{"id":304461,"date":"2019-10-09T17:22:29","date_gmt":"2019-10-09T20:22:29","guid":{"rendered":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=304461"},"modified":"2019-10-09T17:26:04","modified_gmt":"2019-10-09T20:26:04","slug":"un-batallon-de-nacimientos-precoces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/un-batallon-de-nacimientos-precoces\/","title":{"rendered":"Un batall\u00f3n de nacimientos precoces"},"content":{"rendered":"

Brasil ostenta desde hace una d\u00e9cada un preocupante puesto de liderazgo mundial en partos quir\u00fargicos, las llamadas ces\u00e1reas. La proporci\u00f3n de estas intervenciones, en crecimiento desde la d\u00e9cada de 1970, super\u00f3 a la de los partos normales en 2009, y desde entonces no ha mostrado una merma significativa, pese a los intentos del gobierno federal y de las entidades m\u00e9dicas por hacerla declinar. De los 2.903.716 beb\u00e9s que nacieron en los hospitales y las maternidades del pa\u00eds en 2015, fueron 1.611.788 los que vinieron al mundo mediante ces\u00e1reas<\/a>. Esta cifra corresponde al 55,5% de los partos y es excesivamente elevada, inferior \u00fanicamente a la de la Rep\u00fablica Dominicana, en donde el 56,4% de los 172 mil beb\u00e9s que nacen anualmente lo hace mediante cirug\u00edas. Una proporci\u00f3n elevada de las ces\u00e1reas brasile\u00f1as (48%) podr\u00eda ser innecesaria, pues corresponde a intervenciones quir\u00fargicas que se realizan antes de que comience el trabajo de parto y, por ende, antes de que los beb\u00e9s est\u00e9n listos para nacer. Esas ces\u00e1reas, en muchos casos pactadas con antelaci\u00f3n entre el obstetra y la gestante, pueden poner en riesgo la salud de las mujeres y la de los beb\u00e9s en lugar de protegerla.<\/p>\n

El an\u00e1lisis m\u00e1s amplio que se haya realizado hasta ahora en el pa\u00eds, publicado online<\/em> el d\u00eda 5 de agosto en la revista BMJ Open<\/em>, confirma aquello que epidemi\u00f3logos, obstetras y pediatras ya sospechaban desde hac\u00eda tiempo: las ces\u00e1reas posiblemente evitables aumentan la proporci\u00f3n de beb\u00e9s que nacen antes de alcanzar su madurez biol\u00f3gica. Esta conclusi\u00f3n es el resultado de un estudio coordinado por el pediatra y epidemi\u00f3logo Fernando Barros, docente de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel) y de la Universidad Cat\u00f3lica de Pelotas (UCPel). Junto a pares de Uruguay, el Reino Unido y el Ministerio de Salud de Brasil, Barros cotej\u00f3 la cantidad de nacimientos en el pa\u00eds en 2015 con informaci\u00f3n referente a los tipos de parto, las edades gestacionales de los ni\u00f1os y la escolaridad materna.<\/p>\n

El cruzamiento de tales datos mostr\u00f3 que ese a\u00f1o nacieron en Brasil 1.130.676 beb\u00e9s (el 39,9% del total) con menos de 39 semanas, edad a partir de la cual los expertos en salud maternoinfantil consideran que el ni\u00f1o est\u00e1 preparado para la vida fuera del \u00fatero. De ese batall\u00f3n de beb\u00e9s precoces, fueron 286 mil los que nacieron con menos de 37 semanas (prematuros), probablemente debido a problema de salud de sus madres o de ellos, y 844 mil lo hicieron durante la 37\u00aa o la 38\u00aa semana de embarazo. Existe un fuerte indicador de que un tercio de esos dos grupos \u2013un total de 370 mil ni\u00f1os\u2013 naci\u00f3 antes de hora como consecuencia de ces\u00e1reas innecesarias.<\/p>\n

<\/a>\u201cLos que nacen con 37 \u00f3 38 semanas corren un peque\u00f1o riesgo de padecer complicaciones de salud que, sin embargo, podr\u00edan evitarse mediante la postergaci\u00f3n del parto\u201d, comenta Barros. Como esos ni\u00f1os representan una fracci\u00f3n elevada de los nacimientos, seg\u00fan explica el investigador, sus problemas tendr\u00edan el potencial de generar un impacto importante sobre el sistema p\u00fablico de salud. Investigadores del Instituto Karolinska y de la Universidad de Upsala, en Suecia, realizaron un seguimiento durante al menos 23 a\u00f1os de 550 mil personas nacidas entre 1973 y 1979. En un estudio publicado en 2010 en Pediatrics<\/em>, los cient\u00edficos afirman que, en menor grado que los prematuros, los beb\u00e9s nacidos durante la 37\u00aa o la 38\u00aa semana de gestaci\u00f3n presentaban un riesgo mayor de no concluir la universidad y de requerir asistencia del Estado en lo referente a cuidados con su salud.<\/p>\n\n \n \n \n <\/picture>\n

\u201cSospech\u00e1bamos que los n\u00fameros ser\u00edan m\u00e1s o menos \u00e9sos\u201d, comenta el obstetra Jos\u00e9 Guilherme Cecatti, docente de la Universidad de Campinas (Unicamp), acerca del nacimiento precoz de beb\u00e9s en Brasil. Cecatti no particip\u00f3 en la elaboraci\u00f3n del art\u00edculo publicado en BMJ Open<\/em>, pero a\u00f1os atr\u00e1s registr\u00f3 una tasa m\u00e1s elevada de prematuros, en parte asociada a las ces\u00e1reas, en el marco de un estudio con 33.740 embarazadas del nordeste, el sur y el sudeste de Brasil. \u201cEl m\u00e9rito del trabajo actual reside en mostrar ese fen\u00f3meno con cifras tan altas. El mismo nos lleva a deducir que buena parte de las ces\u00e1reas se est\u00e1n realizando antes del momento adecuado.\u201d<\/p>\n

Un dato refuerza la hip\u00f3tesis de que esas cirug\u00edas se concretaron sin mediar un problema m\u00e9dico que las justificase. La proporci\u00f3n de ces\u00e1reas antes del trabajo de parto creci\u00f3 continuamente con el aumento de la escolaridad materna, un indicador del nivel socioecon\u00f3mico. Entre las 163 mil mujeres con hasta cuatro a\u00f1os de estudios, m\u00e1s pobres y posiblemente con m\u00e1s problemas de salud, el 13,2% tuvo a sus beb\u00e9s por ces\u00e1reas practicadas antes del trabajo de parto. Esta proporci\u00f3n lleg\u00f3 al 49,2% entre las 528 mil madres con nivel universitario, en principio, m\u00e1s ricas, sanas y mejor informadas. \u201cEs el fen\u00f3meno al que el epidemi\u00f3logo brit\u00e1nico Julian Tudor Hart denomin\u00f3 cuidado inverso. Quienes necesitan m\u00e1s reciben menos\u201d, comenta el pediatra Marco Antonio Barbieri, docente de la Universidad de S\u00e3o Paulo en la localidad de Ribeir\u00e3o Preto (USP-RP).<\/p>\n

\u201cLos estudios de seguimiento de poblaciones sugieren que el nacimiento anticipado constituye un fen\u00f3meno que acompa\u00f1ar\u00e1 el patr\u00f3n de las ces\u00e1reas, inicialmente m\u00e1s frecuentes entre las clases m\u00e1s ricas y hoy en d\u00eda comunes tambi\u00e9n entre las m\u00e1s pobres\u201d, comenta la pediatra Helo\u00edsa Bettiol, colaboradora de Barbieri y docente de la USP-RP. Este efecto se ha venido notando en los estudios que se pusieron en marcha en 1978 en la ciudad de Ribeir\u00e3o Preto, en el interior paulista. La proporci\u00f3n de beb\u00e9s que nac\u00edan por ces\u00e1reas durante la 37\u00aa o la 38\u00aa semana de gestaci\u00f3n trep\u00f3 de un 28% en el per\u00edodo 1978-1979 a un 54% en 1994 y a un 68% en 2010, seg\u00fan datos que Barbieri y Bettiol remitieron al Ministerio de Salud de Brasil en 2017. Barros y sus colaboradores hab\u00edan observado a\u00f1os atr\u00e1s una asociaci\u00f3n similar en los estudios de seguimiento realizados en la localidad de Pelotas.<\/p>\n

En el estudio publicado en BMJ Open<\/em>, la influencia del exceso de ces\u00e1reas sobre el aumento de los nacimientos antes de tiempo se volvi\u00f3 m\u00e1s evidente cuando Barros y sus colaboradores analizaron los 2,5 millones de partos (el 82,4% del total del pa\u00eds) al respecto de los cuales hab\u00eda informaci\u00f3n de mejor calidad, agrupados por municipios. En las ciudades donde las cirug\u00edas respond\u00edan por m\u00e1s del 80% de los partos, la cantidad de ni\u00f1os nacidos durante la 37\u00aa o la 38\u00aa semana de gestaci\u00f3n fue un 62% mayor que en aquellos municipios donde las ces\u00e1reas representaban menos del 30% de los nacimientos y que, aun as\u00ed, correspond\u00edan al doble del porcentaje considerado seguro por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. La probabilidad de que nacieran prematuros fue un 22% mayor en el primer grupo de ciudades que en el segundo<\/a>.<\/p>\n

<\/a>Los obstetras y los pediatras siempre se preocuparon m\u00e1s con los beb\u00e9s que nacen con menos de 37 semanas, los prematuros, que corren mayores riesgos de afrontar problemas de salud. Sin embargo, m\u00e1s recientemente han venido surgiendo estudios que indican que los nacidos con 37 y 38 semanas, y con gestaci\u00f3n hasta su t\u00e9rmino precoz, tambi\u00e9n exhib\u00edan mayores riesgos de enfrentar complicaciones de salud durante las primeras semanas de vida y leves problemas de desarrollo cognitivo a\u00f1os m\u00e1s tarde. \u201cA los embarazos llevados a t\u00e9rmino precozmente nunca se les prest\u00f3 demasiada atenci\u00f3n porque se consideraba que esos beb\u00e9s estar\u00edan listos para nacer\u201d, comenta Barros. \u201cPero se beneficiar\u00edan efectivamente si permanecieran una o dos semanas m\u00e1s en el vientre materno.\u201d<\/p>\n<\/div>

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Un problema com\u00fan de los beb\u00e9s nacidos entre la 34\u00aa y la 37\u00aa semana de embarazo reside en que sus pulmones, que est\u00e1n entre los \u00faltimos \u00f3rganos que maduran, a\u00fan no est\u00e1n completamente preparados para respirar. Por este motivo, es mayor el riesgo de que estos ni\u00f1os padezcan dificultades respiratorias, necesiten ox\u00edgeno suplementario e incluso que pasen algunas horas en la unidad de cuidados intensivos, lejos de sus madres. Seg\u00fan la pediatra Maria Augusta Gibelli, jefa de la UTI Neonatal del Hospital de Cl\u00ednicas de la USP, esos beb\u00e9s no siempre han desarrollado al nacer la habilidad de succionar adecuadamente el seno materno y pueden presentar una merma de los niveles de glucosa (az\u00facar) en la sangre, lo cual demanda la administraci\u00f3n de f\u00f3rmulas a base de leche de vaca o de cabra durante los primeros d\u00edas de vida.<\/p>\n

La epidemi\u00f3loga Maria do Carmo Leal, docente de la Escuela Nacional de Salud P\u00fablica de R\u00edo de Janeiro, cuantific\u00f3 esos riesgos entre las culminaciones precoces con base en informaci\u00f3n correspondiente a 12.646 ni\u00f1os nacidos en 2011 y 2012 en 266 hospitales y maternidades de Brasil y con seguimiento durante al menos 45 d\u00edas. El an\u00e1lisis de esta muestra representativa del pa\u00eds, publicado en diciembre de 2017 en BMJ Open<\/em>, confirma que una o dos semanas m\u00e1s en el vientre materno pueden marcar una diferencia importante.<\/p>\n

Aun cuando est\u00e1n sanos, los beb\u00e9s que nacieron durante la 37\u00aa o la 38\u00aa semana de embarazo exhibieron un riesgo bajo, pero superior al de los gestados durante 39 \u00f3 40 semanas, de padecer complicaciones durante las primeras horas o las primeras semanas de vida. En el primer grupo, el 3,9% debi\u00f3 recibir suplemento de ox\u00edgeno, ante un 2,1% del segundo. Una proporci\u00f3n an\u00e1loga requiri\u00f3 de luz adicional durante los tres primeros d\u00edas de vida para neutralizar el exceso de bilirrubina, una prote\u00edna t\u00f3xica para el sistema nervioso central. La hipoglucemia, una disminuci\u00f3n importante de los niveles de glucosa, fue tres veces m\u00e1s com\u00fan entre los beb\u00e9s de 37 \u00f3 38 semanas (del 0,9%) que entre los nacidos con 39 \u00f3 40 semanas (del 0,3%).<\/p>\n

La frecuencia de complicaciones fue mucho m\u00e1s elevada cuando los ni\u00f1os del primer grupo nacieron por interferencia anticipada de los obstetras, mayoritariamente mediante la realizaci\u00f3n de ces\u00e1reas, sin que las madres o los beb\u00e9s exhibiesen problemas de salud. Esta situaci\u00f3n ocurri\u00f3 en poco menos de la mitad de los casos y triplic\u00f3 la necesidad de aplicar ox\u00edgeno (fue del 1,3% en los beb\u00e9s de 39 y 40 semanas a un 4,5% en los de 37 y 38 semanas), duplic\u00f3 con creces la frecuencia de internaciones en unidades de cuidados intensivos (del 1,5% al 3,6%), e increment\u00f3 nueve veces el riesgo \u2212que era bajo\u2212 de morir durante el primer mes de vida: subi\u00f3 de tres muertes cada 10 mil nacimientos en el primer grupo a 26 por 10 mil en el segundo. \u201cEn Brasil, esas intervenciones anticipadas son especialmente comunes en hospitales y maternidades particulares\u201d, comenta Leal, quien observ\u00f3 ese efecto en un trabajo publicado en 2016 en la revista PLOS ONE<\/em>.<\/p>\n

La piel como marcador del tiempo<\/strong><\/p>\n

Comenzar\u00e1 en octubre un ensayo con 790 reci\u00e9n nacidos brasile\u00f1os con el objetivo de evaluar la eficiencia de un aparato con el cual, con base en la luz que la piel refleja, se estima la edad gestacional de los beb\u00e9s al momento del parto. Este instrumento, similar a una peque\u00f1a linterna y desarrollado por cient\u00edficos de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), emplea leds para emitir luz de baja intensidad, y un sensor para captar lo que se refleja. Esta informaci\u00f3n alimenta a un miniprocesador, el cual, teniendo en cuenta el peso, calcula cu\u00e1nto tiempo ha permanecido el ni\u00f1o en el \u00fatero: cuanto m\u00e1s largo es el embarazo, m\u00e1s espesa es su piel y m\u00e1s luz refleja.<\/p>\n

Resulta esencial conocer el tiempo de desarrollo (la edad gestacional) de los beb\u00e9s, a los efectos de orientar la acci\u00f3n de los m\u00e9dicos luego del nacimiento. \u201cEl pediatra se basa en esa informaci\u00f3n, especialmente en los casos de prematuros, para decidir si los beb\u00e9s requieren de soporte respiratorio y control de temperatura o de internaci\u00f3n en una unidad neonatal\u201d, explica la ginec\u00f3loga y obstetra Zilma Reis, docente de la UFMG, quien desarroll\u00f3 este aparato llamado Skin Age, junto al astrof\u00edsico Rodney Guimar\u00e3es. \u201cIncluso en Brasil, donde el acceso a los servicios de salud es universal y gratuito, no siempre existe informaci\u00f3n confiable sobre la edad gestacional de los ni\u00f1os\u201d, dice Zilma.<\/p>\n

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Zilma Reis \/ UFMG<\/span><\/a> Una investigadora de la UFMG emplea un aparato que mide la luz que refleja la piel para estimar la edad gestacional de los beb\u00e9sZilma Reis \/ UFMG<\/span><\/p><\/div><\/p>\n

Reis y Guimar\u00e3es pusieron en marcha la b\u00fasqueda de una forma no invasiva para determinar la edad de los reci\u00e9n nacidos en 2014, estimulados por una convocatoria a la presentaci\u00f3n de proyectos sobre el tema de la Fundaci\u00f3n Bill & Melinda Gates. Ellos se inspiraron en el el ox\u00edmetro, el aparato con el cual se estima la concentraci\u00f3n de ox\u00edgeno en la sangre con una luz que atraviesa la piel. \u201cEl objetivo consist\u00eda en crear un instrumento de uso sencillo para las situaciones en las cuales los ex\u00e1menes prenatales no aportan la informaci\u00f3n adecuada sobre la edad del ni\u00f1o o no hay un pediatra que pueda calcularla en la sala de parto\u201d, comenta.<\/p>\n

Con 100 mil d\u00f3lares de la Fundaci\u00f3n Gates y 50 mil de la Fundaci\u00f3n de Apoyo a la Investigaci\u00f3n Cient\u00edfica de Minas Gerais (Fapemig), Reis y Guimar\u00e3es analizaron de qu\u00e9 manera la piel del feto se modifica y reacciona a la luz durante el embarazo, desarrollaron los primeros prototipos y realizaron un ensayo cl\u00ednico que hizo las veces de prueba de concepto. Aplicado durante algunos segundos en el antebrazo o en la planta del pie, Skin Age estim\u00f3 la edad gestacional de 115 ni\u00f1os nacidos en dos hospitales de Belo Horizonte con un margen de error de 11 d\u00edas, seg\u00fan datos publicados en 2017 en la revista PLOS ONE<\/em>.<\/p>\n

Con fondos del Ministerio de la Salud, el grupo de Minas Gerais probar\u00e1 ahora el instrumento con 790 ni\u00f1os de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Maranh\u00e3o y Brasilia. \u201cPretendemos utilizar los datos para mejorarlo y reducir el margen de error a 7 d\u00edas\u201d, dice Reis. Un segundo ensayo cl\u00ednico, financiado por la Grand Challenges Canad\u00e1 y por la Fiocruz, se llevar\u00e1 a cabo el a\u00f1o que viene con 400 ni\u00f1os de Brasil, de Portugal y de Mozambique.<\/div>\n

Publicado en septiembre de 2018<\/strong><\/p>\n

Proyecto<\/strong>
\nFactores etiol\u00f3gicos de la prematuridad y consecuencias de los factores perinatales en la salud de los ni\u00f1os: Cohortes de nacimientos en dos ciudades brasile\u00f1as (n\u00ba 08\/53593-0<\/a>); Modalidad<\/strong> Proyecto Tem\u00e1tico; Investigador responsable<\/strong> Marco Antonio Barbieri (USP); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 3.289.922,80.<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos<\/strong>
\nBARROS, F. C. et al<\/em>. Caesarean sections and the prevalence of preterm and early-term births in Brazil: Secondary analyses of national birth registration<\/a>. BMJ Open<\/strong>. 5 ago. 2018.
\nLEAL, M. C. et al.<\/em> Burden of early-term birth on adverse infant outcomes: A population-based cohort study in Brazil<\/a>. BMJ Open<\/strong>. 27 dic. 2017.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"En 2015, el 40% de los beb\u00e9s que salieron del \u00fatero materno lo hizo antes de alcanzar la madurez biol\u00f3gica, en parte debido a ces\u00e1reas electivas","protected":false},"author":16,"featured_media":304466,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[316,329],"coauthors":[105],"class_list":["post-304461","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ciencia-es","tag-medicina-es","tag-salud-publica"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/304461","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/16"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=304461"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/304461\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":307370,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/304461\/revisions\/307370"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/304466"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=304461"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=304461"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=304461"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=304461"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}