{"id":256059,"date":"2018-05-09T15:09:38","date_gmt":"2018-05-09T18:09:38","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=256059\/"},"modified":"2018-05-09T15:34:33","modified_gmt":"2018-05-09T18:34:33","slug":"berenice-bilharinho-de-mendonca-el-drama-de-las-hormonas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/berenice-bilharinho-de-mendonca-el-drama-de-las-hormonas\/","title":{"rendered":"Berenice Bilharinho De Mendon\u00e7a: El drama de las hormonas"},"content":{"rendered":"
\"\"

Eduardo Cesar<\/span><\/a> A la m\u00e9dica le gustar\u00eda que el tema fuera tratado en una novelaEduardo Cesar<\/span><\/p><\/div>\n

Mucha de la gente que acude al consultorio del equipo del Servicio de Endocrinolog\u00eda del Hospital de Cl\u00ednicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de S\u00e3o Paulo (HC-FM-USP) tiene historias dram\u00e1ticas. A causa de desajustes hormonales padecidos entre la octava y la decimosegunda semana de gestaci\u00f3n, cuando se define el sexo, muchas de esas personas vivieron como varones siendo mujeres, o bien lo contrario. La definici\u00f3n de lo que es ser var\u00f3n o mujer no es sencilla. La mayor\u00eda de los varones poseen 44 cromosomas no sexuales y dos sexuales diferentes, X e Y, pero tambi\u00e9n hay varones XX, con dos cromosomas iguales. La mayor\u00eda de las mujeres es XX, pero tambi\u00e9n hay mujeres XY, como los varones.<\/p>\n

La endocrin\u00f3loga Berenice Bilharinho de Mendon\u00e7a, que trabaja en el \u00e1rea desde 1975, recopil\u00f3 casos mientras investigaba y desarrollaba un centro de referencia en diagn\u00f3stico, tratamiento, cirug\u00eda y asistencia psicol\u00f3gica de pacientes con trastornos del desarrollo sexual, atendidos en cl\u00ednicas comandadas por Elaine Frade Costa, Tania Bachega y Sorahia Domenice.<\/p>\n

La m\u00e9dica de 67 a\u00f1os modific\u00f3 este a\u00f1o su rutina de trabajo. Ahora pasa dos tardes por semana en un despacho del Instituto de Estudios Avanzados (IEA), en el campus de la USP en S\u00e3o Paulo, con el prop\u00f3sito de escribir sobre disfunciones gen\u00e9ticas sexuales para atender a la mayor cantidad posible de pacientes. Bilharinho anhela incluso colaborar con autores en una novela para la televisi\u00f3n, en cuya trama est\u00e1 pensando.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es lo que usted har\u00e1 en el IEA?<\/strong>
\nMi plan consiste en el desarrollo de gu\u00edas de orientaci\u00f3n para profesionales del \u00e1rea de la salud, familiares y los propios ni\u00f1os que poseen genitales ambiguos, aqu\u00e9llos que no son ni totalmente masculinos ni totalmente femeninos, debido a un error en el desarrollo. Me propongo escribir un libro sobre orientaci\u00f3n sexual para ni\u00f1os con ese trastorno y visitar centros universitarios para debatir desde nuestra experiencia en el \u00e1rea. Tambi\u00e9n pretendo apelar al uso de las redes sociales para ello. Debemos aprender a encarar con naturalidad los trastornos del desarrollo sexual, incluso porque son relativamente frecuentes entre la poblaci\u00f3n. Uno de cada 2.500 beb\u00e9s nacidos vivos presenta malformaci\u00f3n de los genitales externos. Mi sue\u00f1o es tener un personaje, un ni\u00f1o con genitales at\u00edpicos en una novela de televisi\u00f3n, para lograr gran repercusi\u00f3n, combatir los prejuicios y hacer que este problema se aborde en forma m\u00e1s natural, tal como ocurre con las malformaciones del coraz\u00f3n o del rostro, por ejemplo.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l ser\u00eda la trama de esa novela?<\/strong>
\nUna posibilidad ser\u00eda un matrimonio que realiza un test para determinar el sexo del beb\u00e9 antes del nacimiento y el resultado es que posee los cromosomas sexuales XY. Por lo tanto ser\u00e1 un ni\u00f1o. Pero m\u00e1s tarde, la madre se somete a un examen de ecograf\u00eda y se detectan genitales femeninos. Las personas con insensibilidad completa a los andr\u00f3genos [hormonas masculinas], pese a ser XY, son mujeres, tienen un cuerpo totalmente femenino, casi lampi\u00f1os, ya que no poseen hormonas masculinas. S\u00f3lo que esas mujeres no menstr\u00faan, porque no tienen \u00fatero \u2013el test\u00edculo, al desarrollarse, produce una hormona que hace que el \u00fatero involucione\u2212, pero poseen vagina en fondo ciego, lo cual permite la actividad sexual previa dilataci\u00f3n vaginal. La novela podr\u00eda presentar la historia de vida de una mujer as\u00ed, que no puede quedar embarazada, pero logra tener relaciones sexuales normales y puede adoptar un ni\u00f1o. En los Juegos Ol\u00edmpicos de 1988, la corredora espa\u00f1ola Mar\u00eda Pati\u00f1o perdi\u00f3 la medalla que hab\u00eda obtenido porque en esa \u00e9poca se analizaba el cariotipo [el conjunto de cromosomas] de los atletas y eso determin\u00f3 que ella era XY, al igual los varones, aunque era mujer, completamente femenina, sin disponer de ninguna ventaja de la testosterona, la hormona masculina. La medalla le fue restituida a\u00f1os m\u00e1s tarde.<\/p>\n

Uno de los personajes de la actual novela que se emite a las 21 horas por TV Globo, <\/strong>A for\u00e7a do querer<\/em>, ser\u00e1 transexual. En el mes de marzo, una emisi\u00f3n en cuatro entregas del programa Fant\u00e1stico<\/em> trat\u00f3 el tema de los transg\u00e9neros. Y el canal GNT emite una serie semanal que presenta historias de personas comunes que son transexuales. Si bien representan aspectos diferentes de su trabajo, el hecho de ocuparse del trastorno del desarrollo sexual (DDS, en ingl\u00e9s) \u00bfno ayuda a llamar la atenci\u00f3n al respecto de los trastornos sexuales en general, como en el caso de los de origen gen\u00e9tico?
\n<\/strong>Este personaje de la novela, por su descripci\u00f3n, es un var\u00f3n transexual, que naci\u00f3 y fue registrado con sexo femenino, pero se identifica como de sexo masculino desde su infancia. Mi investigaci\u00f3n est\u00e1 relacionada con las alteraciones gen\u00e9ticas y org\u00e1nicas del desarrollo sexual. El transexualismo est\u00e1 considerado como un DDS ps\u00edquico. Me gustar\u00eda que haya un personaje con genitales at\u00edpicos que fue tratado en forma adecuada, una situaci\u00f3n poco abordada en los medios.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo es la vida de las personas con DDS?<\/strong>
\nA grandes rasgos, los pacientes viven normalmente, pero afrontan situaciones muy particulares. En cierta ocasi\u00f3n atendimos a una paciente con insensibilidad total a los andr\u00f3genos, cuyo cariotipo era XY. Ya le hab\u00edan extirpado los test\u00edculos, que en esos casos no funcionan como tales y, en general, son internos y no externos, como en los varones. Ella manten\u00eda una relaci\u00f3n normal con su novio, con actividad sexual. Le hab\u00eda dicho al novio que no pod\u00eda tener hijos debido a una alteraci\u00f3n en el desarrollo del \u00fatero. Pero no mencion\u00f3 el cariotipo, el conjunto de cromosomas de una persona, porque ella era XY, mientras que la mayor\u00eda de las mujeres es XX. Cuando decidieron vivir juntos, ella se anim\u00f3 a contarle al novio que era XY y \u00e9l le dijo que no ve\u00eda cu\u00e1l era la diferencia. Ella es mujer, la testosterona no funciona. Algunos pacientes le tienen terror al cariotipo, uno de ellos me pidi\u00f3 que quemara el an\u00e1lisis, como si eso cambiara algo. El cariotipo, en forma aislada, no significa absolutamente nada. La mayor\u00eda de los varones es 46, XY [44 cromosomas autos\u00f3micos y dos cromosomas sexuales, X e Y] y las mujeres, 46, XX. Pero una de cada 25 mil mujeres tienen cariotipo 46, XY y uno de cada 25 mil varones tienen cariotipo 46, XX.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo es un var\u00f3n XX, con dos cromosomas sexuales iguales?<\/strong>
\nUn var\u00f3n as\u00ed tiene pene, test\u00edculos, bolsa escrotal y uretra f\u00e1lica, todo normal. Pero tambi\u00e9n tiene ginecomastia, es decir, desarrolla mamas durante la pubertad, y es inf\u00e9rtil. Un paciente XX realiz\u00f3 cinco an\u00e1lisis de cariotipo porque no cre\u00eda en el resultado. El var\u00f3n se pregunta: \u201c\u00bfC\u00f3mo puedo tener un cariotipo de mujer si soy var\u00f3n?\u201d. Esta es una sem\u00e1ntica que tenemos que modificar. Una de las pacientes que atiendo es una ni\u00f1a 46, XX que tiene ovarios, \u00fatero y exteriormente era un ni\u00f1o sin test\u00edculos, con uretra f\u00e1lica. El cuadro fue revertido mediante una cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de los genitales femeninos y ahora ella es una ni\u00f1a con una vida normal.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo les explican ustedes esas situaciones a los padres?<\/strong>
\nLos padres entienden con claridad cuando les muestro un dibujo sobre el desarrollo sexual durante la gestaci\u00f3n. Aquello que nos define como varones o mujeres, desde el punto de vista de los genitales externos, es la presencia o ausencia de la hormona masculina, la testosterona, que en los tejidos perif\u00e9ricos se convierte en dihidrotestosterona, que en el feto masculino har\u00e1 que los pliegues genitales internos se fundan y formen el cuerpo de la uretra y los pliegues genitales externos, es decir, la bolsa escrotal. El tub\u00e9rculo genital se transforma en cl\u00edtoris en la mujer y en glande, en el var\u00f3n. Se trata de un proceso anat\u00f3mico, f\u00edsico, que se produce entre la 8\u00aa y la 12\u00aa semana de gestaci\u00f3n. Si la mujer estuviera embarazada de una ni\u00f1a y produce o recibe una dosis superior a lo normal de hormonas masculinas durante ese per\u00edodo, la ni\u00f1a nace con genitales masculinizados, inducidos por los andr\u00f3genos. Por el contrario, si una gestante de un ni\u00f1o toma mucha progesterona [una hormona m\u00e1s abundante en la anatom\u00eda femenina] para evitar un aborto, podr\u00eda ocurrir una hipospadia, esto quiere decir que la apertura de la uretra queda debajo del glande. La progesterona compite con la testosterona por efecto de la enzima 5-alfa reductasa y se producir\u00e1 menos dihidrotestosterona, que es lo que viriliza los genitales externos. El resultado es que la uretra se abrir\u00e1 en el perineo, como la uretra femenina, o bien, en el medio del cuerpo peneano. En todo embarazo de alto riesgo los ginec\u00f3logos prescriben mucha progesterona para evitar la p\u00e9rdida del feto, lo cual puede causar hipospadia.<\/p>\n

\u00bfLos m\u00e9dicos todav\u00eda se equivocan bastante en el diagn\u00f3stico?<\/strong>
\nMucho, y de varias formas. Errores de diagn\u00f3stico, de conducta y de orientaci\u00f3n para los padres. Quienes no tienen mucha experiencia procuran definir r\u00e1pidamente para librarse de la angustia de no saber, pero en ocasiones, la apariencia externa no resulta ser el mejor criterio para definir el sexo. Un beb\u00e9 muy virilizado tiende a ser registrado como ni\u00f1o, aunque podr\u00eda no serlo. Otro inconveniente radica en que muchos seguros m\u00e9dicos no pagan los ex\u00e1menes necesarios, incluso el que determina el cariotipo de los reci\u00e9n nacidos, aunque la ley as\u00ed lo exija. Por eso, siempre recomiendo a los estudiantes y colegas: \u201cSi est\u00e1n en duda, no asuman la responsabilidad de atribuirle sexo al reci\u00e9n nacido sin los an\u00e1lisis necesarios\u201d. M\u00e1s all\u00e1 del cariotipo, otros an\u00e1lisis, tales como la dosificaci\u00f3n hormonal y la ecograf\u00eda de la regi\u00f3n p\u00e9lvica para visualizar los genitales internos y las g\u00f3nadas, podr\u00edan ser necesarios para una definici\u00f3n precisa del sexo. Algunos m\u00e9dicos han sido enjuiciados por atribuir err\u00f3neamente el sexo de un beb\u00e9, porque el cambio formal de sexo tiene un costo, hay que iniciar un proceso y acudir a un juez, m\u00e1s all\u00e1 del estr\u00e9s emocional que provoca, tanto a los padres como a toda la familia. Los m\u00e9dicos deben asumir que no est\u00e1n seguros y recomendarles a los padres que acudan a un hospital especializado. Y no s\u00f3lo ellos: el equipo completo debe manifestarse en forma inequ\u00edvoca. \u201cEse beb\u00e9 naci\u00f3 con alteraci\u00f3n en su desarrollo sexual. Para definir el sexo, deber\u00e1n realizarse algunos an\u00e1lisis. Por ahora, s\u00f3lo lo denominaremos como beb\u00e9\u201d. Si alguien pregunta su nombre, pueden decirle que la familia a\u00fan lo est\u00e1 pensando.<\/p>\n

Ahora se lo llama genitales ambiguos, pero parece que esos t\u00e9rminos siempre fueron un problema en esa \u00e1rea.<\/strong>
\nEn efecto, porque los mismos portan una gran carga de discriminaci\u00f3n. Antes se hablaba de hermafroditismo o pseudohermafroditismo para denominar a los ni\u00f1os que nac\u00edan con malformaciones de los genitales. Los individuos son masculinos o femeninos, pero hay genitales que no son ni totalmente masculinos ni totalmente femeninos, debido a un error en el desarrollo, as\u00ed como existen individuos con malformaciones card\u00edacas o cualquier otro problema. Ahora se habla de ni\u00f1os con genitales ambiguos o at\u00edpicos o diferentes. En los cuestionarios que realizo a los padres aqu\u00ed en el hospital, el t\u00e9rmino m\u00e1s aceptado es malformaci\u00f3n de los genitales.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo fue venir desde Uberaba a S\u00e3o Paulo y elegir dedicarse a la endocrinolog\u00eda?<\/strong>
\nFue algo fascinante. Estudi\u00e9 medicina en la Universidad Federal de Tri\u00e2ngulo Mineiro, pero quer\u00eda venir a S\u00e3o Paulo porque cre\u00eda que mi facultad, si bien era buena, tambi\u00e9n era peque\u00f1a. Yo quer\u00eda aprender m\u00e1s. Curs\u00e9 el sexto a\u00f1o en S\u00e3o Paulo, en 1972, en el Hospital del Servidor P\u00fablico Estadual, e hice la residencia en el Hospital de Cl\u00ednicas de la FM-USP. Me inclin\u00e9 por la endocrinolog\u00eda porque conoc\u00ed a Walter Bloise, una persona fant\u00e1stica, m\u00e9dico especialista en endocrinolog\u00eda pedi\u00e1trica y tiroidea que hoy cuenta con 93 a\u00f1os y a\u00fan trabaja. \u00c9l hab\u00eda creado una cl\u00ednica para atender ni\u00f1os con ambig\u00fcedad genital. Los relatos de los pacientes me fascinaban, adem\u00e1s de la propia bioqu\u00edmica, porque las hormonas sexuales surgen del colesterol, pero basta que se produzca el intercambio de un hidr\u00f3geno por un ox\u00edgeno para que la funci\u00f3n de la prote\u00edna cambie completamente.<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se hac\u00edan los test de diagn\u00f3sticos hace 40 a\u00f1os?<\/strong>
\nCuando hice la residencia, no hab\u00eda laboratorios de hormonas. Ese problema lo empezamos a resolver cuando Antonio Barros de Ulh\u00f4a Cintra, el primer docente y pr\u00e1cticamente el fundador de la endocrinolog\u00eda aqu\u00ed en el hospital [tambi\u00e9n fue rector de la USP y presidente de la FAPESP, entre 1961 y 1973], junto a Willian Nicolau, decidi\u00f3 crear un laboratorio. Entonces fundamos el laboratorio en 1988 y ahora calculamos el dosaje de 56 hormonas y realizamos alrededor de 58 mil an\u00e1lisis mensuales para todas las unidades del HC. En el servicio de atenci\u00f3n y en la c\u00e1tedra de endocrinolog\u00eda contamos con dos profesoras titulares, Ana Claudia Latronico y yo, y 10 subunidades, cada una con su equipo, con casi 90 empleados, docentes, investigadores, m\u00e9dicos residentes y alumnos de posgrado.<\/p>\n

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Archivo personal <\/span><\/a> Jean Wilson, de la Southwestern University, y Berenice Mendon\u00e7a en un congreso en S\u00e3o Paulo, en el a\u00f1o 2000Archivo personal <\/span><\/p><\/div>\n

\u00bfC\u00f3mo evolucion\u00f3 su investigaci\u00f3n?<\/strong>
\nHice una maestr\u00eda en el \u00e1rea de tiroides y el doctorado sobre lo que entonces se denominaba pseudohermafroditismo masculino, ambos bajo la direcci\u00f3n de Bloise, y el doctorado con la codirecci\u00f3n de Nicolau. A\u00f1os despu\u00e9s, en 1989, asist\u00ed a un congreso sobre trastornos en la diferenciaci\u00f3n sexual, en Montpellier, Francia, y not\u00e9 que el \u00fanico trabajo sin estudios moleculares era el m\u00edo. Aprend\u00ed biolog\u00eda molecular en el laboratorio de Antonio Carlos Bianco en el Instituto de Ciencias Biom\u00e9dicas de la USP y en la Universidad de Glasgow, donde realic\u00e9 una pasant\u00eda de tres meses. En el caso de Latronico, que por entonces tambi\u00e9n hac\u00eda posgrado, ella estudi\u00f3 biolog\u00eda molecular en una pasant\u00eda de investigaci\u00f3n en los Institutos Nacionales de Salud (NIH, en ingl\u00e9s) de Estados Unidos. Cuando ella regres\u00f3, expandimos el laboratorio de biolog\u00eda molecular, siempre con el patrocinio de la FAPESP, que financi\u00f3 varios proyectos de investigaci\u00f3n e incluso nuestro proyecto tem\u00e1tico m\u00e1s reciente, que result\u00f3 en la creaci\u00f3n del Laboratorio de Secuenciaci\u00f3n a Gran Escala de la FM-USP (Sela). Hoy realizamos la secuenciaci\u00f3n de paneles de varios genes y de todo el exoma con estudio de mutaci\u00f3n en genes asociados o no a la etiolog\u00eda de los DDS, que ayudan bastante en el diagn\u00f3stico, prevenci\u00f3n de la evoluci\u00f3n de enfermedades y planificaci\u00f3n del tratamiento y asesor\u00eda gen\u00e9tica de los pacientes. Logramos integrar a todos los equipos, de diagn\u00f3stico, de atenci\u00f3n m\u00e9dica, de cirug\u00eda y de soporte psicol\u00f3gico en el marco del tratamiento de los pacientes con genitales at\u00edpicos (lea en <\/em>Pesquisa FAPESP, ediciones nos<\/sup> 90 y 170<\/a><\/em>).<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son las principales contribuciones cient\u00edficas que aport\u00f3 su grupo?<\/strong>
\nNosotros caracterizamos el defecto molecular en pacientes con genitales ambiguos, varios de ellos con un cuadro cl\u00ednico diferente al descrito en la literatura cient\u00edfica. Participamos en la descripci\u00f3n de las primeras mutaciones de los genes codificadores de la 5-alfa reductasa tipo 2 y de la 17-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 3, por invitaci\u00f3n de Jean Wilson, de la Southwestern University, en Dallas, Estados Unidos. Wilson me ayud\u00f3 mucho con los trabajos de DDS por deficiencia de 5-alfa reductasa tipo 2. Tambi\u00e9n elaboramos trabajos muy consistentes sobre la evoluci\u00f3n a largo plazo de los pacientes con trastornos del desarrollo sexual. El resultado quir\u00fargico de la cirug\u00eda pl\u00e1stica de genitales se perfecciona cada a\u00f1o y la tesis de mi alumna, la cirujana Maria Helena Sircili, publicada en el Journal of Urology<\/em>, muestra los buenos resultados que hemos obtenido. La calidad de vida de esos pacientes es buena, tal como se informa en dos estudios de 2015 en la revista Clinical Endocrinology<\/em>, realizados por Rita de C\u00e1ssia Amaral, Marlene In\u00e1cio y otros investigadores del equipo, con 144 pacientes. Ese trabajo tambi\u00e9n brinda una respuesta a la gente que dice que no deber\u00eda atribuirse el sexo social a los reci\u00e9n nacidos con genitales at\u00edpicos hasta que sean adultos y que deber\u00eda crearse un tercer sexo, para que luego ellos mismos elijan, dado que muchos pacientes adultos no est\u00e1n satisfechos con el sexo social con el que fueron inscriptos. En general, los pacientes que defienden esa propuesta son XY que fueron educados como mujeres en tratamientos mal encauzados, en ocasiones sin acompa\u00f1amiento psicol\u00f3gico, y no se sienten c\u00f3modos con el sexo femenino. Nuestra experiencia nos indica que todos los pacientes con genitales at\u00edpicos tratados en forma tard\u00eda preferir\u00edan haber sido atendidos en la infancia, y un tratamiento multidisciplinario bien encauzado deriva en una buena calidad de vida.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"La endocrin\u00f3loga escribe sobre disfunciones gen\u00e9ticas sexuales","protected":false},"author":17,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[306,316],"coauthors":[5968],"class_list":["post-256059","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-genetica-es","tag-medicina-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/256059","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/17"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=256059"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/256059\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=256059"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=256059"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=256059"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=256059"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}