>. v. 256, n. 1, p. 72-8. jul. 2012.
\nCAMPOS, J. et al.<\/em> O papel da cirurgia metab\u00f3lica para tratamento de pacientes com obesidade grau I e diabetes tipo 2 n\u00e3o controlados clinicamente. Archivos Brasileiros de Cirug\u00eda Digestiva<\/strong>. En prensa.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Directrices recomiendan la cirug\u00eda bari\u00e1trica para controlar la diabetes","protected":false},"author":3,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[316],"coauthors":[1601],"class_list":["post-236866","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-medicina-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/236866","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=236866"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/236866\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=236866"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=236866"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=236866"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=236866"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}