{"id":389369,"date":"2021-04-26T18:08:07","date_gmt":"2021-04-26T21:08:07","guid":{"rendered":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=389369"},"modified":"2021-04-26T18:10:24","modified_gmt":"2021-04-26T21:10:24","slug":"una-red-publica-en-construccion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/una-red-publica-en-construccion\/","title":{"rendered":"Una red p\u00fablica en construcci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La pandemia que ha matado a m\u00e1s de 220 mil personas en Brasil y ha sobrecargado las salas de internaci\u00f3n y las unidades de terapia intensiva (UTI) de los hospitales puso de relieve la relevancia y las fragilidades del Sistema \u00danico de Salud (SUS) nacional, responsable de brindar atenci\u00f3n m\u00e9dica gratuita y universal a toda la poblaci\u00f3n, especialmente a los 150 millones de brasile\u00f1os (el 71,5 % del total) que carecen de alg\u00fan seguro m\u00e9dico privado. Merced a su estructura descentralizada en estados y municipios, se construy\u00f3 casi un centenar de hospitales de campa\u00f1a, se habilitaron 3.100 camas extras en las UTI de los hospitales p\u00fablicos, se movilizaron equipos de vigilancia sanitaria para inspeccionar el cumplimiento de las medidas de distanciamiento social y 3.300 equipos del Servicio de Atenci\u00f3n M\u00e9dica de Urgencia M\u00f3vil (Samu), socorrieron y trasladaron a los enfermos. El reto que se impone en 2021 es la aplicaci\u00f3n de vacunas contra el nuevo coronavirus, para lo cual el SUS cuenta con 37.600 salas de vacunaci\u00f3n o vacunatorios en todo el pa\u00eds.<\/p>\n

Es cierto que las carencias del sistema han quedado en evidencia durante la emergencia sanitaria. La desigualdad recurrente en cuanto al acceso a la salud, la limitaci\u00f3n de los recursos y los problemas de gesti\u00f3n se hicieron manifiestos en el colapso que vivi\u00f3 la ciudad de Manaos y en la incapacidad para realizar testeos masivos en la poblaci\u00f3n. \u201cPese a todo, el SUS fue un verdadero tesoro en medio de la pandemia\u201d, dice el sanitarista Reinaldo Guimar\u00e3es, docente de la Universidad Federal de R\u00edo de Janeiro (UFRJ) y vicepresidente de la Asociaci\u00f3n Brasile\u00f1a de Salud Colectiva (Abrasco). \u201cSin \u00e9l, nuestra situaci\u00f3n ser\u00eda m\u00e1s dram\u00e1tica, tal como pudo verse en los pa\u00edses donde la gente no va a atenderse porque no puede pagar.\u201d<\/p>\n

Un informe dado a conocer en el mes de octubre por un grupo de expertos de Abrasco traz\u00f3 un diagn\u00f3stico del desempe\u00f1o del SUS y demostr\u00f3 que el sistema todav\u00eda no se ha consolidado. El documento enumera sus logros y algunas metas no alcanzadas: el descenso de la mortalidad infantil y el aumento de la expectativa de vida al nacer coexisten con una alta prevalencia de tuberculosis y la lepra y, asimismo, el notable desempe\u00f1o de los programas nacionales de inmunizaci\u00f3n, de lucha contra el sida y de trasplantes convive con una incidencia en alza de la s\u00edfilis neonatal y con una epidemia de partos por ces\u00e1rea. \u201cSe ha registrado una expansi\u00f3n de los servicios y un aumento de la cobertura de las prestaciones, especialmente en la atenci\u00f3n primaria, pero subsisten las dificultades en cuanto al acceso a los servicios especializados y la falta de coordinaci\u00f3n entre los centros de atenci\u00f3n\u201d, concluye. Los expertos propusieron medidas para reforzar el SUS. Las principales consisten en garantizar una financiaci\u00f3n regular y suficiente e invertir a\u00fan m\u00e1s en la atenci\u00f3n primaria, ampliando el alcance de algunos programas como el de Estrategia de Salud de la Familia, para mitigar las carencias de la atenci\u00f3n m\u00e9dica en el pa\u00eds.<\/p>\n

El SUS es producto de la Constituci\u00f3n de 1988, que defini\u00f3 a la salud como \u201cun derecho de todos y un deber del Estado, que debe garantizarse mediante pol\u00edticas sociales y econ\u00f3micas con miras a reducir los riesgos de padecer enfermedades y otros perjuicios, as\u00ed como el acceso universal y equitativo a las acciones y servicios para su promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n\u201d. Su organizaci\u00f3n dependi\u00f3 de un conjunto de pol\u00edticas p\u00fablicas basado en la actuaci\u00f3n coordinada y solidaria del gobierno federal y los gobiernos de los estados y municipales en la atenci\u00f3n primaria y especializada, la vigilancia sanitaria y epidemiol\u00f3gica y la asistencia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n<\/div>

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\u201cEntre 1994 y 2002 se introdujeron m\u00faltiples innovaciones en el SUS, tales como la exigencia de una mayor inversi\u00f3n de los estados y municipios y la oferta de recursos federales para la implementaci\u00f3n de programas espec\u00edficos\u201d, explica el economista de la salud Andr\u00e9 Medici, quien ha trabajado en el Banco Mundial y en el Banco Interamericano de Desarrollo. En el per\u00edodo posterior, dice Medici, parte de ese dinamismo se fue perdiendo. \u201cHubo innovaciones, como en el caso del programa nacional contra el tabaquismo, pero el sistema empez\u00f3 a funcionar con una l\u00f3gica m\u00e1s pol\u00edtica, con \u00e9nfasis en la transferencia de recursos a los estados y municipios, algo que dio lugar incluso a malversaciones como la mafia de las ambulancias, en 2006. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha venido lidiando con el deterioro de la situaci\u00f3n econ\u00f3mica del pa\u00eds y atendiendo tambi\u00e9n a un p\u00fablico que ya no puede pagar m\u00e1s los seguros de salud privados\u201d.<\/p>\n

Antes de la llegada del SUS, el sistema p\u00fablico solo atend\u00eda a los brasile\u00f1os con aportes jubilatorios, mientras que los m\u00e1s pobres y los desempleados depend\u00edan de la caridad de los hospitales filantr\u00f3picos. El SUS, inspirado en el National Health Service, del Reino Unido, naci\u00f3 con grandes ambiciones. Ninguna otra red sanitaria del mundo se ha propuesto atender a una poblaci\u00f3n tan vasta sin imponer restricciones o alg\u00fan tipo de coparticipaci\u00f3n en los gastos. \u201cNo conozco ning\u00fan pa\u00eds que cuente con un sistema universal de salud con la extensi\u00f3n territorial, el tama\u00f1o de la poblaci\u00f3n y las desigualdades regionales y sociales que ostenta Brasil, y que haya tenido un desempe\u00f1o y los \u00e9xitos que ha alcanzado el SUS en tan solo 30 a\u00f1os, a pesar de los innumerables obst\u00e1culos\u201d, dice Jaimilson Silva Paim, docente de la Universidad Federal de Bah\u00eda. \u201cSiempre me acuerdo del Servicio Nacional de Salud italiano que, al igual que el SUS, padeci\u00f3 una \u2018operaci\u00f3n descr\u00e9dito\u2019. Pese a su tradici\u00f3n hist\u00f3rica y cultural, a Italia le demand\u00f3 30 a\u00f1os, de 1948 a 1978, transformar en ley la premisa constitucional del derecho a la salud. Brasil lo logr\u00f3 en dos a\u00f1os, al aprobar la legislaci\u00f3n ordinaria de la salud y la del SUS, en particular\u201d.<\/p>\n

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L\u00e9o Ramos Chaves <\/span><\/a> Pacientes acuden a atenderse en los consultorios externos del Hospital de Cl\u00ednicas de S\u00e3o Paulo, el mayor complejo hospitalario de Am\u00e9rica LatinaL\u00e9o Ramos Chaves <\/span><\/p><\/div>\n

La disociaci\u00f3n entre las grandes aspiraciones del SUS y la existencia de financiaci\u00f3n suficiente como para poder cumplirlas explica por qu\u00e9 varios de sus objetivos no pudieron lograrse. El acceso universal a la salud no pudo materializarse. El SUS se ha consolidado como el sost\u00e9n principal de los m\u00e1s pobres, mientras que las clases media y alta del pa\u00eds recurrieron a los sistemas de medicina prepaga y a los seguros privados para garantizarse una asistencia especializada de mayor calidad o de acceso m\u00e1s r\u00e1pido. Seg\u00fan la Encuesta Nacional de Salud del Instituto Brasile\u00f1o de Geograf\u00eda y Estad\u00edstica (IBGE), el conjunto de los brasile\u00f1os con acceso complementario a la salud sumaba el 28,5 % de la poblaci\u00f3n en 2019, en comparaci\u00f3n con poco m\u00e1s de un 5 % en la d\u00e9cada de 1980. En Brasil, el gasto en salud privada es mayor que el de la salud p\u00fablica. El gobierno destina a la salud un monto equivalente al 3,9 % del Producto Interno Bruto (PIB), mientras que el gasto familiar en esta misma categor\u00eda llega al 5,4 % del PIB.<\/p>\n

El pa\u00eds gasta mucho menos en la salud que otras naciones que cuentan con sistemas universales. Los c\u00e1lculos realizados por Fabiola Sulpino Vieira, experta en pol\u00edticas p\u00fablicas del Instituto de Investigaci\u00f3n Econ\u00f3mica Aplicada (Ipea), que salieron publicados el a\u00f1o pasado en un art\u00edculo de la Revista de Sa\u00fade P\u00fablica<\/em>, revelan que el gasto p\u00fablico brasile\u00f1o per c\u00e1pita en salud fue de 606 d\u00f3lares en 2017. En Turqu\u00eda, el monto sum\u00f3 921 d\u00f3lares, en el Reino Unido, 3.300 d\u00f3lares y, en Alemania, 4.900 d\u00f3lares. Estos valores fueron corregidos seg\u00fan la paridad de poder de compra de cada pa\u00eds. Seg\u00fan el art\u00edculo, entre 2014 y 2018 los gastos per c\u00e1pita del gobierno federal brasile\u00f1o sufrieron un recorte del 2 %, y en los estados y municipios, un 5 % y un 2 %, respectivamente.<\/p>\n

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Gustavo Basso\/Nurphoto\/NURPHOTO v\u00eda AFP<\/span><\/a> Hospital de campa\u00f1a en Santo Andr\u00e9, en la regi\u00f3n del ABC paulistaGustavo Basso\/Nurphoto\/NURPHOTO v\u00eda AFP<\/span><\/p><\/div>\n

En sus tres d\u00e9cadas de existencia, el SUS se enfrent\u00f3 a varios problemas de financiaci\u00f3n. \u201cEl sistema nunca se tom\u00f3 como una prioridad al momento de definir el gasto p\u00fablico y siempre fue necesario bregar por mayores recursos\u201d, dice Sulpino Vieira. En la d\u00e9cada de 1990, se recre\u00f3 un impuesto provisional a las transacciones financieras llamado CPMF, que fue el meollo de una campa\u00f1a del ministro Adib Jatene (1929-2014) para complementar los recursos del SUS. Pese a que esa asignaci\u00f3n a la salud estaba prevista expresamente por ley, el presupuesto del ministerio no se ampli\u00f3 y, en 1999, la contribuci\u00f3n CPMF se destin\u00f3 a programas de erradicaci\u00f3n de la pobreza y para suplir el d\u00e9ficit previsional. En 2007 fue derogada. La Enmienda Constitucional n\u00ba 29, en el a\u00f1o 2000, constituy\u00f3 un hito para la consolidaci\u00f3n del SUS, al establecer la obligatoriedad de porcentajes m\u00ednimos de recursos presupuestarios que la Uni\u00f3n, los estados, el Distrito Federal y los municipios est\u00e1n obligados a aportarle al sistema.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, la financiaci\u00f3n se ha visto amenazada por las restricciones impuestas por la enmienda 95, de 2016, que incluy\u00f3 en la Constituci\u00f3n un dispositivo que congela el gasto p\u00fablico durante 20 a\u00f1os. En 2018 y 2019, el presupuesto del Ministerio de Salud tan solo se reajust\u00f3 por la inflaci\u00f3n. En 2020, ese techo pudo superarse debido a los gastos de emergencia que impuso la pandemia. Pero la ley de directrices presupuestarias de 2021, que se aprob\u00f3 en el mes de diciembre, retom\u00f3 la regla del tope y estipul\u00f3 un presupuesto de salud de 134 mil millones de reales, unos 30 mil millones menos que el monto ejecutado el a\u00f1o pasado. Una petici\u00f3n p\u00fablica con 583 mil firmas enviada al Congreso por el Consejo Nacional de Salud, solicita que el presupuesto del ministerio para este a\u00f1o sea de al menos 168.700 millones de reales. Uno de los argumentos indica que la pandemia contin\u00faa su curso y las cirug\u00edas y atenciones pospuestas durante el a\u00f1o pasado derivar\u00e1n en un aumento de la demanda en 2021.<\/p>\n

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L\u00e9o Ramos Chaves <\/span><\/a> La aplicaci\u00f3n creada por el Ministerio de Salud, llamada Coronavirus SUS, con informaciones \u00fatiles sobre la enfermedadL\u00e9o Ramos Chaves <\/span><\/p><\/div>\n

Es probable que el SUS vuelva a recibir recursos extraordinarios. Un decreto provisorio promulgado en diciembre abri\u00f3 un cr\u00e9dito de 20 mil millones de reales para la compra de vacunas. En la pr\u00e1ctica, nada impide que el gobierno y el Congreso aumenten el presupuesto de Salud, siempre que se trasladen recursos de otras \u00e1reas y el tope global de gastos se mantenga. La l\u00f3gica de los presupuestos aprobados ha sido la de un congelamiento lineal de los gastos. Una de las implicaciones naturales es que el gasto per c\u00e1pita empieza a disminuir. \u201cLa poblaci\u00f3n brasile\u00f1a crece un 0,8 % al a\u00f1o y los recursos disponibles deber\u00edan incrementarse, al menos, en la misma proporci\u00f3n\u201d, dice el economista Francisco R\u00f3zsa Funcia, de la Universidad Municipal de S\u00e3o Caetano do Sul, un experto en financiaci\u00f3n del SUS. \u201cLa poblaci\u00f3n de la tercera edad, que registra una mayor prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas, aumenta un 3,8 % al a\u00f1o, y eso tambi\u00e9n eleva los costos del sistema\u201d.<\/p>\n

Como el tope de gastos tendr\u00e1 vigencia hasta 2036, otro problema del SUS, ligado a su gobernanza, tiende a agravarse. Con menos recursos, el gobierno federal dispondr\u00e1 de un margen cada vez menor para cumplir su rol como inductor de pol\u00edticas p\u00fablicas de salud. El Ministerio de Salud ha propuesto programas innovadores, tales como el de la Estrategia de Salud de la Familia o el Samu, comprometi\u00e9ndose a girarles recursos a los municipios para mantenerlos. Sulpino Vieira, del Ipea, menciona como ejemplo a los servicios de media y alta complejidad en los municipios, que deben ser habilitados por el Ministerio de Salud. \u201cPara ampliar la cantidad de camas para los pacientes con c\u00e1ncer, un hospital p\u00fablico estadual o municipal necesita autorizaci\u00f3n federal. Hoy en d\u00eda, el ministerio suele ser restrictivo en esas autorizaciones porque si las aprueba, queda obligado a transferir los recursos para financiar esas nuevas plazas y est\u00e1 imposibilitado de aumentar el gasto\u201d, explica la investigadora.<\/p>\n

En otro trabajo publicado en diciembre en la revista Sa\u00fade em Debate<\/em>, Sulpino Vieira y su colega del Ipea Luciana Servo mostraron que el Ministerio de Salud viene atenuando su rol como coordinador del sistema. Seg\u00fan ese estudio, ha crecido la parte del presupuesto de la cartera fuera de su control, vinculada a enmiendas parlamentarias: de 240 millones de reales en 2014, a 6.600 millones de reales en 2018. El problema se ha intensificado durante la pandemia, no por las dificultades presupuestarias, sino por las divergencias entre el gobierno federal, los estados y los municipios, acerca de c\u00f3mo hacer frente a la emergencia sanitaria. Parte del trabajo de coordinaci\u00f3n del SUS la realiz\u00f3 el Consejo Nacional de Secretarios Estaduales de Salud (Conass). El art\u00edculo enumera episodios que \u201cdenotan la escalada del conflicto en la relaci\u00f3n tripartita\u201d, tales como el impedimento a los representantes de los consejos de secretarios estaduales y municipales de Salud para participar en la asunci\u00f3n del ministro de Salud, Nelson Teich, en el mes de abril, y el \u201cmenosprecio a estos consejos en la toma de decisiones referentes a acciones para hacer frente a la pandemia, como fue la difusi\u00f3n de las recomendaciones para el uso de la cloroquina e hidroxicloroquina en el tratamiento del covid-19, sin seguir la normativa que establece la realizaci\u00f3n de un an\u00e1lisis a cargo de la Comisi\u00f3n Nacional de Incorporaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en la Salud\u201d.<\/p>\n\n \n \n \n <\/picture>\n

Si hay algo que est\u00e1 consensuado en cuanto a lo que debe mejorarse en el SUS, es la necesidad de una mayor inversi\u00f3n en atenci\u00f3n primaria, la puerta de ingreso al sistema, que proporciona los cuidados m\u00e1s sencillos y deriva los casos m\u00e1s complejos a los servicios especializados. Las iniciativas del SUS en los programas de atenci\u00f3n primaria han dado resultados notables, como fue el caso de la Estrategia de Salud de la Familia. Este programa, lanzado en 1994 en forma descentralizada, con recursos aportados por el gobierno federal y con gesti\u00f3n municipal, proporciona atenci\u00f3n primaria a la poblaci\u00f3n de los suburbios y de enclaves alejados. El programa ha crecido durante los \u00faltimos 20 a\u00f1os y en la actualidad cuenta con m\u00e1s de 43 mil equipos, integrados por un m\u00e9dico generalista, un enfermero, un odont\u00f3logo, auxiliares t\u00e9cnicos y agentes sanitarios o comunitarios, que act\u00faan en casi todos los municipios brasile\u00f1os. Un estudio dado a conocer en 2020 reflej\u00f3 el impacto del programa en la disminuci\u00f3n de la mortalidad infantil, al evaluar los resultados de m\u00e1s de 50 art\u00edculos cient\u00edficos sobre el tema. Entre 1994 y 2017, el \u00edndice de ni\u00f1os fallecidos antes de cumplir el primer a\u00f1o se redujo de 43 mil a 12.400 nacidos vivos. Ese trabajo, coordinado por el economista Naercio Menezes, del Insper, detect\u00f3 que la ca\u00edda fue m\u00e1s significativa en los municipios en los que funcionaba el programa: tras ocho a\u00f1os de labor, la merma registrada oscil\u00f3 entre un 20 % y un 34 %.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen razones econ\u00f3micas para invertir m\u00e1s en la atenci\u00f3n primaria. Gran parte de los gastos del SUS corresponden a internaciones. Un diagn\u00f3stico que present\u00f3 el Banco Mundial en 2018 apunt\u00f3 que hay ineficiencia en la asignaci\u00f3n de los recursos, que si se corrige podr\u00edan significar un ahorro de un 23 % en los gastos de atenci\u00f3n primaria y hasta un 34 % en la atenci\u00f3n secundaria y terciaria. \u201cLa ineficiencia no es propia del sistema brasile\u00f1o, sino de varios sistemas en todo el mundo\u201d, dice Andr\u00e9 Medici. \u201cEl SUS sigue centr\u00e1ndose en la atenci\u00f3n hospitalaria y hay que organizarse mejor para atender a la gente. Los usuarios del sistema no est\u00e1n habituados a recurrir a una unidad o un centro de salud. Acuden directamente al hospital. Cuando llegan ah\u00ed pueden suceder dos cosas: que el hospital no sea capaz de brindar atenci\u00f3n, o bien, que lo haga, dejando al paciente algunos d\u00edas internado y gastando entre 3 mil y 4 mil reales por d\u00eda, que es mucho m\u00e1s de lo que costar\u00eda la atenci\u00f3n si se la hubiera prestado en un centro de atenci\u00f3n primaria. En muchos casos, eso podr\u00eda resolverse con la intervenci\u00f3n de un m\u00e9dico de familia\u201d. Medici considera que es fundamental resolver estos problemas. \u201cUn uso m\u00e1s racional de los recursos disponibles es importante incluso para poder planificar la expansi\u00f3n del sistema\u201d.<\/p>\n\n \n \n \n <\/picture>\n

Para Fabiola Sulpino Vieira, es necesario combatir la ineficiencia. \u201cPero lamentablemente, muchos de los estudios que se realizan sobre la eficiencia del sistema terminan utiliz\u00e1ndose para justificar que no se inviertan recursos adicionales en lugar de utilizarlos para implementar medidas que mejoren su desempe\u00f1o\u201d, dice. La m\u00e9dica Ligia Giovanella, investigadora de la Escuela Nacional de Salud P\u00fablica de la Fundaci\u00f3n Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz), advierte que el enfoque en las ineficiencias de la atenci\u00f3n primaria no tiene en cuenta factores tales como la diversidad geogr\u00e1fica, econ\u00f3mica y social de los municipios. \u201cResulta inapropiado sugerir un recorte de recursos en un sistema tan subfinanciado como el SUS\u201d. Uno de los retos principales para mejorar la atenci\u00f3n b\u00e1sica consiste en organizar la atenci\u00f3n en redes regionales. La mayor\u00eda de los municipios brasile\u00f1os tienen pocos habitantes y carecen de dinero y de capacidad de gesti\u00f3n. El dise\u00f1o original del SUS contemplaba la construcci\u00f3n de esas redes, pero reci\u00e9n en 2011 el gobierno dividi\u00f3 el territorio nacional en 430 regiones sanitarias, que abarcan a un conglomerado de 500 mil a 600 mil habitantes cada una. El objetivo es coordinar acciones sin superposici\u00f3n de esfuerzos como forma de garantizar la atenci\u00f3n primaria y especializada a todos por igual. La organizaci\u00f3n de ese entramado viene haci\u00e9ndose en forma desigual. \u201cEn algunos estados, como en el caso de Cear\u00e1, la gobernaci\u00f3n del estado y los municipios se organizaron en consorcios donde cada regi\u00f3n ha comenzado a ofrecer policl\u00ednicas de especialidades y centro de atenci\u00f3n odontol\u00f3gica. En S\u00e3o Paulo tambi\u00e9n hay estructuras regionales consolidadas, pero en otros sitios hay dificultades de articulaci\u00f3n\u201d, dice Giovanella. Seg\u00fan la investigadora, los secretarios de Salud municipales se re\u00fanen en comisiones regionales de intergesti\u00f3n para organizar las acciones de la red, pero es habitual que aparezcan obst\u00e1culos. \u201cNo hay gobiernos regionales. Las competencias en lo que concierne a las disposiciones sanitarias son municipales\u201d, dice.<\/p>\n

Para ella, es menester universalizar la cobertura con equipos de salud de la familia, pasando del actual 63 % a un m\u00ednimo del 90 % de la poblaci\u00f3n. \u201cLa atenci\u00f3n primaria, si se organiza bien, puede resolver m\u00e1s del 80 % de la demanda, pero no debe estar desvinculada de una red de calidad\u201d, dice. Seg\u00fan Giovanella, uno de los obst\u00e1culos para la mejora de la atenci\u00f3n primaria reside en la escasez de m\u00e9dicos de familia. \u201cHay poco inter\u00e9s por la formaci\u00f3n generalista en las facultades de medicina\u201d.<\/p>\n<\/div>

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