{"id":83705,"date":"2008-04-01T00:00:00","date_gmt":"2008-04-01T00:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/2008\/04\/01\/un-drama-mortal\/"},"modified":"2017-08-10T16:27:39","modified_gmt":"2017-08-10T19:27:39","slug":"un-drama-mortal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/un-drama-mortal\/","title":{"rendered":"Un drama mortal"},"content":{"rendered":"

\"\"Bandeira - A Vida Inteira. edi\u00e7\u00e3o do centen\u00e1rio<\/span><\/a>El mes pasado ganaron el mundo dos estudios que muestran cu\u00e1n dram\u00e1tico es el cuadro de una de las enfermedades m\u00e1s temidas de la humanidad, la tuberculosis. Uno de ellos describe un nuevo linaje de la principal especie de bacteria causante de la afecci\u00f3n, el bacilo Mycobacterium tuberculosis, que presenta una p\u00e9rdida del genoma una vez y media mayor que la mayor perdida ya hallada en cualquier otra de las seis especies del g\u00e9nero Mycobacterium que causan la tuberculosis. Aun as\u00ed sobrevivi\u00f3, reforz\u00f3 la capacidad de escapar de las c\u00e9lulas de defensa del organismo y se convirti\u00f3 en responsable de uno en cada tres casos de tuberculosis registrados en R\u00edo de Janeiro. La infecci\u00f3n con esa cepa, llamada RD-R\u00edo por haber sido descubierta all\u00e1, est\u00e1 asociada con el adelgazamiento m\u00e1s intenso, m\u00e1s esputos de sangre y m\u00e1s perforaciones en el pulm\u00f3n. El otro trabajo, con laboratorios de nueve pa\u00edses, muestra que ese linaje predomina sobre centenares de otros en Estados Unidos, Am\u00e9rica Central y \u00c1frica. Este mes saldr\u00e1 un tercer art\u00edculo demostrando que esa misma variedad causa un tercio de la tuberculosis registrada tambi\u00e9n en Belo Horizonte.<\/p>\n

Nuestra hip\u00f3tesis es que esa cepa puede pasar desapercibida y propagarse m\u00e1s f\u00e1cilmente por haber perdido parte de los genes que llevan a la producci\u00f3n de prote\u00ednas que la denunciar\u00edan al organismo hospedador, pero aparentemente no presenta m\u00e1s resistencia que las otras al tratamiento con antibi\u00f3ticos, dice Luiz Cl\u00e1udio Lazzarini de Oliveira, docente de la Universidad Federal de R\u00edo de Janeiro (UFRJ), que volvi\u00f3 a Brasil el mes pasado despu\u00e9s de tres a\u00f1os en la Universidad Cornell, Estados Unidos. Estos estudios, de los cu\u00e1les particip\u00f3, exhiben no solamente uno de los mecanismos por los cuales la bacteria de la tuberculosis sobrevive y cobra vigor, sino tambi\u00e9n la inermidad delante de una enfermedad que, cuando no mata inmediatamente, transforma la vida en una sucesi\u00f3n de angustias y dolores regidas por la sombra de la muerte, tal como el poeta pernambucano Manuel Bandeira la retrat\u00f3 en las cartas y en los poemas que ilustran este art\u00edculo. El Mycobacterium tuberculosis se instala en los pulmones de nueve millones de personas cada a\u00f1o en el mundo y mata a un individuo cada 15 segundos.<\/p>\n

Combatida hasta hace 10 a\u00f1os por medio de campa\u00f1as p\u00fablicas y de ex\u00e1menes obligatorios para ingresar en la escuela o en cualquier empleo, la tuberculosis sali\u00f3 del control a causa de la epidemia del Sida, que deja al organismo m\u00e1s sensible a microorganismos oportunistas, de las variedades de M. tuberculosis que resisten a uno o m\u00e1s medicamentos y de la falta de medicamentos m\u00e1s eficaces que los actuales. Hace 45 a\u00f1os no tenemos ning\u00fan f\u00e1rmaco nuevo contra la tuberculosis, lamenta Marcus Vin\u00edcius Nora de Souza, investigador del Instituto de Tecnolog\u00eda en F\u00e1rmacos (Far-Manguinhos), R\u00edo de Janeiro.<\/p>\n

Nuevamente considerada como una de las peores amenazas de la humanidad, tal cual hab\u00eda sido al final del siglo XIX, la tuberculosis avanza a la sombra de la desarticulaci\u00f3n entre centros de investigaci\u00f3n, empresas y poder p\u00fablico. Afr\u00e2nio Kritski, de la UFRJ, coordin\u00f3 un an\u00e1lisis de las publicaciones cient\u00edficas sobre tuberculosis en Brasil de 1986 a 2006 y detect\u00f3 el abismo existente entre investigaci\u00f3n b\u00e1sica e investigaci\u00f3n aplicada, que dificulta la b\u00fasqueda de nuevos medicamentos, la escasa participaci\u00f3n de empresas y la dificultad, principalmente burocr\u00e1tica, de realizar ensayos cl\u00ednicos que puedan llevar a nuevos tratamientos. Seg\u00fan \u00e9l, ese trabajo, publicado al final del a\u00f1o pasado en una edici\u00f3n especial sobre tuberculosis de la Revista de Sa\u00fade P\u00fablica, se\u00f1ala hacia donde estamos yendo como naci\u00f3n. Tenemos muchos papers y poca cosa aplicable, dice. La Red Brasile\u00f1a de Investigaci\u00f3n y Combate Contra la Tuberculosis (Red TB) aflor\u00f3 hace cinco a\u00f1os con el prop\u00f3sito de aproximar equipos de \u00e1reas variadas, evitar visiones fragmentadas y detener una enfermedad que se disemina por el aire, pero los resultados a\u00fan son esencialmente acad\u00e9micos. Para controlar la tuberculosis, tenemos que trabajar todos juntos.<\/p>\n

\"\"acervo hist\u00f3rico do instituto clemente ferreira<\/span><\/a>Una infecci\u00f3n oportunista<\/strong>
\nEn uno de los centros de atenci\u00f3n a portadores de enfermedades sexualmente transmisibles de la Secretar\u00eda de Estado de Salud de S\u00e3o Paulo, Leda F\u00e1tima Jamal lucha para intensificar la cantidad y el ritmo de los diagn\u00f3sticos de tuberculosis entre personas especialmente susceptibles: los portadores del virus VIH, el causante del Sida. En otro art\u00edculo de la Revista de Sa\u00fade P\u00fablica, Leda y F\u00e1bio Moherdaui, del Programa Nacional de Tuberculosis, afirman que la interacci\u00f3n entre ambas enfermedades amenaza las metas del gobierno para detectar y tratar los casos de tuberculosis. Cuando el sistema de defensa del organismo de las personas con Sida est\u00e1 muy debilitado, asevera Leda, la tuberculosis puede no manifestarse en forma evidente. El examen de esputo\u00a0 puede llevar f\u00e1cilmente a resultados negativos y crear una duda que s\u00f3lo podr\u00e1 ser resuelta con otro tipo de examen, el cultivo de bacterias, cuyo resultado sale despu\u00e9s de un mes. Para complicar, uno de los antibi\u00f3ticos m\u00e1s usados, la rifampicina, puede reducir la acci\u00f3n de los antirretrovirales que se administran para tratar el Sida.<\/p>\n

Dos innovaciones del equipo del N\u00facleo de Enfermedades Infecciosas (NDI su sigla en portugu\u00e9s) de la Universidad Federal de Esp\u00edrito Santo (Ufes) tal vez puedan ayudar en la lucha para detectar la tuberculosis m\u00e1s temprano. La primera es un m\u00e9todo de doble filtraci\u00f3n del esputo que aumenta de 70% al 90% la sensibilidad del m\u00e9todo m\u00e1s r\u00e1pido y barato de detectar la tuberculosis. La segunda es una adaptaci\u00f3n del medio de cultivo de Ogawa, de bajo costo, para la utilizaci\u00f3n en mayor escala en el diagn\u00f3stico de la tuberculosis. Los cinco municipios de la Regi\u00f3n Metropolitana de Vit\u00f3ria adoptaron como rutina el cultivo de esputo para todos los pacientes con sospecha de la enfermedad, dice Reynaldo Dietze, coordinador del NDI. El porcentual de detecci\u00f3n de casos de la enfermedad\u00a0 aument\u00f3 en un 25%.<\/p>\n

Los gobiernos, las empresas y fundaciones internacionales gastaron 413 millones de d\u00f3lares en el 2006 en la b\u00fasqueda de nuevos diagn\u00f3sticos, medicamentos o vacunas para la tuberculosis, pero a\u00fan no hay nada llegando. Una de las dificultades, explica Dietze, que participa de una red internacional de investigaci\u00f3n cl\u00ednica, es que los portadores de tuberculosis que participan de los ensayos deben ser seguidos por dos a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento, que demora 6 meses, para verificar si la enfermedad reaparecer\u00e1. En Brasil tambi\u00e9n surgen mol\u00e9culas con acci\u00f3n contra el M. tuberculosis, a ejemplo del compuesto IQG 607, de un laboratorio de la Pontificia Universidad Cat\u00f3lica de R\u00edo Grande do Sul vinculado a la Red TB, pero, por muchas razones, su desarrollo dif\u00edcilmente progrese. En un art\u00edculo publicado en M\u00e9dicine Tropicale, Pascal Millet, de la Universidad de Bordeaux 2, considera hipocres\u00eda, indiferencia o ausencia de coordinaci\u00f3n la lentitud de instituciones p\u00fablicas, gobiernos y empresas en desarrollar y ensayar nuevos medicamentos que puedan detener la expansi\u00f3n mundial de las enfermedades olvidadas en el mundo.<\/p>\n

\"\"acervo hist\u00f3rico do instituto clemente ferreira\/ reprodu\u00e7\u00e3o eduardo cesar<\/span><\/a>El peligro vive al lado<\/strong>
\nNuevos medicamentos ser\u00edan bienvenidos para detener tanto a las bacterias causantes de la tuberculosis com\u00fan como a la variedades resistentes a uno o m\u00e1s medicamentos, que exigen tratamientos m\u00e1s intensos e inciertos. Las indomables ya ganaron el mundo, en especial China, India y la Federaci\u00f3n Rusa, que concentran un 60% de los 300 mil nuevos casos de tuberculosis multirresistente ya registrados, y corren tambi\u00e9n por Brasil: desde el 2000 aparecieron alrededor de dos mil casos de tuberculosis resistentes a la rifampicina y la isoniazina, los dos medicamentos m\u00e1s usados contra la enfermedad. Tenemos bacilos multirresistentes porque los fabricamos, por medio de tratamientos err\u00f3neos o interrumpidos, comenta Fernando Fiuza de Melo, director del Instituto Clemente Ferreira, centro m\u00e9dico pionero de la ciudad de S\u00e3o Paulo que detecta como promedio tres nuevos casos de tuberculosis por d\u00eda.
\nA veces las bacterias multirresistentes viven al lado. Joycenea Mendes, de la UFRJ, estuvo al frente de un equipo que examin\u00f3 a 63 personas con tuberculosis, en octubre de 2000 y diciembre de 2002, y encontr\u00f3 ocho de ellas con cepas resistentes a una o m\u00e1s drogas que viv\u00edan en alguna de las 12 comunidades pobres del llamado Complejo de Manguinhos, al lado de la Fundaci\u00f3n Oswaldo Cruz, donde tuvieron lugar los an\u00e1lisis de laboratorio. Es una tasa de tuberculosis multirresistente similar a la registrada en Mozambique y una de las m\u00e1s altas de Brasil. Seg\u00fan Draurio Barreira, coordinador general del programa nacional de control de la tuberculosis del Ministerio de Salud, con base en los datos preliminares del segundo an\u00e1lisis nacional sobre resistencia al tratamiento contra tuberculosis, los niveles de resistencia en Brasil a\u00fan son m\u00e1s bajos que el patr\u00f3n internacional, posiblemente porque el tratamiento es gratuito y las dosis de los medicamentos son mayores\u00a0 que en otros pa\u00edses. Los resultados finales del an\u00e1lisis de alrededor de 10 mil muestras saldr\u00e1n a partir de agosto de este a\u00f1o.<\/p>\n

El bacilo identificado por el bacteri\u00f3logo alem\u00e1n Robert Koch el 24 de marzo de 1882 desarroll\u00f3 variedades a\u00fan m\u00e1s peligrosas, las extramultirresistentes. Capaces de sobrevivir a cualquier medicamento, ya infectaron a casi 30 mil personas en el mundo y aterran a los habitantes de algunos pa\u00edses como Sud\u00e1frica. La extramultirresistente a\u00fan no lleg\u00f3 a Brasil, calma Barreira. Tereza Cristina Scatena Villa, profesora de la Escuela de Enfermer\u00eda de Ribeir\u00e3o Preto de la Universidad de S\u00e3o Paulo (USP), advierte: Pero va a llegar. Varios estudios muestran que las variedades multirresistentes anticipan la llegada de las extramulti, principalmente en pa\u00edses de atenci\u00f3n\u00a0 m\u00e9dica precaria en la que pueden faltar antibi\u00f3ticos adecuados para esas situaciones.<\/p>\n

La antigua batalla entre la especie humana y el bacilo de Koch no debe terminar tan temprano. Barreira asumi\u00f3 en octubre del a\u00f1o pasado el programa nacional de control de la tuberculosis e inmediatamente comenz\u00f3 a bregar para crear un consenso sobre c\u00f3mo tratar ese problema. Al final de este mes, cada subgrupo de trabajo del comit\u00e9 asesor que \u00e9l reaviv\u00f3, con representantes de universidades y gestores p\u00fablicos, debe presentar las propuestas destinadas a descentralizar la atenci\u00f3n (casi la mitad de los nuevos casos aparece en hospitales, no en centros de salud) y ampliar el acceso al diagn\u00f3stico (el mismo test hecho en 1 d\u00eda en algunos estados puede demorar dos semanas en otros) y el tratamiento, que muchas veces s\u00f3lo comienza cuando el portador del bacilo de Koch est\u00e1 eliminando sangre con la tos y ya ha adelgazado bastante.<\/p>\n

Barreira recuerda que las tasas de incidencia notificadas de la tuberculosis en Brasil cayeron en promedio un 1,8% al a\u00f1o durante los a\u00f1os 1980 y siguieron estables en el inicio de la d\u00e9cada de 1990. Continuaron cayendo a\u00fan m\u00e1s, como promedio un 2,8% al a\u00f1o, hasta cuando el Sida emergi\u00f3. El bacilo causante de la tuberculosis no est\u00e1 ganando, pero 5 mil muertes al a\u00f1o causadas por una enfermedad curable es inaceptable, se inquieta. Simult\u00e1neamente a los respetables avances cient\u00edficos, la antes llamada peste blanca, a causa de la extrema palidez de los enfermos, sigue disemin\u00e1ndose. Debido a las deficiencias de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la negligencia de los posibles portadores del M. tuberculosis, que prefieren atribuir la tos persistente al h\u00e1bito de fumar, el diagn\u00f3stico llega todo los a\u00f1os a las manos de casi cien mil brasile\u00f1os cuando normalmente la tuberculosis se encuentra en estadio avanzado y el bacilo posiblemente ya ha infectado a otras personas. Hasta ser medicado, un enfermo puede contaminar a diez personas, de las cuales una desarrollar\u00e1 la enfermedad a\u00f1os despu\u00e9s, generalmente despu\u00e9s de pasar por situaciones que imponen desgastes f\u00edsicos o emocionales intensos o debilitan las defensas del organismo.<\/p>\n

El tratamiento es barato, gratuito y, si se lo sigue correctamente, es eficaz: en 2 \u00f3 3 semanas, los s\u00edntomas m\u00e1s notables, la tos continua y la p\u00e9rdida de peso, desaparecen. El problema es que como promedio un 12% de las personas, principalmente entre las capas m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n, abandonan el tratamiento. Curar esa enfermedad impone sacrificios como la abstinencia alcoh\u00f3lica de 6 a 9 meses, y la administraci\u00f3n diaria de diferentes combinaciones de remedios que pueden causar n\u00e1useas, asma y la p\u00e9rdida del equilibrio mientras se combaten miles de millones de M. tuberculosis en reproducci\u00f3n, en circulaci\u00f3n o latentes en el organismo. Aunque es m\u00e1s com\u00fan entre los m\u00e1s pobres, el bacilo se instal\u00f3 en otros territorios. Los m\u00e9dicos normalmente esconden que tuvieron tuberculosis, cuenta Lucia Penna, docente de la Universidad del Estado de R\u00edo de Janeiro (Uerj). A\u00f1os atr\u00e1s, trabajando en un hospital, ella contrajo tuberculosis y sinti\u00f3 el estigma y el aislamiento social que persiguen a quienes porta la enfermedad. Sin embargo, los virus del sarampi\u00f3n, de la hepatitis y de la neumon\u00eda son mucho m\u00e1s voraces al contagiar a las personas que el bacilo de la tuberculosis, recuerda Fiuza de Melo. \u00c9l mismo pas\u00f3 por dos tuberculosis, una en la pleura, la membrana que protege los pulmones, y otra en el p\u00e1ncreas.<\/p>\n

\"\"acervo hist\u00f3rico do instituto clemente ferreira\/ reprodu\u00e7\u00e3o eduardo cesar<\/span><\/a>Una carta an\u00f3nima<\/strong>
\nSi los m\u00e9dicos de familia y los agentes comunitarios participasen m\u00e1s, sugiere Lucia Penna, el diagn\u00f3stico ser\u00eda m\u00e1s r\u00e1pido y el tratamiento ser\u00eda acompa\u00f1ado de cerca, con garant\u00eda de cura. Fiuza de Melo propone una descentralizaci\u00f3n jerarquizada: cada puesto de salud deber\u00eda descubrir y acompa\u00f1ar los casos nuevos, que ser\u00edan tratados en unidades dotadas de equipos mejor capacitados. Para \u00e9l, ser\u00eda importante tambi\u00e9n buscar y tratar a los portadores asintom\u00e1ticos. Quienes m\u00e1s transmiten la enfermedad no son los enfermos, sino los individuos m\u00e1s fuertes, que tosen m\u00e1s y emiten m\u00e1s part\u00edculas resecadas de esputo con bacilos.<\/p>\n

Se puede controlar la tuberculosis siempre y cuando haya un compromiso pol\u00edtico de todos los niveles de gobierno, desde el Ministro hasta los secretarios municipales de salud, dice Tereza Villa, una de las coordinadoras de un an\u00e1lisis nacional sobre el tratamiento supervisado (los enfermos tienen que tomar los remedios delante de un profesional de salud). Hasta un estado pobre como Para\u00edba respondi\u00f3 bien a la implantaci\u00f3n de esta forma de tratamiento: la incidencia de la tuberculosis cay\u00f3, pero despu\u00e9s, al cambiar el gobierno y los equipos de trabajo en algunos municipios, volvi\u00f3 a subir.<\/p>\n

Barreira considera que este momento es favorable a una acci\u00f3n intensiva contra la peste blanca. Al lado del dengue, la malaria y de la lepra, la tuberculosis es actualmente una prioridad del actual gobierno federal. Desde el a\u00f1o pasado, Barreira cuenta con el refuerzo de 27 millones de d\u00f3lares del Fondo Global contra la Tuberculosis, para usarlo durante los pr\u00f3ximos cinco a\u00f1os en la expansi\u00f3n del tratamiento supervisado, del diagn\u00f3stico precoz y simult\u00e1neo al del Sida y la participaci\u00f3n de la sociedad civil. Otro logro es la posibilidad de usar ese dinero extra con agilidad. Barreira comenta que hasta hace poco tiempo, pa causa de las leyes que rigen los gastos del dinero p\u00fablico, la compra de una estufa para el diagn\u00f3stico de la tuberculosis en R\u00edo tard\u00f3 casi un a\u00f1o.<\/p>\n

Tal vez no sea f\u00e1cil cambiar r\u00e1pidamente la historia y los h\u00e1bitos. Cuando dos m\u00e9dicos especialistas en tuberculosis se encuentran, seg\u00fan ellos mismos dicen, ya surgen tres propuestas de trabajo. Somos muy buenos para diagnosticar problemas, pero nos perdemos al intentar resolverlos, observa Dietze. Souza, de la Fiocruz, alerta que, si la actual inercia se mantiene, corremos el riesgo de regresar al inicio del siglo XX, cuando no hab\u00eda tratamiento eficaz y los enfermos eran asilados para que respirasen aire puro y reposasen. Inicialmente esos asilos para tuberculosos eran distantes, ya que se los constru\u00eda para sanear las ciudades. All\u00e1 por 1908, el m\u00e9dico Clemente Ferreira recibi\u00f3 una carta an\u00f3nima amenaz\u00e1ndolo de muerte en caso de que instalase un hospital para tuberculosos en la ciudad de S\u00e3o Paulo. Ferreira guard\u00f3 la carta y sigui\u00f3 adelante.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Estudios muestran factores que agravan el cuadro de la tuberculosis","protected":false},"author":17,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[179],"tags":[316,329],"coauthors":[5968],"class_list":["post-83705","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tapa","tag-medicina-es","tag-salud-publica"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/83705","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/17"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=83705"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/83705\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=83705"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=83705"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=83705"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=83705"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}