{"id":372263,"date":"2021-01-08T14:51:24","date_gmt":"2021-01-08T17:51:24","guid":{"rendered":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=372263"},"modified":"2021-01-27T15:08:27","modified_gmt":"2021-01-27T18:08:27","slug":"el-enigma-de-la-letalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/el-enigma-de-la-letalidad\/","title":{"rendered":"El enigma de la letalidad"},"content":{"rendered":"

Tan pronto como el nuevo coronavirus surgi\u00f3 en China, en diciembre del a\u00f1o pasado, causando una misteriosa y potencialmente fatal enfermedad que se pensaba que era solamente respiratoria, los expertos empezaron a estudiar su letalidad. Una de las primeras estimaciones que se publicaron, con base en pacientes hospitalizados en la ciudad china de Wuhan, apunt\u00f3 un riesgo de muerte de un 15%, pues seis de los 41 internados en lo que por entonces era el epicentro de la epidemia no hab\u00edan resistido las complicaciones derivadas de la infecci\u00f3n. Nueve meses despu\u00e9s de su aparici\u00f3n en China, tras registrarse m\u00e1s de 33 millones de casos en todo el mundo, 1 mill\u00f3n de muertos e innumerables estudios cient\u00edficos, ese \u00edndice se ha reducido dr\u00e1sticamente. La letalidad del covid-19 var\u00eda entre el 0,5% y el 1%, seg\u00fan estudios realizados en todo el mundo; pero ese \u00edndice todav\u00eda est\u00e1 en discusi\u00f3n. Al igual que muchas otras de las cuestiones que ata\u00f1en a la enfermedad y al virus Sars-CoV-2, esto tambi\u00e9n est\u00e1 envuelto en complejidades.<\/p>\n

Por empezar, est\u00e1 el reto de obtener los datos precisos y esenciales como para poder calcular la tasa de mortalidad: la cantidad de personas infectadas con el virus y la de muertes a causa del covid-19. Si bien es dif\u00edcil dimensionar cualquier pandemia mientras a\u00fan est\u00e1 en curso, y m\u00e1s a\u00fan si se trata de una enfermedad nueva, la tarea de conocer la real extensi\u00f3n de su gravedad se torna m\u00e1s complicada en funci\u00f3n de ciertas particularidades del nuevo coronavirus, tales como la gran proporci\u00f3n de individuos infectados, aunque asintom\u00e1ticos, las m\u00faltiples manifestaciones cl\u00ednicas que presenta y las peculiaridades de la respuesta inmunol\u00f3gica al Sars-CoV-2.<\/p>\n

\u201cEsta epidemia pone a prueba todo lo que cre\u00edamos saber sobre inmunidad, infecciones y curva epid\u00e9mica\u201d, dice el epidemi\u00f3logo Alu\u00edsio Barros, de la Universidad Federal de pelotas (UFPel), en Rio Grande do Sul, uno de los l\u00edderes del equipo cient\u00edfico del Epicovid19-BR, el mayor estudio poblacional sobre el nuevo coronavirus que se lleva adelante en Brasil, que en su cuarta y \u00faltima etapa estim\u00f3 en un 0,7% la letalidad de la infecci\u00f3n en el pa\u00eds.<\/p>\n

De acuerdo con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), hay dos maneras de calcular el porcentaje de pacientes infectados cuyos desenlaces fueron fatales. La primera es la tasa de letalidad de la infecci\u00f3n (IFR), que estima la proporci\u00f3n de muertos entre todos los individuos infectados. La segunda contempla el porcentaje de fallecidos entre los casos confirmados y se la conoce como tasa de letalidad de los casos cl\u00ednicos (CFR).<\/p>\n

La CFR puede variar enormemente entre los diferentes pa\u00edses, en un rango del 0,1% a m\u00e1s de un 25%. Esto ocurre en funci\u00f3n de toda una gama de factores, entre ellos, la capacidad de testeo de cada lugar (cuantos m\u00e1s ex\u00e1menes se realizan, m\u00e1s se diagnostican casos leves y asintom\u00e1ticos y, por ende, menor es la tasa de mortalidad), la demograf\u00eda local (cuanto mayor es la edad promedio de la poblaci\u00f3n, mayor es el riesgo de muerte por covid-19) y la diversidad de condiciones de acceso a la salud de la poblaci\u00f3n en cuesti\u00f3n.<\/p>\n

A mediados del mes de septiembre, el centro de informaci\u00f3n sobre el coronavirus de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, apunt\u00f3 una tasa de letalidad del 3% para Brasil, un \u00edndice similar al estadounidense. En tanto, M\u00e9xico y Ecuador, ubicados al tope de la lista de los 20 pa\u00edses m\u00e1s afectados por la pandemia en t\u00e9rminos de letalidad, registraban porcentajes de un 10,6% y 9,2%, respectivamente. La India, la segunda naci\u00f3n m\u00e1s poblada del planeta y segunda en cantidad absoluta de casos, solo por detr\u00e1s de Estados Unidos, registraba un \u00edndice bastante inferior, de un 1,6%.<\/p>\n\n \n \n \n <\/picture>\n

Una de las particularidades radica en que la CRF solo contabiliza los casos confirmados, aquellos que se computan en las estad\u00edsticas oficiales y cuyos criterios pueden cambiar seg\u00fan cada gobierno. La mayor\u00eda de las veces, dependiendo del pa\u00eds, no se logra detectar y hacer un recuento de todos los individuos asintom\u00e1ticos o que tuvieron la forma leve de la enfermedad y por eso, no han sido diagnosticados. Esto eleva el porcentaje de muertes dentro del total de casos, indicando una letalidad mayor de la que ser\u00eda en realidad. Por este motivo, la CFR no siempre es el mejor indicador para mostrar cu\u00e1n letal es determinado microorganismo o enfermedad.<\/p>\n

La IFR cumplir\u00eda mejor ese rol. Pero para poder calcularla con precisi\u00f3n es indispensable conocer la cantidad total de infectados por el Sars-CoV-2 en una determinada poblaci\u00f3n. Dado que es dif\u00edcil y costoso hacer pruebas con toda la poblaci\u00f3n para contabilizar a todos los infectados, los gobiernos, las universidades y los centros de investigaci\u00f3n suelen tomar la informaci\u00f3n de una muestra de la poblaci\u00f3n para calcular cu\u00e1ntos individuos de aquel pa\u00eds, regi\u00f3n o ciudad habr\u00edan sido infectados, siendo asintom\u00e1ticos o no y diagnosticados o no. Esas son las llamadas encuestas serol\u00f3gicas, como la que realiz\u00f3 la UFPel, que hacen ex\u00e1menes en busca de anticuerpos para el nuevo coronavirus.<\/p>\n

El problema, sin embargo, reside en que buena parte de esas investigaciones han revelado que la prevalencia de anticuerpos cae con el paso del tiempo, poniendo en tela de juicio la eficacia de los test y cuestionando la durabilidad de la respuesta inmunol\u00f3gica humoral (con anticuerpos) a la infecci\u00f3n. \u201cAunque la prevalencia de anticuerpos en la poblaci\u00f3n haya descendido, el n\u00famero total de infectados no disminuye, solo aumenta con el tiempo\u201d, dice Barros<\/p>\n

Un amplio estudio que se llev\u00f3 a cabo en Islandia y se dio a conocer el 1\u00ba de septiembre echa luz sobre las dudas en cuanto a la inmunidad humoral. En ese peque\u00f1o pa\u00eds insular europeo de 364 mil habitantes que solo registr\u00f3 10 fallecidos atribuidos al covid-10 hasta mediados de septiembre, para el 15 de junio ya se hab\u00eda testeado al 15% de la poblaci\u00f3n mediante el examen molecular RT-PCR cuantitativo, que detecta material gen\u00e9tico del virus.<\/p>\n

Para estudiar la respuesta humoral, los investigadores islandeses partieron de una muestra inicial superior a 30 mil personas empleando seis tipos diferentes de pruebas de anticuerpos y arribaron a la conclusi\u00f3n de que el nivel de algunos anticuerpos antivirales no ha descendido pasados cuatro meses del diagn\u00f3stico. Lo que cambia, seg\u00fan el estudio, es el tipo de anticuerpo detectado en cada test, y tan solo dos de esos ex\u00e1menes son capaces de detectar los anticuerpos cuya cantidad no disminuye con el tiempo, proporcionando la medida apropiada de seropositividad para el nuevo coronavirus.<\/p>\n

Al calcular con mayor precisi\u00f3n la cantidad de personas que han sido infectadas, los cient\u00edficos afirman haber podido hacer una estimaci\u00f3n m\u00e1s exacta de la letalidad en el pa\u00eds, que fijaron en un 0,3%. \u201cNuestro c\u00e1lculo del riesgo de mortalidad de la infecci\u00f3n es m\u00e1s bajo, pero consistente con otros que se han descrito\u201d, escribieron los autores en el peri\u00f3dico The New England Journal of Medicine<\/em>, citando los \u00edndices detallados para el buque Diamond Princess (un 0,6%), en China (un 0,66%) y en el peque\u00f1o municipio alem\u00e1n de Gangelt (un 0,4%). Seg\u00fan ellos, de todas las personas infectadas en Islandia, el 56% hab\u00edan sido diagnosticados previamente por medio del test PCR; el 14% estaban en cuarentena y no se hab\u00edan sometido al PCR, o bien su resultado hab\u00eda sido negativo, y un 30% ni estaban en cuarentena ni hab\u00edan registrado previamente un PCR positivo.<\/p>\n

\u201cPor lo tanto, llegamos a la conclusi\u00f3n de que a pesar del rastreo exhaustivo mediante el test PCR, un porcentaje sustancial de los infectados no hab\u00edan sido detectados, lo que indica que muchas personas infectadas no tuvieron s\u00edntomas importantes\u201d, a\u00f1adieron los autores. Seg\u00fan los datos oficiales obtenidos con los ex\u00e1menes PCR positivos, el \u00edndice de letalidad de los casos cl\u00ednicos, el CFR, era de un 0,6%, es decir, el doble de la tasa de mortalidad de los infectados (IFR).<\/p>\n

En el estado brasile\u00f1o de Maranh\u00e3o, que en el informe epidemiol\u00f3gico de su Secretar\u00eda de Salud sobre el covid-19 divulgado el 14 de septiembre registraba 162.998 casos confirmados y 3.590 fallecimientos, un estudio serol\u00f3gico que se realiz\u00f3 entre el 27 de julio y el 8 de agosto con 3.156 personas arroj\u00f3 resultados sorprendentes. La prevalencia de anticuerpos en el estado fue de un 40%. En ciudades de mediano porte, con 20 mil a 100 mil habitantes, la prevalencia alcanz\u00f3 el 47%.<\/p>\n\n \n \n \n <\/picture>\n

A partir de esos datos, la tasa de letalidad de infectados se estim\u00f3 en un 0,17%. \u201cEso fue una sorpresa. Nadie imaginaba que la prevalencia se ubicar\u00eda en un 40%, como as\u00ed tambi\u00e9n que nuestra letalidad ser\u00eda tan exigua, una de las menores del mundo. Hemos pensado estudiar el genotipo del virus que circul\u00f3 en el estado para determinar si en \u00e9l hay algo diferente\u201d, le dijo a Pesquisa FAPESP<\/em> el epidemi\u00f3logo Ant\u00f4nio Augusto Moura da Silva, coordinador del estudio y docente de la Universidad Federal de Maranh\u00e3o (UFMA), quien hace hincapi\u00e9 en que el estado tiene una poblaci\u00f3n joven, cuyo riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad es menor.<\/p>\n

M\u00e1s all\u00e1 del reto de determinar la cantidad de infectados con el nuevo coronavirus, los investigadores mara\u00f1enses tambi\u00e9n se toparon con dificultades a la hora de obtener el otro indicador fundamental para calcular la letalidad, el de las muertes por covid-19. En Brasil se hacen pocos test y, cuando se hacen, los resultados pueden demorarse. Adem\u00e1s, en muchos casos la determinaci\u00f3n de la causa de la defunci\u00f3n se realiza con posterioridad a la declaraci\u00f3n del \u00f3bito y, por lo tanto, no se registra como covid-19 en las estad\u00edsticas del Sistema de Informaci\u00f3n sobre Mortalidad (SIM) del Ministerio de Salud nacional. Esto lleva a que haya una elevada subnotificaci\u00f3n, algo habitual no solo en Maranh\u00e3o, sino en todo el pa\u00eds.<\/p>\n

Las dificultades del diagn\u00f3stico pueden ayudar a explicar otro fen\u00f3meno que se detecta en Brasil y en otros pa\u00edses: un exceso de muertes por causas naturales si se compara el mismo per\u00edodo de este a\u00f1o con el promedio de los \u00faltimos cinco a\u00f1os. Un informe de la organizaci\u00f3n mundial de salud p\u00fablica Vital Strategies se\u00f1al\u00f3 que en el pa\u00eds, hasta el 6 de junio, hubo un 22% m\u00e1s de muertes de ese tipo que lo que cabr\u00eda esperar tras registrarse el 16 de marzo la primera v\u00edctima fatal por covid-19.<\/p>\n

Moura da Silva, de la UFMA, dice que, en su investigaci\u00f3n, atribuy\u00f3 la tercera parte de los decesos en exceso registrados en el estado al nuevo coronavirus. \u201cEsa cantidad redund\u00f3 en un incremento del 15% en las cifras oficiales de fallecimientos registradas\u201d. Los otros dos tercios de ese excedente se atribuyeron a otras causas. \u201cComo los servicios de salud estaban abocados a la atenci\u00f3n de los casos de covid-19, especialmente en el mes de mayo, cuando se registr\u00f3 el pico de la pandemia en Maranh\u00e3o, mucha gente dej\u00f3 de acudir a atenderse por miedo a infectarse; y entonces fallec\u00edan en sus hogares, por ejemplo, a causa de un infarto. Esto ha ocurrido en todo el mundo\u201d.<\/p>\n

Un \u00edndice de letalidad del 0,17%, como se calcul\u00f3 para el estado de Maranh\u00e3o, o incluso del 1%, puede parecer \u00ednfimo, pero el panorama cambia cuando hay cientos, miles o millones de infectados en un breve per\u00edodo de tiempo. \u201cLo que ocurre con el covid-19 es que hay una concentraci\u00f3n de casos en un lapso muy corto de tiempo, lo que nos depara toda esta confusi\u00f3n\u201d, reflexiona el infect\u00f3logo Esper Kall\u00e1s, del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Parasitarias de la Facultad de Medicina de la Universidad de S\u00e3o Paulo (FM-USP). Seg\u00fan \u00e9l, las comparaciones con otros virus y enfermedades deben realizarse caso por caso. \u201cSi uno compara estas cifras de mortalidad con las de la fiebre amarilla, el covid-19 mata proporcionalmente mucho menos. En el caso de la fiebre amarilla, el n\u00famero es alt\u00edsimo, y lo mismo ocurre con el \u00e9bola\u201d.<\/p>\n

En el caso del nuevo coronavirus, subrayan los expertos, la letalidad var\u00eda mucho seg\u00fan la edad de los infectados. En Maranh\u00e3o, cuando se analizaron solamente los datos de las personas de m\u00e1s de 70 a\u00f1os, el \u00edndice crece a un 2,4%. En Islandia, el IFR en ese rango de edad aumenta hasta un 4,4%. \u201cResulta dif\u00edcil hacer una interpretaci\u00f3n con base en indicadores tan amplios, que abarcan a grandes contingentes de la poblaci\u00f3n, de todas las franjas etarias en conjunto, con diversos patrones de morbilidad y, a menudo, de regiones que presentan desigualdades sociales y de acceso a los servicios de salud, como es el caso de Brasil\u201d, dice la epidemi\u00f3loga Maria Rita Donalisio, de la Facultad de Ciencias M\u00e9dicas de la Universidad de Campinas (FCM-Unicamp).<\/p>\n

Junto a un grupo de colegas del Observatorio Covid-19 BR, que agrupa a investigadores que est\u00e1n abocados a estudiar y entender la enfermedad, Donalisio se ha centrado en los datos sobre la mortalidad hospitalaria por covid-19, esto es, el porcentaje de fallecimientos entre los pacientes internados. \u201cEstos indicadores, heterog\u00e9neos a lo largo y ancho del pa\u00eds, dan cuenta de la calidad y la precocidad de la asistencia, adem\u00e1s de la capacidad de confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico de los casos\u201d, dice. \u201cTambi\u00e9n reflejan las diferencias en cuanto a la estructura hospitalaria y la experiencia cl\u00ednica de los equipos asistenciales, particularmente en relaci\u00f3n con los casos cr\u00edticos, que requieren manejo cl\u00ednico en UTI [Unidad de Terapia Intensiva] y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica\u201d. Por \u00faltimo, sostiene la m\u00e9dica, todo eso tambi\u00e9n incide sobre la cantidad de muertes por covid-19 y, por consiguiente, sobre los \u00edndices de letalidad.<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos<\/strong>
\nHUANG, C. et al.<\/em> Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China<\/a>. The Lancet<\/strong>. v.\u2009395, n.\u200910223, p.\u2009497-506. 15 feb. 2020.
\nSTREECK, H. et al<\/em>. Infection fatality rate of Sars-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event<\/a>. medRxiv<\/strong>. 2 jun. 2020.
\nGUDBJARTSSON, D. et al.<\/em> Humoral immune response to Sars-CoV-2 in Iceland<\/a>. The New England Journal of Medicine<\/strong>. 1\u00ba sept. 2020.
\nSILVA, A. et al.<\/em> Population-based seroprevalence of Sars-CoV-2 is more than halfway through the herd immunity threshold in the State of Maranhao, Brazil<\/a>. medRxiv<\/strong>. 1\u00ba\u2009sept. 2020.
\nMEYEROWITZ-KATZ, G. et al.<\/em> A systematic review and meta-analysis of published research data on Covid-19 infection-fatality rates<\/a>. medRxiv<\/strong>. 7 jul. 2020.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Las dificultades para obtener la cifra exacta de infectados y muertos plantean un reto a la hora de saber cu\u00e1n mortal es la enfermedad","protected":false},"author":468,"featured_media":372264,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181,3677],"tags":[298,311,316,329],"coauthors":[778],"class_list":["post-372263","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ciencia-es","category-covid-19-es","tag-epidemiologia-es","tag-inmunologia","tag-medicina-es","tag-salud-publica","keywords-coronavirus-es","keywords-covid-19-es","keywords-covid-19-es-2","keywords-sars-cov-2-es","keywords-sars-cov-2-es-2","keywords-virologia-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372263","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/468"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=372263"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372263\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":373911,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/372263\/revisions\/373911"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/372264"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=372263"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=372263"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=372263"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=372263"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}