\n– Los efectos del covid-19<\/a>
\n– La incertidumbre acerca de la inmunidad colectiva<\/a>
\n– Nuevos br\u00edos en la filantrop\u00eda cient\u00edfica<\/a>
\n– La disparidad entre la investigaci\u00f3n y el tratamiento dental<\/a>
\n<\/div>
\nAlgunos investigadores tambi\u00e9n sostienen que existe un exceso de estudios con una cifra de participantes inferior a la necesaria para suministrar evidencias cient\u00edficas s\u00f3lidas. \u201cLos ensayos cl\u00ednicos realizados con cien participantes atendidos en un \u00fanico hospital tienen una capacidad limitada para dar respuesta a un planteo cient\u00edfico\u201d, explica el m\u00e9dico intensivista Luciano Cesar Pontes de Azevedo, superintendente de S\u00edrio-Liban\u00eas Ensino e Pesquisa, el centro de perfeccionamiento profesional del hospital hom\u00f3nimo con sede en S\u00e3o Paulo, e integrante de la Coalici\u00f3n Covid-19 Brasil, que lleva adelante nueve estudios de medicamentos contra el covid-19 en el pa\u00eds.<\/p>\n
El 21 de agosto, la mayor base de registro de ensayos cl\u00ednicos de todo el mundo, la plataforma clinicaltrials.gov, administrada por los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en ingl\u00e9s) de Estados Unidos, listaba 3.086 estudios en diferentes etapas de ejecuci\u00f3n evaluando tratamientos para el covid-19. Solo 272 de ellos (el 9%) se ajustaban a un est\u00e1ndar riguroso de investigaci\u00f3n cl\u00ednica, destinado a reducir las interferencias en los resultados. Se trata de los ensayos cl\u00ednicos doble ciego, aleatorizados y controlados por placebo, en los cuales se divide a los participantes en forma aleatoria en los grupos a los que se les administra el medicamento o el placebo (una sustancia inocua) y, hasta la finalizaci\u00f3n del estudio, ni m\u00e9dicos ni voluntarios saben ni qui\u00e9n ni qu\u00e9 recibi\u00f3.<\/p>\n
Investigadores de la Universidad Stanford, en Estados Unidos, analizaron 1.551 ensayos cl\u00ednicos contra el covid-19 registrados en el sitio web clinicaltrials.gov y determinaron que tan solo el 29% de ellos podr\u00eda proporcionar el nivel m\u00e1s alto de evidencia cl\u00ednica producto de estudios individuales. \u201cEl gran porcentaje de estudios de los que se espera un bajo nivel de evidencia es preocupante\u201d, escribieron los autores del art\u00edculo, que sali\u00f3 en la edici\u00f3n de julio de la revista Jama Internal Medicine<\/em>. Para ellos, la difusi\u00f3n de estos resultados \u201cpuede tener un efecto perjudicial en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y en las decisiones gubernamentales\u201d.<\/p>\n No obstante, en medio de la mara\u00f1a tambi\u00e9n aparecen estudios rigurosos y bien organizados, con resultados que est\u00e1n empezando a encauzar la acci\u00f3n de los m\u00e9dicos y a establecer un posible tratamiento. Uno de los primeros ensayos cl\u00ednicos que aport\u00f3 datos prometedores para el tratamiento de la enfermedad fue el Adaptative Covid-19 Treatment Trial (ACTT), coordinado por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (Niaid, por sus siglas en ingl\u00e9s) de Estados Unidos. En ese estudio participaron 1.059 personas, separadas aleatoriamente en dos grupos: 538 voluntarios recibieron el antiviral remdesivir y los 521 restantes tomaron el placebo. Ambos grupos tuvieron acceso a la atenci\u00f3n est\u00e1ndar que se brinda durante la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n Gustavo Basso\/NurPhoto\/AFP<\/span><\/a> Paciente internado con covid-19: pocos medicamentos son eficaces contra la enfermedadGustavo Basso\/NurPhoto\/AFP<\/span><\/p><\/div>\n El nuevo compuesto, desarrollado originariamente por el laboratorio farmac\u00e9utico estadounidense Gilead Sciences para combatir al virus del \u00c9bola, hab\u00eda demostrado potencial in vitro<\/em> para disminuir la replicaci\u00f3n del coronavirus Sars-CoV-2. Los resultados del test, publicados en mayo en la revista New England Journal of Medicine<\/em>, indican que el compuesto redujo en alrededor de un 30% el tiempo de internaci\u00f3n: la mitad de los pacientes tratados con remdesivir pudo dejar el hospital en un plazo de hasta 11 d\u00edas. Ese tiempo fue de 15 d\u00edas en el grupo que recibi\u00f3 el placebo. Tambi\u00e9n se registr\u00f3 una tendencia a la baja en las muertes: murieron un 8% de los pacientes que tomaron el antiviral y un 12% de los del grupo de control. No obstante, los an\u00e1lisis estad\u00edsticos no permitieron determinar si esa diferencia se produjo al azar o fue consecuencia del tratamiento.<\/p>\n D\u00edas despu\u00e9s del anuncio de los resultados y previo a la publicaci\u00f3n del art\u00edculo, la agencia estadounidense Food and Drug Administration (FDA) que controla los alimentos y medicamentos, autoriz\u00f3 el uso de emergencia del medicamento con los pacientes internados con covid-19. A la fecha, las directrices de tratamiento de la enfermedad establecidas por los NIH, que conforman el mayor centro de investigaci\u00f3n m\u00e9dica del mundo, recomiendan el uso del remdesivir con prioridad para los pacientes internados de menor gravedad. Los expertos sospechan que el f\u00e1rmaco puede generar un efecto m\u00e1s beneficioso en las fases primarias de la infecci\u00f3n, cuando la reproducci\u00f3n del virus es m\u00e1s intensa. Por el momento, el remdesivir no est\u00e1 disponible en Brasil, su producci\u00f3n es muy limitada y su uso solamente fue aprobado en la Uni\u00f3n Europea (de manera provisoria) y en cinco pa\u00edses, pero no en Estados Unidos.<\/p>\n Sin embargo, fue una antigua conocida de los m\u00e9dicos la que hasta ahora ha aportado los beneficios m\u00e1s consistentes que se han observado para el tratamiento del covid-19. Se trata de la dexametasona, una versi\u00f3n sint\u00e9tica de la hormona cortisol, elaborada naturalmente por las gl\u00e1ndulas suprarrenales, que posee una potente acci\u00f3n antiinflamatoria e inmunosupresora. Econ\u00f3mico, ampliamente disponible y con una seguridad comprobada al cabo de seis d\u00e9cadas de uso, este compuesto redujo la mortalidad de los pacientes internados tanto en UTI como en camas comunes y con requerimiento de alg\u00fan tipo de soporte respiratorio.<\/p>\n El efecto del medicamento fue evaluado en un tercio de los 6.500 pacientes de una de las cuatro ramas del ensayo cl\u00ednico intitulado \u201cRandomized evaluation of covid-19 therapy\u201d (Recovery), que incluy\u00f3 a un total de 11.500 personas atendidas en 175 hospitales del Reino Unido. Los datos publicados en julio en New England Journal of Medicine<\/em> revelan que la administraci\u00f3n de dosis bajas (6 miligramos por d\u00eda) redujo en un 20% el \u00edndice de fallecimientos entre los pacientes que recibieron ox\u00edgeno por cat\u00e9ter o m\u00e1scara y en un 30% entre aquellos que estaban intubados. Los m\u00e9dicos suponen que la dexametasona ayuda a controlar la respuesta exacerbada del sistema inmunol\u00f3gico ante la presencia del virus (lea el informe<\/a><\/em>).<\/p>\n \u201cEl beneficio concerniente a la sobrevida es claro y grande entre los pacientes que est\u00e1n tan enfermos que requieren del suministro de ox\u00edgeno, por lo tanto, la dexametasona debe tomarse como el tratamiento est\u00e1ndar para ellos\u201d, dijo Peter Horby, de la Universidad de Oxford, en el Reino Unido, uno de los coordinadores del estudio, en un comunicado a la prensa. El uso de ese glucocorticoide no se recomienda en los casos m\u00e1s leves ni como medida de prevenci\u00f3n contra la infecci\u00f3n.<\/p>\n Otras dos ramas del Recovery, cada una de ellas con casi 5 mil participantes, demostraron que dos tratamientos no contribuyeron a reducir la cantidad de muertes: la asociaci\u00f3n de los antivirales lopinavir y ritonavir, que se emplean contra el VIH, y la hidroxicloroquina. El empleo de estos medicamentos no demostr\u00f3 beneficios en casos leves, moderados ni graves de la enfermedad. Un ensayo cl\u00ednico realizado por la Coalici\u00f3n Covid-19 Brasil con 667 pacientes con cuadros leves y moderados de la enfermedad, tratados en 55 hospitales brasile\u00f1os, determin\u00f3 incluso que la hidroxicloroquina, administrada sola o en combinaci\u00f3n con el antibi\u00f3tico azitromicina, no indujo una mejor\u00eda cl\u00ednica. El estudio, que se dio a conocer en New England Journal of Medicine<\/em>, no incluy\u00f3 a pacientes graves. Pese a estas evidencias, en Brasil, el Ministerio de Salud mantiene una orientaci\u00f3n publicada en mayo, que recomienda el tratamiento con cloroquina y azitromicina, o bien hidroxicloroquina y antibi\u00f3tico para los casos leves, moderados y graves de la enfermedad.<\/p>\n La dexametasona fue el \u00fanico medicamento que disminuy\u00f3 la mortalidad en los pacientes internados que requer\u00edan de soporte respiratorio<\/p><\/blockquote>\n En vista de las conclusiones a las que arribaron los grandes ensayos cl\u00ednicos, las directrices de tratamiento de los NIH y de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) incorporaron la recomendaci\u00f3n del uso de la dexametasona. Tambi\u00e9n empezaron a recomendar dosis preventivas del anticoagulante heparina. Un porcentaje considerable de las personas infectadas por el virus presenta coagulaci\u00f3n excesiva. Esa alteraci\u00f3n, posiblemente inducida por los da\u00f1os que ocasiona el Sars-CoV-2 en el revestimiento interno de los vasos sangu\u00edneos y por la respuesta inmunol\u00f3gica exacerbada, causa una merma en la oxigenaci\u00f3n de los tejidos y puede conducir a la formaci\u00f3n de bloqueos (trombos) en arterias y venas importantes, e incluso puede ser mortal. Esas directrices orientan la acci\u00f3n de los m\u00e9dicos, quienes, no obstante, disponen de autonom\u00eda para seguirlas o ignorarlas.<\/p>\n En el Hospital de Cl\u00ednicas (HC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP), que forma parte del mayor complejo hospitalario del pa\u00eds, el protocolo para el tratamiento de los pacientes internados con covid-19 recomienda tambi\u00e9n el uso de antibi\u00f3ticos ni bien se detecten signos de neumon\u00eda causada por bacterias en los estudios por im\u00e1genes, una infecci\u00f3n secundaria que suele aparecer tras los da\u00f1os que provoca el virus. \u201cLas biopsias efectuadas en la universidad revelaron que los pacientes fallecidos casi siempre ten\u00edan infecci\u00f3n bacteriana\u201d, relata el neum\u00f3logo Carlos Roberto de Carvalho, de la USP, quien integra el Centro de Emergencias del Coronavirus en el Estado de S\u00e3o Paulo.<\/p>\n En el comienzo de la pandemia en el pa\u00eds, un equipo de la universidad desarroll\u00f3 un protocolo de tratamiento que fue aprobado por la Secretar\u00eda de Salud del Estado de S\u00e3o Paulo recomendado para las casi 300 camas de UTI del HC y del Instituto del Coraz\u00f3n, y para otras 500 camas en hospitales del interior y del litoral monitoreadas por la universidad. Seg\u00fan De Carvalho, ese modelo de tratamiento permiti\u00f3 llevar la tasa de mortalidad a un 45% entre los pacientes que requieren de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, un \u00edndice inferior al promedio nacional, que es del 70% en los hospitales p\u00fablicos y del 62% en los privados, seg\u00fan los datos del Registro Nacional de Terapia Intensiva. \u201cNo es una cifra baja, pero es aceptable dada la gravedad de los pacientes\u201d dice el neum\u00f3logo.<\/p>\n Las directrices de tratamiento recomendadas por el Hospital S\u00edrio-Liban\u00eas, en S\u00e3o Paulo, son m\u00e1s agresivas en lo atinente al uso de anticoagulantes. Cuando la concentraci\u00f3n de ox\u00edgeno en la sangre cae por debajo de cierto valor (un 94% para las personas sin enfermedades respiratorias previas) o el an\u00e1lisis de sangre revela signos de hipercoagulaci\u00f3n, los m\u00e9dicos comienzan a aplicar una dosis terap\u00e9utica de heparina (por v\u00eda intravenosa), correspondiente al doble de la preventiva, que se aplica en forma subcut\u00e1nea. El equipo de la neum\u00f3loga Elnara Negri fue uno de los primeros que adopt\u00f3 dosis m\u00e1s elevadas de heparina para combatir la coagulaci\u00f3n excesiva que provoca el covid-19 (lea en <\/em>Pesquisa FAPESP, edici\u00f3n n\u00ba 291<\/em><\/a>). Negri y Pontes de Azevedo sostienen que, posiblemente a causa de las buenas pr\u00e1cticas m\u00e9dicas y del tratamiento anticoagulante m\u00e1s intensivo, la mortalidad de los pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en el hospital es del 11%. \u201cEstamos aprendiendo a detectar m\u00e1s pronto a los pacientes que van a desarrollar trombosis\u201d, dice Negri, quien tambi\u00e9n es investigadora de la USP. \u201cA\u00fan no sabemos cu\u00e1l es el mejor momento para iniciar la dosis terap\u00e9utica del anticoagulante\u201d. En el af\u00e1n por hallar una respuesta para ello, el grupo, en colaboraci\u00f3n con cient\u00edficos de Canad\u00e1 y de los Pa\u00edses Bajos, dio inicio a un ensayo cl\u00ednico en el cual se evaluar\u00e1 a 200 pacientes durante los pr\u00f3ximos meses.<\/p>\n Mientras contin\u00faan las pruebas con otros antivirales, antiinflamatorios, f\u00e1rmacos que regulan la respuesta inmunol\u00f3gica y los anticuerpos contra el virus, algunos investigadores no tienen esperanzas de que sea posible llegar a un \u00fanico compuesto capaz de brindar un tratamiento eficiente contra el covid-19. \u201cLa posibilidad de que lo logremos existe, pero no creo que pueda concretarse\u201d, dice la neum\u00f3loga Margareth Dalcolmo, investigadora de la Fundaci\u00f3n Oswaldo Cruz (Fiocruz), en R\u00edo de Janeiro. \u201cCreo que el tratamiento requerir\u00e1 de una combinaci\u00f3n de medicamentos\u201d. Algo que los m\u00e9dicos han aprendido en estos meses es la importancia de lo que llaman buenas pr\u00e1cticas de terapia intensiva, que consisten en mantener una oxigenaci\u00f3n adecuada de los pacientes y utilizar anticoagulantes, corticoides antiinflamatorios y sesiones de fisioterapia. \u201cEsto es algo que qued\u00f3 demostrado en Alemania, que contaba con gran disponibilidad de camas y profesionales calificados, y registr\u00f3 una de las menores tasas de mortalidad entre todos los pa\u00edses\u201d, recuerda Dalcolmo.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/024-027_covid_tratamento_295-1-1140.jpg\")