{"id":516620,"date":"2024-06-11T14:04:47","date_gmt":"2024-06-11T17:04:47","guid":{"rendered":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=516620"},"modified":"2024-06-11T14:04:47","modified_gmt":"2024-06-11T17:04:47","slug":"la-cirugia-precoz-para-corregir-la-apertura-del-paladar-mitiga-los-problemas-foneticos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/la-cirugia-precoz-para-corregir-la-apertura-del-paladar-mitiga-los-problemas-foneticos\/","title":{"rendered":"La cirug\u00eda precoz para corregir la apertura del paladar mitiga los problemas fon\u00e9ticos"},"content":{"rendered":"

\"\"Mariana Zanetti<\/span>Labios, enc\u00edas, nariz y paladar. En mayor o menor grado, todas estas estructuras faciales pueden verse afectadas por una de las malformaciones cong\u00e9nitas m\u00e1s frecuentes en el mundo: las fisuras labiales o labio leporino, del paladar o paladar hendido, o ambas. En conjunto, las tres variantes del problema, conocidas como fisuras labiopalatinas, afectan a entre uno de cada 500 y uno de cada 2.000 beb\u00e9s, con unos 1.500 nuevos casos cada a\u00f1o en Brasil. Son m\u00e1s frecuentes en personas de origen asi\u00e1tico que en otras etnias y de dos a tres veces m\u00e1s comunes en ni\u00f1os que en ni\u00f1as. El tratamiento comienza con cirug\u00edas para cerrar la hendidura, que idealmente se practican durante el primer a\u00f1o de vida, aunque no hay consenso al respecto de la edad m\u00e1s adecuada para la primera intervenci\u00f3n. Y contin\u00faa hasta la adultez, con un seguimiento a cargo de cirujanos, odont\u00f3logos, fonoaudi\u00f3logos y otros especialistas.<\/p>\n

Un estudio internacional publicado en agosto en la revista The New England Journal of Medicine (NEJM)<\/em><\/a> ha hecho una importante contribuci\u00f3n para definir el mejor momento para realizar la primera intervenci\u00f3n quir\u00fargica cuando la hendidura afecta solamente al paladar (o techo de la boca, o b\u00f3veda palatina). En estos casos, cuanto antes mejor, sugiere el estudio, en el que participaron investigadores del Hospital de Rehabilitaci\u00f3n de Anomal\u00edas Craneofaciales (HRAC) de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP) en su campus de Bauru. La realizaci\u00f3n de la primera cirug\u00eda reparadora a los 6 meses de edad se asoci\u00f3 a una menor incidencia de un trastorno del habla m\u00e1s adelante, a los 5 a\u00f1os, que si se aguarda hasta los 12 meses de vida para practicarla. En muchos centros, los m\u00e9dicos optan por postergarla debido a los riesgos asociados a la anestesia y a la posibilidad de que surjan complicaciones, tales como infecciones u obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias.<\/p>\n

\u201cEstos resultados est\u00e1n siendo sometidos a debate en el hospital. Estamos evaluando la posibilidad de realizar la cirug\u00eda lo antes posible\u201d, dice la fonoaudi\u00f3loga Ana Paula Fukushiro, investigadora del HRAC y vicecoordinadora del estudio en Brasil. El hospital, vinculado al Sistema \u00danico de Salud (SUS), es uno de los principales centros de tratamiento de fisuras labiopalatinas en el pa\u00eds y actualmente realiza la correcci\u00f3n de la b\u00f3veda palatina entre los 12 y los 18 meses. \u201cPara el ni\u00f1o, la resoluci\u00f3n del problema del habla representa una mayor calidad de vida y un menor padecimiento en su inserci\u00f3n social, lo que hace posible una disminuci\u00f3n del acoso escolar\u201d, explica.<\/p>\n

En el trabajo que sali\u00f3 publicado en agosto, se seleccion\u00f3 aleatoriamente a 558 ni\u00f1os atendidos en 23 centros especializados de Europa y Sudam\u00e9rica para someterse a la cirug\u00eda de correcci\u00f3n de paladar hendido en uno de dos momentos: a 281 se les practic\u00f3 la intervenci\u00f3n quir\u00fargica a los 6 meses y a otros 277, a los 12 meses. Luego de ello, los investigadores realizaron un seguimiento de los participantes hasta el quinto a\u00f1o de vida, someti\u00e9ndolos de tanto en tanto a pruebas para medir su desempe\u00f1o fonol\u00f3gico. No todos los ni\u00f1os operados completaron el ciclo de evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

En ambos grupos, la gran mayor\u00eda (entre el 85 % y el 90 %) de los ni\u00f1os operados desarrollaron una capacidad plena de producci\u00f3n del habla. En particular, el sonido de las consonantes cuya pronunciaci\u00f3n requiere de un aumento de la presi\u00f3n del aire en la cavidad bucal, como en los casos de la \u201cp\u201d, \u201cb\u201d, \u201ct\u201d y \u201cd\u201d, o incluso \u201cf\u201d, \u201cv\u201d, \u201cs\u201d y \u201cz\u201d, entre otras. Pero el porcentaje de los que no ten\u00edan ning\u00fan problema que dificultara la pronunciaci\u00f3n de estas consonantes fue mayor en el grupo operado en forma temprana que en el tard\u00edo.<\/p>\n

Al cumplir los 5 a\u00f1os, 461 ni\u00f1os realizaron un test para evaluar la llamada insuficiencia velofar\u00edngea, resultado del cierre incompleto del paso del aire entre el velo del paladar y la parte posterior de la nariz, que provoca una pronunciaci\u00f3n con sonido nasal de las s\u00edlabas con esas consonantes. De los 235 a los que se les practic\u00f3 la cirug\u00eda a los 6 meses, solo 21 (el 9 %) segu\u00edan presentando insuficiencia velofar\u00edngea. En el grupo operado a los 12 meses, fueron 34 (el 15 %) de los 226 ni\u00f1os, los que segu\u00edan presentando este trastorno a los 5 a\u00f1os. Aun as\u00ed, el resultado obtenido con la cirug\u00eda tard\u00eda fue superior al de estudios anteriores, en los que el problema del habla persist\u00eda en alrededor del 30 % de los ni\u00f1os operados.<\/p>\n

Una posible explicaci\u00f3n de los buenos resultados actuales radica en la t\u00e9cnica quir\u00fargica elegida, empleada tanto en las cirug\u00edas realizadas a los 6 meses como a los 12 meses: la palatoplast\u00eda Sommerlad, adoptada en casi todos los participantes del estudio. La t\u00e9cnica, creada por el cirujano pl\u00e1stico australiano Brian Sommerlad, es m\u00e1s laboriosa y exige una mayor destreza del profesional que practica el procedimiento. En la misma, con la ayuda de un microscopio, el cirujano separa y reacomoda, haz por haz, los m\u00fasculos del paladar blando, la parte posterior de la b\u00f3veda palatina o velo del paladar. Otro estudio realizado por investigadores del HRAC y publicado en septiembre en la revista Journal of Craniofacial Surgery<\/em><\/a>, ratifica la superioridad de esta t\u00e9cnica por sobre otras dos en la reparaci\u00f3n de las fisuras que afectan simult\u00e1neamente al labio y al paladar.<\/p>\n

La correcci\u00f3n temprana de la malformaci\u00f3n palatina tambi\u00e9n puede favorecer el desarrollo de la capacidad de pronunciar las primeras s\u00edlabas simples, formadas por una consonante y una vocal, por ejemplo, \u201cba\u201d, \u201cda\u201d o \u201cgu\u201d, y a veces repetidas, como en \u201cdadadadada\u201d. Esta habilidad, sin funci\u00f3n comunicativa, denominada balbuceo can\u00f3nico, suele surgir entre los 7 y los 10 meses y constituye un hito en el desarrollo del lenguaje. Seg\u00fan el estudio publicado en NEJM<\/em>, el 84 % de los beb\u00e9s operados a los 6 meses de edad eran capaces de producir el balbuceo can\u00f3nico a finales del primer a\u00f1o de vida, mientras que solamente ocurr\u00eda lo mismo con el 64 % de los que hab\u00edan sido sometidos a la cirug\u00eda a los 12 meses. \u201cEl cierre temprano del paladar proporciona al beb\u00e9 una mayor capacidad de producir sus primeros sonidos y reduce las alteraciones del habla a largo plazo\u201d, dice Fukushiro.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico tambi\u00e9n les permite a los ni\u00f1os nacidos con fisura labiopalatina tener una calidad de vida comparable a la de los que no padecen esta malformaci\u00f3n. Un trabajo de revisi\u00f3n realizado por investigadores de la Facultad de Medicina del ABC (FMABC)\/Centro Universitario FMABC permiti\u00f3 combinar los datos de 14 estudios que compararon los indicadores psicol\u00f3gicos de calidad de vida entre dos grupos de ni\u00f1os y adolescentes: 1.558 sin fisura labiopalatina y 1.185 que nacieron con dicha malformaci\u00f3n, posteriormente corregida mediante cirug\u00edas y otros tratamientos. Conforme con los resultados, publicados en septiembre en la revista BMC Oral Health<\/em><\/a>, la calidad de vida del primer grupo no fue significativamente superior a la del segundo. \u201cLos ni\u00f1os y adolescentes parecen adaptarse bien\u201d, dice el investigador Erik Montagna, coautor del estudio. \u201cEllo reafirma la importancia de practicar las intervenciones quir\u00fargicas lo antes posible, tal como recomiendan los protocolos internacionales\u201d.<\/p>\n

Quienes nacen con alguna de estas deformaciones se enfrentan a m\u00faltiples desaf\u00edos a la hora de llevar a cabo actividades tan triviales como comer o hablar. Las dificultades var\u00edan seg\u00fan el tipo y la gravedad de la fisura. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada por los especialistas separa la patolog\u00eda de acuerdo con las estructuras afectadas: labio, paladar o ambas, y cada uno de estos tipos corresponde a alrededor de un tercio de los casos (v\u00e9ase la infograf\u00eda<\/em>). Dado que alteran el aspecto del rostro, las fisuras que se limitan al labio suelen generar una preocupaci\u00f3n est\u00e9tica y generalmente son resueltas mediante una cirug\u00eda entre los 3 y los 6 meses de edad. Sin embargo, pueden extenderse a las enc\u00edas y alterar la alineaci\u00f3n de los dientes, por lo que requieren tratamiento quir\u00fargico y odontol\u00f3gico.<\/p>\n<\/div>

\n \n \n \n <\/picture>Rodrigo Cunha<\/span><\/div>
\n

La gravedad aumenta cuando la hendidura se presenta en el paladar. En estos casos, puede que el beb\u00e9 no pueda mamar del pecho porque no le es posible ejercer la presi\u00f3n adecuada para extraer la leche y la lactancia puede requerir adaptaciones. Estos ni\u00f1os tambi\u00e9n corren un mayor riesgo de sufrir problemas del habla y p\u00e9rdida auditiva como consecuencia de inflamaciones del o\u00eddo debido al mal funcionamiento de los m\u00fasculos del paladar. \u201cNo importa el grado ni la ubicaci\u00f3n de la malformaci\u00f3n, si la b\u00f3veda palatina ha sido afectada, es casi seguro que habr\u00e1 problemas funcionales\u201d, dice la fonoaudi\u00f3loga Melissa Antoneli, del HRAC, coautora de los estudios publicados en NEJM<\/em> y en Journal of Craniofacial Surgery<\/em>.<\/p>\n

En las dos \u00faltimas d\u00e9cadas se han identificado en Brasil algo m\u00e1s de 33.600 casos de fisuras (labiales, palatinas o labiopalatinas), una media de casi 1.500 por a\u00f1o. En la Universidad Estadual de Feira de Santana (UEFS), en Bah\u00eda, la odont\u00f3loga Val\u00e9ria Freitas y sus colaboradores llegaron a estas cifras al contabilizar los casos informados en el Sistema Nacional de Nacidos Vivos (SisNac) del Ministerio de Salud, desde 1999, a\u00f1o en que comenz\u00f3 a registrarse la malformaci\u00f3n, hasta 2020. Las estad\u00edsticas revelan que en el 82\u00a0% de los casos (27.000), la fisura aparec\u00eda en forma aislada, sin estar asociada a otras enfermedades. Los expertos denominan a estos casos no sindr\u00f3micos, para diferenciarlos de aquellos en los que la malformaci\u00f3n se asocia a otras enfermedades: la presencia de hendiduras en la boca y faciales ha sido registrada en m\u00e1s de 600 s\u00edndromes.<\/p>\n

En los 22 a\u00f1os evaluados en el estudio, hubo un aumento significativo (con fluctuaciones) en la detecci\u00f3n de fisuras no sindr\u00f3micas en Brasil. En 2000, el problema afectaba a 3,3 ni\u00f1os de cada 10.000 y en 2020 paso a ser de 5,3 por cada 10.000. Seg\u00fan estos datos, publicados en la edici\u00f3n de septiembre de la Revista Paulista de Pediatria<\/em>, la tasa promedio de casos no sindr\u00f3micos en el pa\u00eds fue de 4,2 ni\u00f1os por cada 10.000. Esta cifra es muy inferior a la media mundial, de 15 casos por cada 10.000 ni\u00f1os.<\/p>\n

Por razones que a\u00fan no han podido explicarse, tanto los casos no sindr\u00f3micos como los sindr\u00f3micos se concentran en el interior del pa\u00eds. De los 27.600 casos de fisura aislada, el 95 % (26.300) fueron identificados en beb\u00e9s nacidos en ciudades alejadas de la costa, como as\u00ed tambi\u00e9n el 98 % de los 6.022 casos sindr\u00f3micos. El estudio, realizado en colaboraci\u00f3n con el cirujano maxilofacial brasile\u00f1o Alexandre Vieira, de la Universidad de Pittsburgh (EE.\u00a0UU.), y publicado en septiembre en la revista cient\u00edfica The Cleft Palate Craniofacial Journal<\/em><\/a>, no indag\u00f3 en las causas de semejante diferencia. No obstante, Vieira barrunta una sospecha. \u201cLa mejor explicaci\u00f3n que se me ocurre son las disparidades sociales que se observan entre el entorno rural y el urbano\u201d, declar\u00f3 a Pesquisa FAPESP<\/em>. \u201cLas condiciones de vivienda, el acceso a la atenci\u00f3n sanitaria, la calidad de la alimentaci\u00f3n y el nivel de estr\u00e9s, por ejemplo, constituyen factores ambientales que pueden influir en el desarrollo del feto durante el embarazo\u201d.<\/p>\n

Los expertos saben que hay casos que constituyen el resultado de la alteraci\u00f3n de un solo gen. En general, se trata de las formas sindr\u00f3micas de la malformaci\u00f3n. Sin embargo, sugieren que en la mayor\u00eda de los casos, el labio leporino y el paladar hendido son consecuencia de alteraciones en varios genes que influyen en la configuraci\u00f3n del rostro y de las condiciones en que el beb\u00e9 cursa su gestaci\u00f3n.<\/p>\n

En el campus de S\u00e3o Paulo de la USP, la genetista Maria Rita Passos-Bueno y su equipo estudian desde hace a\u00f1os las bases hereditarias de las fisuras labiopalatinas y, en un trabajo reciente, identificaron una condici\u00f3n en la que la malformaci\u00f3n aparece como consecuencia de la interacci\u00f3n los genes y el ambiente. Mediante un an\u00e1lisis de los casos registrados en algunas familias, los investigadores constataron que la mayor\u00eda de las personas con la malformaci\u00f3n compart\u00edan una alteraci\u00f3n en un \u00fanico gen, el CDH1. Este gen codifica la producci\u00f3n de la e-cadherina, una prote\u00edna importante para la cohesi\u00f3n celular y en la formaci\u00f3n de determinados tejidos. Las mutaciones detectadas en esas familias son intercambios de un \u00fanico par de bases nitrogenadas \u2012las unidades qu\u00edmicas que constituyen el ADN\u2012 de los miles que componen este gen. Sin embargo, la alteraci\u00f3n era suficiente para originar una m\u00ednima deformidad en la e-cadherina e impedirle funcionar correctamente.<\/p>\n

La forma no alterada de la e-cadherina desempe\u00f1a un papel importante al principio de la vida. En las fases iniciales de desarrollo del embri\u00f3n (hasta la 12\u00aa semana de gestaci\u00f3n), esta prote\u00edna es importante para la formaci\u00f3n de los huesos, cart\u00edlagos y m\u00fasculos faciales y la fusi\u00f3n de las estructuras que dan origen a los labios y el paladar. En experimentos con ratones, ranas y cultivos celulares humanos, realizados en colaboraci\u00f3n con el embri\u00f3logo chileno Roberto Mayor, de la University College de Londres, en el Reino Unido, el grupo de Passos-Bueno not\u00f3 que la mutaci\u00f3n en el CDH1 hallada en esas familias causaba alteraciones en la formaci\u00f3n de los tejidos compatibles con la aparici\u00f3n de la fisura labiopalatina.<\/p>\n

Pero hab\u00eda un detalle interesante. Por s\u00ed sola, la mutaci\u00f3n en el gen CDH1 no siempre era suficiente para que se manifestara la malformaci\u00f3n en esas familias. En experimentos realizados en el laboratorio de Mayor con embriones de ranas y otros con embriones de ratones y c\u00e9lulas humanas en el de Passos-Bueno, el bi\u00f3logo Lucas Alvizi comprob\u00f3 que la formaci\u00f3n de los tejidos de la cara se ve\u00eda m\u00e1s perjudicada cuando, adem\u00e1s de la alteraci\u00f3n del gen, el desarrollo del embri\u00f3n ocurr\u00eda en presencia de una inflamaci\u00f3n: provocada experimentalmente a\u00f1adiendo fragmentos de bacterias en el medio de cultivo. Los resultados, publicados en la revista Nature Communications<\/em><\/a>, ayudan a entender por qu\u00e9, en las familias estudiadas, los portadores del gen alterado no siempre presentaban la fisura labiopalatina y confirman que, en estos casos, fue producto de la interacci\u00f3n entre el gen y el ambiente. \u201cLas embarazadas obesas, con diabetes no controlada o con una dieta desequilibrada, rica en carbohidratos y pobre en prote\u00ednas, pueden exponer al embri\u00f3n a un ambiente inflamatorio que potenciar\u00eda el efecto de esta mutaci\u00f3n\u201d, propone Passos-Bueno.<\/p>\n

Proyectos<\/strong>
\n1.<\/strong>\u00a0CEGH-CEL \u2013 Centro de Estudios del Genoma Humano y C\u00e9lulas Madre (n\u00ba 13\/08208-1); Modalidad<\/strong>\u00a0Centros de Investigaci\u00f3n, Innovaci\u00f3n y Difusi\u00f3n (Cepid); Investigadora responsable<\/strong> Mayana Zatz (USP); Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 56.159.521,51.
\n2.<\/strong> La interacci\u00f3n de los factores gen\u00e9ticos y epigen\u00e9ticos como respuesta a la inflamaci\u00f3n en la predisposici\u00f3n a las fisuras labiopalatinas (n\u00ba 17\/11430-7<\/a>); Modalidad<\/strong> Becas en Brasil \u2013 Posdoctorado; Investigadora responsable<\/strong> Maria Rita Passos-Bueno (USP); Beneficiario<\/strong> Lucas Alvizi Cruz; Inversi\u00f3n<\/strong> R$ 627.834,87.<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos
\n<\/strong>GAMBLE, C.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Timing of primary surgery for cleft palate<\/a>.\u00a0The New England Journal of Medicine<\/strong>. 31 ago. 2023.
\nANTONELI, M. Z.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Speech outcomes audit for unilateral cleft lip and palate after 2-stage palate repair: Preliminary results<\/a>.\u00a0The Journal of Craniofacial Surgery<\/strong>. 1\u00ba sep. 2023.
\nSILVA, A. M.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Epidemiologic profile and prevalence of live births with orofacial cleft in Brazil: A descriptive study<\/a>.\u00a0Revista Paulista de Pediatria<\/strong>. 15 sep. 2023.
\nSILVA, A. M.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Coast-or inland residence and differences in the occurrence of cleft lip and cleft palate<\/a>.\u00a0The Cleft Palate Craniofacial Journal<\/strong>. 24 sep. 2023.
\nALVIZI, L.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Neural crest E-cadherin loss drives cleft lip\/palate by epigenetic modulation via pro-inflammatory gene\u2013environment interaction.<\/a>\u00a0Nature Communications<\/strong>. 24 may. 2023.
\nOLIVEIRA JUNIOR, A. G.\u00a0et al<\/em>.\u00a0Oral health-related quality of life in patients aged 8 to 19 years with cleft lip and palate: A systematic review and meta-analysis<\/a>.\u00a0BMC Oral Health<\/strong>. 16 sep. 2023.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Este tratamiento tambi\u00e9n favorece el desarrollo de la capacidad de pronunciar las primeras s\u00edlabas simples","protected":false},"author":715,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[298,306],"coauthors":[4154],"class_list":["post-516620","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-epidemiologia-es","tag-genetica-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/516620","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/715"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=516620"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/516620\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":517215,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/516620\/revisions\/517215"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=516620"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=516620"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=516620"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=516620"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}