{"id":562303,"date":"2025-09-19T16:59:07","date_gmt":"2025-09-19T19:59:07","guid":{"rendered":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/?p=562303"},"modified":"2025-09-19T16:59:07","modified_gmt":"2025-09-19T19:59:07","slug":"brasil-un-programa-que-valora-eleccion-de-la-mujer-embarazada-disminuye-las-cesareas-innecesarias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/brasil-un-programa-que-valora-eleccion-de-la-mujer-embarazada-disminuye-las-cesareas-innecesarias\/","title":{"rendered":"Brasil: un programa que valora elecci\u00f3n de la mujer embarazada disminuye las ces\u00e1reas innecesarias"},"content":{"rendered":"
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L\u00e9o Ramos Chaves\u2009\/\u2009Revista Pesquisa FAPESP<\/span>Las ces\u00e1reas elevan el riesgo de nacimientos precoces y la necesidad de internaciones en UTIL\u00e9o Ramos Chaves\u2009\/\u2009Revista Pesquisa FAPESP<\/span><\/p><\/div>\n

Un programa de incentivo y concientizaci\u00f3n de profesionales de la salud, hospitales y gestantes en favor del parto normal en Brasil indica que es posible disminuir la cifra de nacimientos mediante ces\u00e1reas innecesarias. Se trata del Programa Parto Adecuado (PPA). Creado en el a\u00f1o 2014 por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) como respuesta a una acci\u00f3n del Ministerio P\u00fablico Federal, hasta ahora el referido programa se ha implementado en una peque\u00f1a cantidad de hospitales privados \u2013alrededor de 140 de los casi 4.500 existentes\u2013, y pocas mujeres embarazadas saben de \u00e9l. As\u00ed y todo, los estudios que analizan el desempe\u00f1o de esta iniciativa muestran resultados alentadores.<\/p>\n

Uno de ellos sali\u00f3 publicado en septiembre en Cadernos de Sa\u00fade P\u00fablica<\/em>, y estuvo a cargo de investigadoras de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP) y de la Universidad de Brasilia (UnB). En dicho trabajo, las investigadoras compararon la evoluci\u00f3n en la tasa de partos quir\u00fargicos en cinco nosocomios particulares de la ciudad de S\u00e3o Paulo que participaban en el PPA desde su primera etapa con la de 13 maternidades privadas de la capital paulista que no integraban el programa.<\/p>\n

Durante el per\u00edodo analizado, entre 2014 y 2019, los centros realizaron 277.747 partos. Tanto en los participantes del PPA como en los otros sanatorios se registr\u00f3 una disminuci\u00f3n de las ces\u00e1reas. Pero la merma fue mucho m\u00e1s acentuada (de 11,5 puntos porcentuales) en las maternidades que adhirieron al PPA. En dicho grupo, el \u00edndice de partos quir\u00fargicos decreci\u00f3 del 83,8 % en 2014 al 72,3 % en 2019, mientras que pas\u00f3 del 78,9 % al 76,2 % en los otros 13 hospitales. Pese a esa reducci\u00f3n significativa entre los participantes del PPA, la proporci\u00f3n de ces\u00e1reas se mantuvo en un nivel muy superior al que recomienda la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), que es de a lo sumo un 15 %.<\/p>\n

En el marco de otro trabajo, publicado en 2021 en la revista BMJ Open Quality<\/em><\/a>, el m\u00e9dico Romulo Negrini \u2212coordinador de obstetricia del Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE)\u2212 y colaboradores analizaron el impacto del PPA en la maternidad de la instituci\u00f3n. En colaboraci\u00f3n con la ANS y la organizaci\u00f3n no gubernamental estadounidense Institute for Healthcare Improvement (IHI), el HIAE particip\u00f3 en la concepci\u00f3n del Programa Parto Adecuado y adopt\u00f3 el sistema desde el comienzo.<\/p>\n

Como resultado de ello, entre los a\u00f1os 2014 y 2019, la proporci\u00f3n de partos vaginales en el hospital se increment\u00f3 de un 24 % a un 30 % y la de ces\u00e1reas se redujo de un 76,4 % al 70 %; en tanto, la tasa promedio de partos quir\u00fargicos en los sanatorios particulares brasile\u00f1os es superior al 80 %. En simult\u00e1neo con el crecimiento de los partos naturales, se registr\u00f3 una baja del 19,2 % al 13,2 % en la proporci\u00f3n de beb\u00e9s que debieron quedar internados en Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) tras su nacimiento. Una consecuencia de los partos quir\u00fargicos innecesarios es el nacimiento precoz, antes de las 39 semanas de gestaci\u00f3n, asociado con un mayor riesgo de infecciones respiratorias y muertes.<\/p>\n

\u201cDesde la implementaci\u00f3n del PPA, notamos una disminuci\u00f3n de alrededor de 500 ces\u00e1reas anuales en el hospital\u201d, comenta Negrini. \u201cParece poco, pero es un avance importante en un pa\u00eds donde predomina la cultura de la ces\u00e1rea\u201d, afirma.<\/p>\n

En un tercer estudio, publicado en septiembre en la revista Reproductive Health<\/em><\/a>, el equipo de la epidemi\u00f3loga Maria do Carmo Leal, de la Fundaci\u00f3n Oswaldo Cruz (Fiocruz), analiz\u00f3 cu\u00e1les fueron las caracter\u00edsticas del PPA que m\u00e1s aportaron a la concreci\u00f3n de partos naturales. Fueron entrevistadas 2.473 mujeres que dieron a luz en 12 hospitales de las regiones sur, sudeste y centro-oeste de Brasil integrantes del programa. De las 1.671 que ingresaron en el PPA, el 37,7 % tuvo partos normales. Este \u00edndice fue del 24,5 % entre las otras 802.<\/p>\n

Pero la probabilidad de dar a luz por la v\u00eda natural lleg\u00f3 al 80 % cuando los hospitales reun\u00edan las siguientes cuatro caracter\u00edsticas: no agendaban previamente el parto; le ofrec\u00edan a la gestante informaci\u00f3n sobre las mejores pr\u00e1cticas de trabajo de parto; respetaban el plan de parto que ella decidi\u00f3, y le permit\u00edan a la futura mam\u00e1 hidratarse, moverse, tener acceso a una ducha y a m\u00e9todos no farmacol\u00f3gicos de aliviar el dolor mientras aguardaba al beb\u00e9.<\/p>\n

No es de ahora que Brasil es uno de los l\u00edderes mundiales en partos quir\u00fargicos. Un an\u00e1lisis a cargo de investigadores de la OMS realizado en 154 pa\u00edses durante el per\u00edodo 2010-2018 ubic\u00f3 a Brasil en el segundo lugar, con un 55,7 % de los partos quir\u00fargicos, detr\u00e1s \u00fanicamente de la Rep\u00fablica Dominicana (con un 58,1 %), seg\u00fan datos publicados en 2021 en BMJ Global Health<\/em><\/a>.<\/p>\n

Las cifras del Ministerio de Salud nacional muestran que desde hace al menos 15 a\u00f1os la ces\u00e1rea es la forma m\u00e1s com\u00fan de nacer de los brasile\u00f1os. Respond\u00eda por el 32 % de los partos en 1994 y lleg\u00f3 al 50 % en 2009. Desde entonces, la tasa dej\u00f3 de ser inferior a la de los partos normales (v\u00e9ase el gr\u00e1fico abajo<\/em>).<\/p>\n<\/div>

\n \n \n \n <\/picture>Alexandre Affonso \/ Revista Pesquisa FAPESP<\/span><\/div>
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En la ces\u00e1rea, el m\u00e9dico realiza una incisi\u00f3n en la zona inferior del vientre y otra en el \u00fatero para retirar al beb\u00e9. Es una cirug\u00eda \u00fatil e importante. Sus beneficios suelen superar a los riesgos cuando el beb\u00e9 no est\u00e1 bien y debe nacer inmediatamente, cuando est\u00e1 mal posicionado y no logra descender por el canal de parto o si la madre padece herpes genital activa. O en situaciones m\u00e1s raras, cuando la placenta es expulsada antes que salga el beb\u00e9 (desprendimiento de la placenta) o hay una rotura uterina.<\/p>\n

Pero sin la recomendaci\u00f3n cl\u00ednica, la ces\u00e1rea reviste riesgos innecesarios para la madre y para el beb\u00e9. En Brasil, las mujeres que no tienen problemas de salud que se someten a ces\u00e1reas enfrentan un riesgo casi tres veces mayor de morir como consecuencia de la hemorragia posparto o de complicaciones de la anestesia que las que optan por el parto vaginal. El parto quir\u00fargico tambi\u00e9n contribuye para elevar el \u00edndice de reci\u00e9n nacidos a t\u00e9rmino precoz, es decir, beb\u00e9s que nacen a la 37\u00aa o a la 38\u00aa semana de la gestaci\u00f3n, cuando lo ideal es que la misma se extienda por entre 39 a 41 semanas. Esta anticipaci\u00f3n incrementa las posibilidades de surgimiento de problemas respiratorios y la necesidad de internaci\u00f3n en UTI.<\/p>\n

La pediatra Heloisa Bettiol, profesora jubilada de la Facultad de Medicina de Ribeir\u00e3o Preto de la USP, testimoni\u00f3 ese cambio en el panorama de nacimientos, a trav\u00e9s de estudios de seguimiento de todos los nacidos en Ribeir\u00e3o Preto en 1978, 1994 y 2010. La tasa de ces\u00e1reas pas\u00f3 del 30,3 % en 1978 al 50,8 % en 1994 y al 59,1 % en 2010. El incremento fue mayor entre madres de las clases socioecon\u00f3micas m\u00e1s altas, m\u00e1s escolarizadas y con acceso a la asistencia privada. \u201cNos sorprendi\u00f3 la elevaci\u00f3n de las tasas de prematuridad y bajo peso al nacer en ese grupo, que antes eran m\u00e1s comunes entre las poblaciones m\u00e1s pobres. Una de las razones de ello fue el aumento de las ces\u00e1reas, que se registr\u00f3 en todos los grupos sociales, especialmente entre los m\u00e1s favorecidos\u201d, conta Bettiol.<\/p>\n

El exceso de ces\u00e1reas eleva la cifra de nacimientos precoces, tal como lo confirm\u00f3 el pediatra y epidemi\u00f3logo Fernando Barros, de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel), en un art\u00edculo publicado en 2018 en la revista BMJ Open<\/em><\/a>. Barros analiz\u00f3 datos de 2.903.716 beb\u00e9s nacidos en hospitales de 3.157 ciudades brasile\u00f1as en 2015 y observ\u00f3 una prevalencia promedio de ces\u00e1reas del 55 % y del 10 % de nacimientos precoces. La proporci\u00f3n de beb\u00e9s que nac\u00edan con 37 o 38 semanas fue m\u00e1s elevada (40 %) en los municipios donde las ces\u00e1reas correspond\u00edan a m\u00e1s del 80 % de los partos y menos frecuente (22 %) en aquellos donde menos del 30 % de los ni\u00f1os nac\u00edan mediante partos quir\u00fargicos (lea en <\/em>Pesquisa FAPESP, edici\u00f3n n\u00ba 271<\/em><\/a>).<\/p>\n

La exageraci\u00f3n de las ces\u00e1reas llev\u00f3 a la organizaci\u00f3n no gubernamental Parto do Princ\u00edpio, que defiende los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, a presentar a comienzos de la d\u00e9cada pasada una acci\u00f3n civil ante Ministerio P\u00fablico Federal de Brasil contra la ANS. Como respuesta, en octubre de 2014, la agencia, el HIAE y el IHI, con el apoyo del Ministerio de Salud, suscribieron un acuerdo de cooperaci\u00f3n para mejorar la calidad de los servicios obst\u00e9tricos y neonatales en las redes atendidas por los sistemas de salud prepagos y crearon el PPA.<\/p>\n

El objetivo del programa consist\u00eda en identificar modelos innovadores y factibles de atenci\u00f3n en el parto y el nacimiento que valorasen el parto vaginal. Esto se lograr\u00eda mediante la creaci\u00f3n de una coalici\u00f3n de l\u00edderes en el sector de la salud que asegurase la calidad y la seguridad en la asistencia en el parto, el empoderamiento de las mujeres y las familias para que participasen activamente en la gestaci\u00f3n, el parto y el posparto, la reorganizaci\u00f3n de la asistencia para favorecer la evoluci\u00f3n fisiol\u00f3gica (natural) del trabajo de parto y asegurar que solamente se opte por la ces\u00e1rea cuando los criterios cl\u00ednicos lo justifiquen, y el monitoreo de los cambios.<\/p>\n

Hubo ciclos de aprendizaje con hospitales y operadoras de salud para poner a prueba las acciones, evaluar los resultados y compartir las experiencias. Tambi\u00e9n se ofrecieron capacitaciones para que los profesionales de la salud realicen partos normales con seguridad. Durante la segunda fase, los hospitales del ciclo inicial se convirtieron en referencia para otros. En los sitios web de las operadoras, se crearon espacios con informaci\u00f3n sobre el PPA para las embarazadas.<\/p>\n

En la fase inicial, en 2015 y 2016, el programa se implement\u00f3 en 35 hospitales y 19 operadoras de medicina prepaga. En la siguiente, se expandi\u00f3 a 108 hospitales y 60 operadoras de salud. En 2019, entr\u00f3 en su tercera etapa, ya con el nombre de Movimiento Parto Adecuado, en la cual deber\u00eda propagarse a gran escala. Seg\u00fan la ANS, durante las dos primeras fases, se habr\u00edan evitado m\u00e1s de 20.000 ces\u00e1reas innecesarias en el pa\u00eds.<\/p>\n

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Andr\u00e9 Borges\u2009\/\u2009Ag\u00eancia Bras\u00edlia<\/span>En el programa se capacit\u00f3 a los m\u00e9dicos para realizar partos vaginales y se empoder\u00f3 a las mujeres para que participen activamente en la planificaci\u00f3n de sus partosAndr\u00e9 Borges\u2009\/\u2009Ag\u00eancia Bras\u00edlia<\/span><\/p><\/div>\n

Pese al potencial del PPA, su implementaci\u00f3n no es resulta sencilla. En otro art\u00edculo, publicado en la revista Reproductive Health<\/em><\/a>, el grupo de Leal, de la Fiocruz, verific\u00f3 que la implantaci\u00f3n de dos componentes de la primera fase del PPA \u2013la participaci\u00f3n de las mujeres y la reorganizaci\u00f3n de los cuidados\u2013 se consider\u00f3 baja. Este resultado se le atribuye a la dificultad de impulsar cambios estructurales y culturales en los nosocomios privados. \u201cA menudo la propia mujer opta por ponerle fecha al parto sin saber que eso puede que no sea lo mejor para el beb\u00e9\u201d, afirma Leal. \u201cPero ya hemos empezado a notar cambios.\u201d<\/p>\n

Asimismo, las embarazadas no conocen demasiado este programa, de acuerdo con un estudio publicado en Reproductive Health <\/em>por la enfermera Andreza Pereira Rodrigues, de la Universidad Federal de R\u00edo de Janeiro (UFRJ). Al analizar entrevistas realizadas con 102 gestantes atendidas en dos hospitales del PPA, ella y sus colaboradores constataron que en su mayor\u00eda desconoc\u00edan la iniciativa y que en menos de la mitad de los casos hab\u00edan participado en grupos de atenci\u00f3n prenatal o hab\u00edan visitado la maternidad antes del parto.<\/p>\n

Para Barros, de la UFPel, es necesario ampliar la comunicaci\u00f3n a las mujeres acerca del impacto negativo de las ces\u00e1reas sin recomendaci\u00f3n cl\u00ednica. \u201cNecesitamos implementar una campa\u00f1a permanente de esclarecimiento, m\u00e1s all\u00e1 de los cambios en el curr\u00edculo de formaci\u00f3n m\u00e9dica, para revertir la normalizaci\u00f3n de las ces\u00e1reas\u201d, pondera el pediatra.<\/p>\n

\u201cLas ces\u00e1reas est\u00e1n asociadas al aumento de los problemas de salud cr\u00f3nicos en la vida adulta, tales como la diabetes, la obesidad, el asma y las enfermedades inflamatorias\u201d, a\u00f1ade la m\u00e9dica sanitarista Carmen Grilo Diniz, de la Facultad de Salud P\u00fablica de la USP, coordinadora del trabajo en el cual se evalu\u00f3 el impacto del PPA en las maternidades de la ciudad de S\u00e3o Paulo.<\/p>\n

De todos modos, seg\u00fan comenta la ginec\u00f3loga Andrea Campos, alumna de doctorado de Grilo Diniz y autora principal del trabajo publicado en Cadernos de Sa\u00fade P\u00fablica<\/em>, algunas razones explican la opci\u00f3n por la cirug\u00eda. Una de ellas es la comodidad de ponerle fecha al nacimiento. La otra es la rapidez. \u201cExiste una cultura del miedo con relaci\u00f3n al parto normal a causa de las intervenciones innecesarias que se concretaban hist\u00f3ricamente, desde la episiotom\u00eda [la incisi\u00f3n en el perineo para ampliar el canal de parto] hasta las maniobras tendientes a concretar el parto\u201d, explica.<\/p>\n

Tambi\u00e9n favorece la opci\u00f3n por la cirug\u00eda el hecho de que el parto generalmente est\u00e9 a cargo del m\u00e9dico responsable de la atenci\u00f3n prenatal de la paciente, y no de los m\u00e9dicos de guardia del hospital, las enfermeras obst\u00e9tricas o las comadronas. Asimismo, la presi\u00f3n de los familiares y los profesionales de la salud puede tener impactos sobre la decisi\u00f3n de la mujer con relaci\u00f3n al tipo de parto.<\/p>\n

Al comunicarles a los parientes y amigos que optar\u00eda por el parto normal, la enfermera Agatha Scarpa escuch\u00f3 cr\u00edticas, pero tuvo a sus dos hijos v\u00eda partos vaginales en sanatorios privados. \u201cProvengo de un recorte social privilegiado, con graduaci\u00f3n en estudios superiores en salud y una condici\u00f3n econ\u00f3mica que me permiti\u00f3 vivenciar mis partos de la manera que decid\u00ed. Esto no corresponde a la realidad de la mayor\u00eda de las brasile\u00f1as\u201d, comenta. \u201cLas embarazadas carecen de acceso a la informaci\u00f3n sobre los beneficios del parto normal y de la atenci\u00f3n prenatal de calidad que las ayude a vincularse con el lugar de parto.\u201d<\/p>\n

Para la m\u00e9dica y epidemi\u00f3loga Daphne Rattner, de la UnB, coautora del art\u00edculo publicado en Cadernos de Sa\u00fade P\u00fablica<\/em><\/a>, se hace necesario concretar una reforma obst\u00e9trica en el pa\u00eds. \u201cEn modelos exitosos de atenci\u00f3n de la salud materna, los embarazos de riesgo habitual pueden contar con el seguimiento de enfermeras obst\u00e9tricas o comadronas, preparadas para detectar desv\u00edos de la normalidad y derivar a las mujeres al m\u00e9dico\u201d, afirma la investigadora. \u201cPero existe una resistencia de los m\u00e9dicos\u201d, a\u00f1ade.<\/p>\n

Los especialistas consultados por Pesquisa FAPESP <\/em>consideran que la participaci\u00f3n de profesionales de la enfermer\u00eda y comadronas en el trabajo de parto de bajo riesgo constituye un factor importante con miras a mejorar la asistencia de las embarazadas. Como ejemplo de ello, Rattner menciona el caso de la ciudad de Recife. All\u00ed, desde el a\u00f1o 2019, la alcald\u00eda cre\u00f3 centros de parto normal gestionados por enfermeras obst\u00e9tricas en cuatro maternidades municipales. En ellos, la tasa de partos normales asistidos por enfermeras trep\u00f3 del 9,5 % en 2019 al 15,5 % en 2023. Durante la asistencia prenatal, se les informa a las gestantes en qu\u00e9 maternidad se concretar\u00e1n sus partos y \u00e9stas pueden visitar los establecimientos. \u201cLas visitas apuntan a fortalecer el v\u00ednculo con la unidad de referencia e incluyen rondas de charlas y la presentaci\u00f3n de los sectores del hospital\u201d, explica Camila Farias, coordinadora de la Pol\u00edtica de Atenci\u00f3n de la Salud de la Mujer de Recife.<\/p>\n

Este art\u00edculo sali\u00f3 publicado con el t\u00edtulo \u201cContra el exceso de ces\u00e1reas<\/strong>\u201d en la edici\u00f3n impresa n\u00b0 347 de enero de 2025. <\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos
\n<\/strong>CAMPOS, A. S. D. Q. et al<\/em>. Efetividade do Programa Parto Adequado na diminui\u00e7\u00e3o das taxas de ces\u00e1rea de maternidades privadas no munic\u00edpio de S\u00e3o Paulo, Brasil<\/a>. Cadernos de Sa\u00fade P\u00fablica<\/strong>, v. 40, n. 9. 2024.
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