La fiebre amarilla inicialmente provoca fiebre, dolores musculares, cefaleas, p\u00e9rdida del apetito, postraci\u00f3n, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, que van apareciendo a medida que el virus causante de la enfermedad se instala en el organismo. Los s\u00edntomas iniciales generalmente desaparecen en cuatro d\u00edas y las personas infectadas ni siquiera saben que se contagiaron, puesto que los primeros s\u00edntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades, tales como el dengue o un malestar pasajero. Del 10% al 15% de los casos evolucionan hacia la forma grave y pueden llegar a ser fatales: la piel y los ojos se ponen amarillentos y la orina es oscura, la fiebre recrudece y los dolores abdominales y los v\u00f3mitos se intensifican, apareciendo las diarreas y las hemorragias. La vacuna, que se elabora a partir del virus atenuado, es la forma m\u00e1s eficaz de prevenci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/wp-content\/uploads\/2020\/02\/046-051_Febre-Amarela_283-2-1140px.jpg\")
Amaro Nunes Duarte Neto\/ FM-USP<\/span><\/a> El virus causa una hepatitis grave (en marr\u00f3n, c\u00e9lulas del h\u00edgado con ant\u00edgeno contra el virus<\/em>)Amaro Nunes Duarte Neto\/ FM-USP<\/span><\/p><\/div>\n La estrategia de tratamiento adoptada en el HC de la USP consiste principalmente en el intercambio de plasma, para reducir la carga viral, reponer los factores de coagulaci\u00f3n y, de esa manera, evitar las hemorragias intensas que marcan la fase final de la enfermedad. En 2019, los equipos de la unidad de terapia intensiva (UTI) de enfermedades infecciosas y de hematolog\u00eda del hospital aumentaron la periodicidad del intercambio plasm\u00e1tico, perfeccionado a partir de experimentos que llevaron adelante los m\u00e9dicos que combat\u00edan la fiebre amarilla en R\u00edo de Janeiro. En lugar de utilizar ese procedimiento solamente una vez al d\u00eda, tal como se hac\u00eda el a\u00f1o pasado, con la aplicaci\u00f3n de 30 bolsas de plasma, los equipos del HC comenzaron a hacerlo dos veces por d\u00eda, con la mitad del volumen por vez.<\/p>\n \u201cAl realizar ese procedimiento con una frecuencia mayor se evit\u00f3 que los pacientes sufrieran hemorragias entre un intercambio y otro, que era lo que ocurr\u00eda antes\u201d, dijo la infect\u00f3loga Yeh-Li Ho, coordinadora de la UTI de enfermedades infecciosas del HC de la USP y autora principal de un art\u00edculo cient\u00edfico que sali\u00f3 publicado en mayo en la revista Journal of Travel Medicine<\/em>, describiendo los resultados obtenidos con la nueva estrategia. Adem\u00e1s, seg\u00fan ella, fue posible atender una cantidad mayor de pacientes, dado que la duraci\u00f3n del procedimiento era menor.<\/p>\n Hubo otra modificaci\u00f3n: en lugar de cortar el intercambio de plasma luego de tres d\u00edas, los equipos m\u00e9dicos empezaron a disminuir ese proceso en forma gradual, \u201chasta que el h\u00edgado recupere sus funciones\u201d, seg\u00fan comenta la m\u00e9dica. Como resultado, dice Ho, \u201clogramos detener la evoluci\u00f3n de la dolencia y reducir su letalidad\u201d. Una de las se\u00f1ales de que esa estrategia hab\u00eda funcionado fue la normalizaci\u00f3n de la enzima lipasa, que evit\u00f3 el agravamiento de la pancreatitis, la inflamaci\u00f3n del p\u00e1ncreas, una de las consecuencias de la fiebre amarilla. \u201cEste a\u00f1o no tuvimos ning\u00fan caso fatal de pancreatitis grave en pacientes con fiebre amarilla\u201d.<\/p>\n Este abordaje se mostr\u00f3 eficiente en el Instituto de Infectolog\u00eda Em\u00edlio Ribas (IIER), vecino del HC. Al comienzo de este a\u00f1o, junto a su equipo, el m\u00e9dico intensivista Jaques Sztajnbok recurri\u00f3 al intercambio plasm\u00e1tico para tratar a un paciente de 43 a\u00f1os, residente en Vale do Ribeira. Las terapias anteriores, que incluyeron hemodi\u00e1lisis y transfusi\u00f3n de hemat\u00edes no lograron detener el sangrado permanente y las fallas multiorg\u00e1nicas. El recambio plasm\u00e1tico una vez al d\u00eda funcion\u00f3: luego del tercer d\u00eda, la hemorragia se detuvo y el paciente se recuper\u00f3, tal como se describe en un art\u00edculo en la edici\u00f3n del mes de julio de la revista American Journal of Tropical Medicine and Hygiene<\/em>. En ambos hospitales, el recambio plasm\u00e1tico demostr\u00f3 ser una t\u00e9cnica con costos menores, m\u00e1s sencilla y con menos efectos colaterales que el trasplante de h\u00edgado, el m\u00e9todo practicado en siete pacientes del HC entre enero y junio de 2018, con una tasa de \u00e9xito del 43%: cuatro murieron a causa de hemorragias intensas y tres sobrevivieron.<\/p>\n Amaro Nunes Duarte Neto\/ FM-USP<\/span><\/a> Bacterias (en azul<\/em>) proliferan en los pulmones y causan neumon\u00eda (im\u00e1genes de microscop\u00eda<\/em>)Amaro Nunes Duarte Neto\/ FM-USP<\/span><\/p><\/div>\n En el HC, a la par del intercambio plasm\u00e1tico, tambi\u00e9n se recurri\u00f3 a la hemodi\u00e1lisis \u2013el filtrado de la sangre\u2013 intermitente o continua, para compensar los da\u00f1os que provoca el virus en los ri\u00f1ones. Los equipos m\u00e9dicos determinaron que este procedimiento debe realizarse cuando se advierte un exceso de acidez en sangre, un trastorno denominado acidosis metab\u00f3lica, que se detecta por niveles debajo de lo normales de bicarbonato en sangre. En el protocolo tradicional, la hemodi\u00e1lisis se empleaba solamente cuando se verificaba un nivel de urea superior a lo normal.<\/p>\n Como terapia complementaria se adopt\u00f3 el uso de tres tipos de medicamentos: anticonvulsivos, para evitar el agravamiento de los da\u00f1os eventuales causados por el virus en el cerebro, que est\u00e1n indicados cuando el amon\u00edaco que elimina el h\u00edgado afectado comienza a subir\u00a0 a niveles por encima de lo normal; antibi\u00f3ticos, para combatir otras infecciones; y reductores de la acidez g\u00e1strica. \u201cTodos los pacientes que pasaron por esos procedimientos se recuperaron satisfactoriamente\u201d, dice Ho. Seg\u00fan ella, al tratarse de una enfermedad de evoluci\u00f3n r\u00e1pida, la fiebre amarilla se diferencia de otras hepatitis virales fulminantes y requiere un seguimiento permanente. \u201cLa realizaci\u00f3n de an\u00e1lisis de laboratorio dos veces al d\u00eda es fundamental para planificar el tratamiento\u201d.<\/p>\n Ho tambi\u00e9n atribuye la disminuci\u00f3n de la mortalidad a causa de la fiebre amarilla en este a\u00f1o a otra modificaci\u00f3n que se introdujo: los habitantes de Vale do Ribeira que eran atendidos en el hospital regional de Pariquera-A\u00e7u, a 220 kil\u00f3metros de la capital, eran derivados al HC y se comenzaba con el tratamiento cuando ellos presentaban los primeros s\u00edntomas de la enfermedad \u2013fiebre, dolores corporales, n\u00e1useas e ictericia\u2013, sin esperar a que esos s\u00edntomas se agravasen.<\/p>\n Seg\u00fan Ho, los m\u00e9dicos de S\u00e3o Paulo, R\u00edo de Janeiro y Minas Gerais que intervinieron en la atenci\u00f3n de los pacientes con fiebre amarilla debatieron las nuevas estrategias de tratamiento al principio del a\u00f1o en curso, bas\u00e1ndose en la experiencia de los dos hospitales paulistas que recibieron el mayor n\u00famero de casos. A continuaci\u00f3n, y a pedido de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud (Opas), le enviaron al Ministerio de Salud una propuesta de tratamiento que, de aprob\u00e1rsela, podr\u00eda aplicarse en todo el territorio del pa\u00eds.<\/p>\n Indicadores de riesgo<\/strong> Al analizar los casos que se atendieron en el IIER, Ribeiro y su equipo comprobaron que los pacientes con fiebre amarilla pod\u00edan empeorar con mayor facilidad si ten\u00edan otras enfermedades o h\u00e1bitos perjudiciales para la salud. \u201cMuchos eran usuarios de drogas o lo hab\u00edan sido\u201d, dijo. Poco m\u00e1s de la mitad (el 52%) de los pacientes que fallecieron en el IIER en 2018 y el 27,5% de los que se recuperaron consum\u00edan alcohol o drogas con frecuencia. La mayor\u00eda (el 80,6%) eran varones, con edad promedio de 42 a\u00f1os y m\u00e1s de ocho a\u00f1os de escolaridad (el 55,9%). \u201cCuanto menor es la edad y mejor el estado general de salud, mayores son las chances de sobrevivir a la fiebre amarilla\u201d, dice Ribeiro. En el HC, los pacientes que tambi\u00e9n ten\u00edan diabetes registraron una mortalidad del 80%, tal como informa el art\u00edculo en la Journal of Travel Medicine<\/em>.<\/p>\n Con base en el an\u00e1lisis de los pacientes tratados el a\u00f1o pasado y este, los equipos del HC y del IIER definieron seis indicadores de la gravedad de la fiebre amarilla: los niveles de una enzima del h\u00edgado, la aspartato aminotransferasa, y de otra del p\u00e1ncreas, la lipasa; de los neutr\u00f3filos, un tipo de leucocitos de la sangre; de la carga viral; de la creatinina, un residuo del metabolismo muscular que es filtrada por los ri\u00f1ones; y de una prote\u00edna, el factor de coagulaci\u00f3n V. A partir del an\u00e1lisis de esos par\u00e1metros, puede seleccionarse a los pacientes con mayor precisi\u00f3n, derivando a aquellos que requieren mayor atenci\u00f3n a la internaci\u00f3n y a las UTI. Este abordaje fue descrito en art\u00edculos cient\u00edficos que se publicaron en las ediciones de mayo de las revistas cient\u00edficas Lancet Infectious Diseases<\/em>, American Journal of Tropical Medicine and Hygiene<\/em> y Mem\u00f3rias do Instituto Oswaldo Cruz<\/em>.<\/p>\n \u201cEsos predictores de pron\u00f3stico, asociados a otros, constituyen indicadores poderosos que utilizan como orientaci\u00f3n los equipos de las UTI\u201d, comenta el vir\u00f3logo Pedro Vasconcelos, investigador del Instituto Evandro Chagas (IEC) de Bel\u00e9m, y docente en la Universidad del Estado de Par\u00e1, quien no particip\u00f3 en esos trabajos. El pat\u00f3logo Juarez Quaresma, docente en la Universidad Federal de Par\u00e1 (UFPA) e investigador del IEC, quien tampoco tuvo participaci\u00f3n en los art\u00edculos m\u00e1s recientes sobre fiebre amarilla, reconoce la importancia de los nuevos indicadores y a\u00f1ade: \u201cEn el futuro, los protocolos de atenci\u00f3n de pacientes en estado grave deber\u00edan incluir marcadores inflamatorios, tales como la interleucina 10 y el TNF-\u03b1 [factor de necrosis tumoral alfa], que pueden inducir lesiones en los vasos sangu\u00edneos y propiciar las hemorragias que se observan en los pacientes graves\u201d.<\/p>\n L\u00e9o Ramos Chaves<\/span><\/a> La vacuna, elaborada con el virus vivo atenuado, es la \u00fanica forma de prevenci\u00f3n contra la fiebre amarillaL\u00e9o Ramos Chaves<\/span><\/p><\/div>\n Los estudios m\u00e1s recientes indican que los da\u00f1os que causa el virus en el organismo son m\u00e1s amplios de lo que se imaginaba. M\u00e1s all\u00e1 de los da\u00f1os directos en el h\u00edgado, bazo, ganglios linf\u00e1ticos, m\u00e9dula \u00f3sea, cerebro y coraz\u00f3n, tal como ya se hab\u00eda descrito en los \u00faltimos a\u00f1os, la infecci\u00f3n viral, y ahora qued\u00f3 claro, propicia la actividad de bacterias y la liberaci\u00f3n de toxinas que causan da\u00f1os a los pulmones, al intestino y al p\u00e1ncreas. \u201cEl virus de la fiebre amarilla induce sepsis [infecci\u00f3n generalizada]\u201d, afirma el pat\u00f3logo Amaro Nunes Duarte-Neto, m\u00e9dico asistente de la USP, quien coordin\u00f3 las 78 autopsias de pacientes que fallecieron por fiebre amarilla y que se realizaron en el Servicio de Verificaci\u00f3n de Defunciones de la USP.<\/p>\n Las autopsias revelaron un desorden masivo del sistema de defensas del organismo. Al instalarse en el bazo y en los ganglios linf\u00e1ticos, el virus provoca una reducci\u00f3n en las poblaciones de linfocitos, uno de los tipos de gl\u00f3bulos blancos de la sangre; en la m\u00e9dula \u00f3sea, el agente causante de la fiebre amarilla retarda la maduraci\u00f3n de las c\u00e9lulas defensivas. En el h\u00edgado, uno de los \u00f3rganos diana de la enfermedad, \u201cel virus manipula el sistema inmunol\u00f3gico e induce la producci\u00f3n de citocinas antiinflamatorias, que suprimen las defensas del organismo\u201d, dice Duarte-Neto.<\/p>\n Los ex\u00e1menes practicados a las cuatro personas que fallecieron despu\u00e9s del trasplante de h\u00edgado indicaron que el virus migr\u00f3 desde otras partes del cuerpo y se instal\u00f3 en el \u00f3rgano implantado, tal como se describe en un art\u00edculo que sali\u00f3 publicado en mayo en la revista Histopathology<\/em>. \u201cEl h\u00edgado nuevo no resolvi\u00f3 la infecci\u00f3n viral en otros \u00f3rganos\u201d, reporta.<\/p>\n Seg\u00fan el especialista, la destrucci\u00f3n del h\u00edgado interrumpe el filtrado de las bacterias y toxinas que vienen del intestino a trav\u00e9s de la sangre. De manera tal que esos agentes agresores caen directamente en el torrente sangu\u00edneo y se diseminan por el organismo. El amon\u00edaco, uno de los residuos del metabolismo bacteriano que deja de ser retenido por el h\u00edgado, puede atacar a las neuronas y otras c\u00e9lulas del sistema nervioso central.<\/p>\n \u201cLa alteraci\u00f3n de la microcirculaci\u00f3n sangu\u00ednea provoca una lesi\u00f3n pulmonar que puede ser inducida tanto por citocinas como por infecciones bacterianas secundarias\u201d, comenta Quaresma, bas\u00e1ndose en estudios que \u00e9l mismo realiz\u00f3 desde 2003 en la USP y en el IEC. \u201cLos da\u00f1os en los pulmones posiblemente sean la causa inmediata de la muerte de los pacientes con cuadros graves\u201d.<\/p>\n Reproducci\u00f3n de Observations sur la fi\u00e8vre jaune, faites \u00e0 Cadix, 1819\/ Etienne Pariset y Andr\u00e9 Mazet (Par\u00eds, 1820) <\/span><\/a> Ilustraci\u00f3n de 1820 que retrata las cuatro etapas de la fiebre amarilla en una misma personaReproducci\u00f3n de Observations sur la fi\u00e8vre jaune, faites \u00e0 Cadix, 1819\/ Etienne Pariset y Andr\u00e9 Mazet (Par\u00eds, 1820) <\/span><\/p><\/div><\/p>\n Ni bien comenz\u00f3 el primer brote de fiebre amarilla del cual se tiene noticia en Brasil, el \u00fanico m\u00e9dico de Recife, cuyo nombre no qued\u00f3 registrado, muri\u00f3 como consecuencia de los efectos del virus en su organismo. La epidemia acaecida en la capital pernambucana al final de 1685 caus\u00f3 la muerte de alrededor de 600 personas en las dos primeras semanas. El virus de Recife probablemente haya llegado junto con los marineros de un barco que parti\u00f3 de Santo Tom\u00e9, en \u00c1frica, con escala en Santo Domingo, en las Antillas, donde la enfermedad ya se hab\u00eda difundido.<\/p>\n En 1899, durante un brote que mat\u00f3 a 5 mil de los 15 mil habitantes de Campinas, falleci\u00f3 Jo\u00e3o Guilherme da Costa Aguiar, a los 42 a\u00f1os. Este fue uno de los cuatro m\u00e9dicos que se quedaron en la ciudad para atender a los enfermos; otros 22 se fueron con los habitantes ricos que hu\u00edan de la ciudad.<\/p>\n El onc\u00f3logo paulistano Drauzio Varella contrajo fiebre amarilla en 2004, durante una expedici\u00f3n de investigaci\u00f3n al r\u00edo Negro, en la Amazonia. Tres d\u00edas m\u00e1s tarde, un domingo, ya de regreso en la ciudad de S\u00e3o Paulo, comenz\u00f3 a sentir fiebre, escalofr\u00edos y dolor en la espalda. Sus colegas m\u00e9dicos lo internaron en el hospital y los sucesivos an\u00e1lisis de sangre indicaron una hepatitis severa y el diagn\u00f3stico de fiebre amarilla. Aquel a\u00f1o, el Ministerio de Salud registr\u00f3 solamente cinco casos de fiebre amarilla, y tres de ellos murieron.<\/p>\n \u201c\u00c9l tuvo un coma hep\u00e1tico, estaba muy mal y cre\u00eda que iba a morir\u201d, recuerda Kallas, coordinador del equipo m\u00e9dico junto al hepat\u00f3logo Flair Carrilho, docente de la FM-USP, quien cuid\u00f3 a su colega. Varella, que por entonces ten\u00eda 61 a\u00f1os, contrajo neumon\u00eda en ambos pulmones, padeci\u00f3 insuficiencia renal y descenso de los factores de coagulaci\u00f3n, aunque no padeci\u00f3 hemorragias.<\/p>\n Los an\u00e1lisis hematol\u00f3gicos registraron una lenta recuperaci\u00f3n, que tard\u00f3 meses en llegar a ser completa. Kallas lo atribuy\u00f3 en primer lugar a la suerte: \u201cAdem\u00e1s, todos los que lo trataron se abocaron a \u00e9l e intercambiaban ideas todo el tiempo\u201d. A su favor, pesaron sus h\u00e1bitos de vida sana, que inclu\u00edan corridas constantes. El domingo previo a su internaci\u00f3n hab\u00eda corrido 18 kil\u00f3metros y subido por la escalera los 14 pisos del edificio en el que resid\u00eda. \u201cSi hubiera padecido otras enfermedades\u201d, dice Kallas, \u201cpor cierto que la recuperaci\u00f3n hubiera sido mucho m\u00e1s dif\u00edcil\u201d.<\/p>\n Varella reconoci\u00f3 que fue un error no haber tomado una dosis de refuerzo de la vacuna contra la fiebre amarilla al viajar a la Amazonia, un \u00e1rea de riesgo de transmisi\u00f3n del virus. \u00c9l describi\u00f3 ese episodio en el libro intitulado O m\u00e9dico doente <\/em>(Companhia das Letras, 2007).<\/div>\n Proyectos<\/strong> Art\u00edculos cient\u00edficos<\/strong>\n <\/picture>\n
\n\u201cLa epidemia fue una oportunidad \u00fanica para entender mejor una enfermedad que conoc\u00edamos solamente por los informes de casos dispersos\u201d, dice la m\u00e9dica epidemi\u00f3loga Ana Freitas Ribeiro, coordinadora del Servicio de Epidemiolog\u00eda del IIER y docente de posgrado en la Universidad Nove de Julho (Uninove). Desde enero a abril de 2018, el IIER recibi\u00f3 a 76 pacientes con diagn\u00f3stico confirmado de fiebre amarilla y el HC, otros 97. Los enfermos viv\u00edan en las localidades de Mairipor\u00e3, Atibaia, Cotia, Nazar\u00e9 Paulista, Guarulhos, ciudades de la Baixada Santista, Registro y S\u00e3o Bernardo do Campo.<\/p>\n
\nLa fiebre amarilla afecta a los profesionales de la salud desde 1685<\/em><\/p>\n
\n1.<\/strong> Metagen\u00f3mica viral del dengue, el chikungu\u00f1a y el zika: seguimiento, explicaci\u00f3n y pron\u00f3stico de la transmisi\u00f3n y la distribuci\u00f3n espaciotemporal en Brasil (n\u00ba 16\/01735-2<\/a>); Moda\u00adlidad<\/strong> Ayuda a la Investigaci\u00f3n \u2013 Regular; Investigadora responsable<\/strong> Ester Cerdeira Sabino (USP); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 445.187,99.
\n2.<\/strong> Diversidad gen\u00e9tica y filodin\u00e1mica de los arbovirus emergentes y reemergentes (DENV, ZIKV y CHIKV) en las regiones nordeste y sudeste de Brasil, 2014-2016 (n\u00ba 16\/08204-2<\/a>); Modalidad<\/strong> Beca doctoral; Investigador responsable<\/strong> Paolo Marinho de Andrade Zanotto (USP); Becario<\/strong> Marielton dos Passos Cunha; Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 148.954,26.<\/p>\n
\nKALLAS, E. G. et al<\/em>. Predictors of mortality in patients with yellow fever: an observational cohort study<\/a>. Lancet Infectious Diseases<\/strong>. 16 may. 2019.
\nRIBEIRO, A. F. et al<\/em>. Yellow Fever: Factors Associated with Death in a Hospital of Reference in Infectious Diseases<\/a>, S\u00e3o Paulo, Brazil, 2018. American Journal ou Tropical Medicine and Hygiene<\/strong>. 28 may. 2019.
\nDUARTE-NETO, A. N. et al<\/em>. Yellow Fever and Orthotopic Liver Transplantation: new insights from the autopsy room for an old but reemerging disease<\/a>. Histopathology<\/strong>. 14 may. 2019.
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