{"id":254881,"date":"2018-04-12T14:54:22","date_gmt":"2018-04-12T17:54:22","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=254881\/"},"modified":"2018-04-13T13:11:06","modified_gmt":"2018-04-13T16:11:06","slug":"la-amenaza-de-la-fiebre-amarilla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/la-amenaza-de-la-fiebre-amarilla\/","title":{"rendered":"La amenaza de la fiebre amarilla"},"content":{"rendered":"
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James Gathany\/ CDC <\/span><\/a> Mosquitos de los g\u00e9neros Haemagogus y Sabethes<\/em>…James Gathany\/ CDC <\/span><\/p><\/div>\n

En el siglo XXI, el avance de la globalizaci\u00f3n de personas y mercader\u00edas, la deforestaci\u00f3n y la erosi\u00f3n de las fronteras entre la zona rural y la urbana y la presencia de grandes contingentes poblacionales no inmunizados parecen haber creado un ambiente favorable para el recrudecimiento de las epidemias de fiebre amarilla. Hasta hace muy poco, se pensaba que a esta enfermedad, para la cual se cuenta con una vacuna eficiente desde la d\u00e9cada 1930, se la ten\u00eda bajo control o que la misma se restring\u00eda a regiones end\u00e9micas de los dos continentes en que existe, la parte subsahariana de \u00c1frica, una de las \u00e1reas m\u00e1s pobres del mundo, y rincones de Am\u00e9rica del Sur, generalmente cerca de los cauces de los r\u00edos Amazonas y Orinoco, o el centro-oeste de Brasil. La eclosi\u00f3n de epidemias recientes de los dos lados del Atl\u00e1ntico ubic\u00f3 nuevamente a la fiebre amarilla en el debate internacional sobre salud p\u00fablica.<\/p>\n

En \u00c1frica, que concentra el 90% de los 200 mil casos anuales estimados de la enfermedad en el mundo, la \u00faltima epidemia se registr\u00f3 el a\u00f1o pasado en Angola, en la Rep\u00fablica Democr\u00e1tica del Congo (antiguo Zaire) y, en menor escala, en Uganda. Hubo m\u00e1s de 7.300 casos, sospechosos o confirmados, y alrededor de 400 muertes en esos tres pa\u00edses. M\u00e1s de una decena de inmigrantes chinos que trabajaban en \u00c1frica se expusieron al virus y presentaron s\u00edntomas de fiebre amarilla al regresar a Asia, continente sin historial de la enfermedad y con miles de millones de personas jam\u00e1s inmunizadas. Ahora el foco de preocupaci\u00f3n es Brasil, el mayor productor de la vacuna. Entre diciembre de 2016 y febrero de este a\u00f1o, se confirmaron 326 casos y 109 muertes causadas por fiebre amarilla (92 en Minas Gerais, 14 en Esp\u00edrito Santo y tres en S\u00e3o Paulo). Respecto a otros 916 casos y 105 muertes, se est\u00e1 investigando si tambi\u00e9n fueron causados por la enfermedad.<\/p>\n

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L\u00e9o Ramos Chaves<\/span><\/a> …, que se reproducen en hoyos de \u00e1rboles, transmiten la enfermedad en zonas silvestres de BrasilL\u00e9o Ramos Chaves<\/span><\/p><\/div>\n

El estado Minas Gerais, donde se recomienda la vacunaci\u00f3n contra la dolencia desde hace m\u00e1s de una d\u00e9cada, concentra m\u00e1s del 80% de los casos y las muertes. \u201cEl actual brote exhibe caracter\u00edsticas similares a las de los anteriores, a excepci\u00f3n de la gran cantidad de casos\u201d, comenta el vicedirector de investigaciones del Centro de Investigaciones Ren\u00e9 Rach\u00f3 (Fiocruz Minas Gerais), Carlos Eduardo Calzavara. En 2003, hubo 58 casos y 21 muertes en el estado, y en 2001, fueron 32 los casos confirmados y 16 defunciones. \u201cEs posible que la baja cobertura vacunal en determinadas regiones del estado haya tenido un gran influjo para que ocurriera, pero esto requiere de una confirmaci\u00f3n experimental\u201d. Datos de la Secretar\u00eda de Estado de Salud de Minas Gerais indican que, en promedio, s\u00f3lo uno de cada dos habitantes del estado hab\u00eda sido vacunado antes de la eclosi\u00f3n de la actual epidemia. La dificultad de acceso a \u00e1reas rurales y la falta de inter\u00e9s de la poblaci\u00f3n en aplicarse el inmunizante ser\u00edan las causas principales de la baja cobertura. Para evitar epidemias, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) recomienda que al menos el 90% de la poblaci\u00f3n en \u00e1reas de riesgo sea vacunada.<\/p>\n

La llegada del virus de la fiebre amarilla a \u00e1reas del estado de Esp\u00edrito Santo, en donde provoc\u00f3 muertes en seres humanos y en monos del Bosque Atl\u00e1ntico, llam\u00f3 la atenci\u00f3n. Hasta esta epidemia actual, no se consideraba que ese estado brasile\u00f1o fuese una zona de riesgo. Estaba fuera del \u00e1rea de recomendaci\u00f3n vacunal y una gran parte de su poblaci\u00f3n carec\u00eda de defensa inmunol\u00f3gica contra la enfermedad. Frente al surgimiento de los casos inesperados en su territorio, casi todo Esp\u00edrito Santo qued\u00f3 temporalmente convertido en zona de recomendaci\u00f3n de la vacuna. Lo propio sucedi\u00f3 con el sur de Bah\u00eda y el norte de R\u00edo de Janeiro, aunque en esos dos estados no existen registros de casos aut\u00f3ctonos (vea mapa en la p\u00e1gina 62<\/em>).<\/p>\n

\"\"<\/a>Los expertos afirman que la epidemia actual es la mayor de la enfermedad de los \u00faltimos 70 a\u00f1os en Brasil, aunque los registros oficiales del Ministerio de Salud s\u00f3lo empezaron en 1980 (vea el gr\u00e1fico en la parte superior<\/em>). \u201cLa fiebre amarilla fue olvidada. Como la vacuna es muy buena, casi no se hace investigaci\u00f3n sobre esta enfermedad\u201d, comenta el infect\u00f3logo Benedito Antonio Lopes da Fonseca, de la Facultad de Medicina de Ribeir\u00e3o Preto de la Universidad de S\u00e3o Paulo (FMRP-USP). \u201cNo podemos jugar con esto. La fiebre amarilla puede matar a la mitad de los pacientes con s\u00edntomas graves.\u201d<\/p>\n

La mayor\u00eda de las personas no inmunizadas que entran en contacto con el virus pueden ser asintom\u00e1ticas o exhibir durante tres d\u00edas un cuadro caracterizado por dolor de cabeza, fiebre, dolor muscular, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y fatiga. Cuando no es fatal, la enfermedad termina inmunizando al paciente y lo protege de futuras reinfecciones. Por motivos a\u00fan desconocidos, alrededor del 15% desarrolla la forma severa de la fiebre amarilla, que al cabo de una semana, puede causar hemorragias graves y llevar a la muerte.<\/p>\n

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CDC\/ Erskine Palmer <\/span><\/a> Alrededor del 15% de las personas infectadas por el virus de la fiebre amarilla desarrollan la forma grave de la enfermedadCDC\/ Erskine Palmer <\/span><\/p><\/div>\n

La circulaci\u00f3n del virus de la fiebre amarilla que provoc\u00f3 las epidemias en Brasil y en los pa\u00edses africanos presenta din\u00e1micas distintas. Ac\u00e1 la enfermedad se registra \u00fanicamente en el ambiente silvestre, donde el virus se perpet\u00faa en monos, su reservorio natural, que son picados por mosquitos de los g\u00e9neros Haemagogus<\/em> y Sabethes<\/em>. Los insectos, a su vez, les transfieren el virus a nuevos monos, y as\u00ed mantienen un ciclo de transmisi\u00f3n. Y eventualmente pican a seres humanos que se aventuran en la selva. Esos mosquitos no viven en \u00e1reas urbanas. Se reproducen \u00fanicamente en hoyos de \u00e1rboles, donde depositan sus huevos, que eclosionan cuando son ba\u00f1ados por el agua de lluvia.<\/p>\n

En \u00c1frica, aparte de la circulaci\u00f3n del virus en medio de las selvas, la propagaci\u00f3n de la fiebre amarilla se concreta en \u00e1reas urbanas y en regiones lim\u00edtrofes entre las ciudades y el campo a trav\u00e9s de una tercera forma de transmisi\u00f3n espec\u00edfica del continente, denominada rural o intermediaria. En las ciudades, s\u00f3lo el mosquito Aedes aegypti<\/em>, el mismo que transmite el dengue, el zika y el chikungu\u00f1a, causa la enfermedad si porta el virus y pica a los seres humanos. En el ambiente rural, mosquitos de la especie Aedes simpsoni<\/em>, que viven tanto en los alrededores de las viviendas como en los bordes de los montes, propagan la fiebre amarilla.<\/p>\n

\"\"<\/a>En Brasil, no hay casos de fiebre amarilla urbana desde 1942. \u201cCon base en lo que verificamos en otras epidemias de la enfermedad, los brotes cuya causa es la transmisi\u00f3n de la fiebre amarilla por el Aedes aegypti <\/em>ocurren cuando m\u00e1s del 30% de las viviendas de una regi\u00f3n est\u00e1n infestadas por el mosquito\u201d, explica el vir\u00f3logo Pedro Vasconcelos, director del Instituto Evandro Chagas (IEC) de Par\u00e1, una de las autoridades en la enfermedad. \u201cNo imagino que \u00edndices tan elevados existan en Brasil. En la epidemia de Angola, los \u00edndices promedio de infestaci\u00f3n se ubicaban por encima del 50%.\u201d<\/p>\n

Es cierto que los parques y las \u00e1reas silvestres situadas en los alrededores de las ciudades o en medio de centros urbanos pueden tener poblaciones de mosquitos silvestres capaces de transmitir la fiebre amarilla a humanos en caso de estar infectadas. Un mapeo reciente realizado por el entom\u00f3logo Mauro Marrelli, de la Facultad de Salud P\u00fablica de la USP, encontr\u00f3 m\u00e1s de 90 especies de mosquitos en el Parque Estadual Cantareira, en la zona norte de la ciudad de S\u00e3o Paulo, entre los cuales hab\u00eda ejemplares de los g\u00e9neros Haemagogus<\/em> y Sabethes<\/em>. En esa gran \u00e1rea verde hay tambi\u00e9n monos como el caray\u00e1, que, en teor\u00eda, pueden ser reservorios del virus de la enfermedad. \u201cPero debemos realizar nuevos estudios para ver si los mosquitos cargan o no el virus de la fiebre amarilla\u201d, comenta Marrelli.<\/p>\n

El Parque Cantareira tambi\u00e9n es escenario de otro estudio, que se puso en marcha en octubre del a\u00f1o pasado y est\u00e1 a cargo de la entom\u00f3loga Rosa Maria Tubaki, de la Superintendencia de Control de Endemias (Sucen) de la Secretar\u00eda de Estado de Salud de S\u00e3o Paulo. Tubaki averigua si los mosquitos silvestres de la fiebre amarilla tienen preferencia por reproducirse en hoyos de determinados \u00e1rboles y cu\u00e1les son las especies arb\u00f3reas preferidas como refugio por los monos caray\u00e1s. \u201cEsperamos aportar datos que permitan identificar si la regi\u00f3n metropolitana puede ser una \u00e1rea de riesgo de brotes de fiebre amarilla en seres humanos y en monos\u201d, detalla la investigadora.<\/p>\n

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OMS\/ E. Soteras Jalil<\/span><\/a> La epidemia de 2016 en Angola y en el Congo se control\u00f3 mediante el empleo de dosis que ten\u00edan un 20% del contenido usual de la vacunaOMS\/ E. Soteras Jalil<\/span><\/p><\/div>\n

Uno de los debates entre vir\u00f3logos y epidemi\u00f3logos sopesa si la fiebre amarilla podr\u00eda convertirse nuevamente en una enfermedad urbana en Brasil. Para que esto suceda, deber\u00eda volver a ser transmitida por el Aedes aegypti,<\/em> que est\u00e1 adaptado a las ciudades del pa\u00eds. \u201cSi nuestro mosquito es tan eficiente como el Aedes aegypti<\/em> africano para transmitir fiebre amarilla, estamos sentados sobre una bomba de tiempo\u201d, comenta el epidemi\u00f3logo Eduardo Massad, de la Facultad de Medicina de la USP. El infect\u00f3logo Benedito Antonio Lopes da Fonseca, de la FMRP-USP, considera probable que haya uno que otro caso espor\u00e1dico de fiebre amarilla urbana en Brasil, pero no ve que est\u00e9n dadas las condiciones objetivas como para que haya una eclosi\u00f3n de una epidemia de la enfermedad en las grandes ciudades. \u201cSi la situaci\u00f3n se volviera demasiado cr\u00edtica, todo el pa\u00eds podr\u00eda convertirse en \u00e1rea de vacunaci\u00f3n recomendable\u201d, opina Da Fonseca. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, la parte del territorio nacional donde se prescribe la inmunizaci\u00f3n no ha dejado de aumentar. Casi todo Rio Grande do Sul es actualmente un \u00e1rea donde la aplicaci\u00f3n de la vacuna tiene recomendaci\u00f3n permanente.<\/p>\n

Las restricciones de la vacuna<\/strong>
\nDa Fonseca tambi\u00e9n tiene dudas con respecto a si los mosquitos del g\u00e9nero Aedes<\/em> existentes en Brasil son buenos transmisores de la fiebre amarilla. Seg\u00fan un estudio publicado en enero de 2016 en la revista Vector-Borne and Zoonotic Diseases<\/em>, del cual el infect\u00f3logo es coautor, la infecci\u00f3n por dengue tiende a predominar sobre la de fiebre amarilla en c\u00e9lulas del Aedes albopictus<\/em>, un \u201cprimo\u201d del A. aegypti, <\/em>cultivadas in vitro<\/em>. Si esa hip\u00f3tesis fuera verdadera, los mosquitos del g\u00e9nero Aedes<\/em> con el virus del dengue tendr\u00edan dificultades en ser infectados por la fiebre amarilla.<\/p>\n

La vacuna constituye la gran diferencia en el control de la fiebre amarilla en lo atinente al combate contra otras afecciones tropicales antiguas o nuevas, tales como el dengue, la malaria, la fiebre del Zika y el chikungu\u00f1a, que no cuentan con un inmunizante para combatirlas. En teor\u00eda, ser\u00eda f\u00e1cil contener epidemias de fiebre amarilla si la vacuna, que se fabrica con una forma del virus vivo atenuado, pudiera aplicarse en un 100% de la poblaci\u00f3n de una regi\u00f3n o de un pa\u00eds. Dos cuestiones impiden que esto sea factible. La primera es de \u00edndole m\u00e9dica. La vacuna no es recomendada para todas las personas debido a las reacciones que puede causar en grupos espec\u00edficos, tales como gestantes y lactantes, pacientes inmunodeprimidos, personas de m\u00e1s de 60 a\u00f1os, beb\u00e9s de menos de 6 meses y al\u00e9rgicos a huevos y a la gelatina. \u201cEs necesario hacer un c\u00e1lculo para saber cu\u00e1l es el porcentaje ideal de una poblaci\u00f3n que debe ser inmunizada\u201d, explica Massad. Se estima que por cada mill\u00f3n de individuos vacunados, uno de ellos puede tener reacciones adversas graves y morir.<\/p>\n

\"\"OMS\/ E. Soteras Jalil<\/span><\/a>El segundo punto que impide la aplicaci\u00f3n generalizada de la vacuna es que se trata de un producto escaso en el mundo. Tan s\u00f3lo seis fabricantes la producen y cuatro est\u00e1n certificados por la OMS, que mantiene un stock<\/em> de emergencia con 6 millones de dosis del inmunizante. La eclosi\u00f3n de la epidemia en Angola y en el Congo provoc\u00f3 un movimiento internacional que llev\u00f3 a la vacunaci\u00f3n apresurada el a\u00f1o pasado de 30 millones de personas. La falta del inmunizante oblig\u00f3 al empleo de dosis fraccionadas, con tan s\u00f3lo 0,1 mililitro, una quinta parte de lo normal. No se sabe por cu\u00e1nto tiempo dota de inmunidad contra la enfermedad una dosis tan baja, pero ese esquema le puso un coto a la epidemia africana.<\/p>\n

El Instituto de Tecnolog\u00eda en Inmunobiol\u00f3gicos (Bio-Manguinhos), de la Fiocruz, con sede en R\u00edo de Janeiro, es el principal productor mundial de la vacuna contra la fiebre amarilla. La epidemia de la enfermedad en Brasil hizo que dicho instituto triplicara su producci\u00f3n del inmunizante durante los dos primeros meses de 2017. \u201cAntes fabric\u00e1bamos entre 2 y 3 millones de dosis de la vacuna por mes\u201d, dice el ingeniero qu\u00edmico Ant\u00f4nio de Padua Risolia Barbosa, vicedirector de producci\u00f3n de Bio-Manguinhos. \u201cAhora estamos produciendo entre 7 y 9 millones de dosis\u201d. Hay otros frentes de investigaci\u00f3n en las unidades de la Fiocruz, como el del desarrollo de una nueva vacuna que pueda aplic\u00e1rseles a todas las personas sin restricciones. \u201cHace dos a\u00f1os probamos una vacuna de ADN en ratones , la cual obtuvo un 100% de \u00e9xito en lo que hace a dotar de inmunidad\u201d, comenta el bi\u00f3logo molecular Rafael Dhalia, de la Fiocruz en el estado de Pernambuco, uno de los inventores del inmunizante. \u201cEstamos buscando socios dispuestos a costear los ensayos cl\u00ednicos en humanos, que cuestan caros y tardan a\u00f1os\u201d, informa el investigador.<\/p>\n

Proyectos<\/strong>
\n 1.<\/strong> Distribuci\u00f3n de criaderos de mosquitos vectores de la fiebre amarilla (Diptera: Culicidae<\/em>) en hoyos de \u00e1rboles del \u00e1rea territorial de los monos caray\u00e1s (Alouatta clamitans<\/em>), en el Parque Estadual Cantareira, en S\u00e3o Paulo (n\u00ba 15\/13924-1<\/a>); Modalidad<\/strong> Ayuda a la Investigaci\u00f3n \u2013 Regular; Investigadora responsable<\/strong> Rosa Maria Tubaki (Sucen); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 62.009,70
\n2.<\/strong> Biodiversidad de mosquitos (Diptera: Culicidae<\/em>) en el Parque Estadual Cantareira y en el \u00e1rea de protecci\u00f3n ambiental Capivari – Monos, en el estado de S\u00e3o Paulo (n\u00ba 14\/50444-5<\/a>); Modalidad<\/strong> Ayuda a la Investigaci\u00f3n \u2013 Regular; Programa Biota; Investigador responsable<\/strong> Mauro Marrelli (USP); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 280.635,45<\/p>\n

Art\u00edculo cient\u00edfico<\/em>
\nMUCCI, L. F et al.<\/em> Haemagogus leucocelaenus<\/em> and other mosquitoes potentially asociated with sylvatic yellow fever in Cantareira State Park In the S\u00e3o Paulo metropolitan area, Brazil<\/a>. Journal of the American Mosquito Control Asociation<\/strong>. v. 32, n. 4. dic. 2016.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"La cantidad de casos de fiebre amarilla es la m\u00e1s alta en 70 a\u00f1os","protected":false},"author":547,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[298,311,329],"coauthors":[1500],"class_list":["post-254881","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-epidemiologia-es","tag-inmunologia","tag-salud-publica"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/254881","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/547"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=254881"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/254881\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=254881"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=254881"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=254881"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=254881"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}