{"id":90013,"date":"2010-09-01T11:00:00","date_gmt":"2010-09-01T14:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/2010\/09\/01\/historias-de-familia\/"},"modified":"2016-04-11T17:37:22","modified_gmt":"2016-04-11T20:37:22","slug":"historias-de-familia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/historias-de-familia\/","title":{"rendered":"Historias de familia"},"content":{"rendered":"

\"\"GABRIEL BITAR<\/span>En 1998, cuando cursaba el quinto a\u00f1o de la carrera de medicina, Maria Isabel Achatz atendi\u00f3 a una mujer de 65 a\u00f1os que ya hab\u00eda sufrido tres c\u00e1nceres \u2013 uno de seno, el segundo de peritoneo, la membrana que reviste el abdomen, y el tercero en el otro pecho \u2013 y en aquel momento ten\u00eda otro, de pulm\u00f3n. “Me cont\u00f3 que los m\u00e9dicos le hab\u00edan dicho que un c\u00e1ncer no ten\u00eda nada que ver con los otros”, dice Maria Isabel. Intrigada, ya que no era realmente un tumor que se hab\u00eda propagado por otros \u00f3rganos, empez\u00f3 a tirar del hilo de un s\u00edndrome raro, signado por la predisposici\u00f3n al c\u00e1ncer y expresado en tumores independientes y sucesivos en edad precoz, antes de los 30 a\u00f1os, e incluso en la infancia.<\/p>\n

A medida que aparec\u00edan otras personas con relatos an\u00e1logos a los de aquella mujer, Maria Isabel, en S\u00e3o Paulo, y despu\u00e9s otros investigadores de otros estados, arribaron a la conclusi\u00f3n de que esa enfermedad de origen gen\u00e9tico \u2013 el s\u00edndrome de Li-Fraumeni, que aumenta hasta en un 90% el riesgo de desarrollar c\u00e1ncer a lo largo de la vida \u2013, aunque se la describ\u00eda como rara, no lo era en Brasil. Si la frecuencia de esa enfermedad en la poblaci\u00f3n se confirma, podr\u00e1n surgir serios problemas de salud p\u00fablica, dado que los hospitales p\u00fablicos, al menos en lo inmediato, dif\u00edcilmente contar\u00e1n con laboratorios y equipos como para hacer un seguimiento de las personas acometidas por este problema.<\/p>\n

“En un a\u00f1o encontramos 28 familias con casos muy similares”, dijo la m\u00e9dica asombrada, que es a su vez investigadora del Hospital del C\u00e1ncer A.C. Camargo desde 2001. Trabajando conjuntamente, los equipos de Maria Isabel, de Fernando Vargas, del Instituto Nacional del C\u00e1ncer (Inca) de R\u00edo de Janeiro, y de Patricia Ashton-Prolla, de la Universidad Federal de R\u00edo Grande do Sul (UFRGS) y de Hospital de Cl\u00ednicas de Porto Alegre (HCPA), identificaron hasta ahora a 325 personas de 132 familias con el s\u00edndrome de Li-Fraumeni. En ning\u00fan otro pa\u00eds aparecieron tantos portadores de esa enfermedad, hasta ahora hallada en 560 familias en todo el mundo (el concepto de familia incluye aqu\u00ed a t\u00edos y primos, no solamente a padres e hijos).<\/p>\n

La mayor\u00eda de las personas portadoras de esta enfermedad ya diagnosticadas en Brasil desciende de inmigrantes portugueses y vive en los estados de R\u00edo de Janeiro, S\u00e3o Paulo, Paran\u00e1, Santa Catarina y R\u00edo Grande do Sul. Sin embargo, como desde hace d\u00e9cadas los habitantes de esos estados migran, habitantes de otras regiones pueden tener la enfermedad sin nunca haber sido diagnosticados. Una de las l\u00edneas de trabajo en andadura examina dicha posibilidad, en busca de una delimitaci\u00f3n precisa del alcance geogr\u00e1fico y poblacional de esta forma hereditaria de c\u00e1ncer.<\/p>\n

El origen de esta enfermedad ya est\u00e1 definido. La sucesi\u00f3n de tumores independientes que caracteriza al s\u00edndrome de Li-Fraumeni es producto de alteraciones “o mutaciones” en el gen TP53, ubicado en el cromosoma 17. Cada c\u00e9lula humana contiene dos copias de ese gen. Una\u00a0 mutaci\u00f3n que surja en una de las copias en las c\u00e9lulas sexuales (en los test\u00edculos o en los ovarios) puede ser transmitida a los hijos, cada uno con un 50% de posibilidades de heredarla. El gen TP53 activa la producci\u00f3n de prote\u00ednas de reparaci\u00f3n del ADN, que cada d\u00eda sufre alrededor de 7 mil da\u00f1os resultantes de la radiaci\u00f3n solar o del ataque de agentes qu\u00edmicos. “Cuando el gen ha mutado”, dice Patricia, “los mecanismos de reparaci\u00f3n funcionan en forma deficiente y la c\u00e9lula se vuelve m\u00e1s propensa a sufrir una transformaci\u00f3n maligna”.<\/p>\n

En 2006, los equipos de Maria Isabel, Patricia y Vargas, en colaboraci\u00f3n con el grupo de Pierre Hainaut, de la Agencia Internacional para Investigaci\u00f3n en\u00a0\u00a0\u00a0 C\u00e1ncer, presentaron la mutaci\u00f3n predominante en las personas con Li-Fraumeni en Brasil. Denominada R337H, esta alteraci\u00f3n se encuentra en uno de los extremos del gen, mientras que en otros pa\u00edses otras mutaciones responsables por el s\u00edndrome est\u00e1n ubicadas en la regi\u00f3n central del gen.<\/p>\n

\"\"GABRIEL BITAR<\/span>En la senda del gen
\n<\/strong>Los equipos de S\u00e3o Paulo, R\u00edo y Porto Alegre, junto a colegas de Francia e Italia, verificaron que las ciudades con mayor cantidad de personas portadoras de esa mutaci\u00f3n coincid\u00edan con los puntos de parada de los troperos, como se los llamaba a los comerciantes portugueses que recorr\u00edan el sur y el sudeste en los siglos XVII y XVIII. El an\u00e1lisis de 29 trechos de ADN de 12 personas no emparentadas portadoras de la mutaci\u00f3n indic\u00f3 que todas esas llas ten\u00edan un ancestro com\u00fan europeo, tal como sali\u00f3 detallado en Human Mutation<\/em>, en febrero de 2010. “Es una hip\u00f3tesis de trabajo que debe chequearse”, dice Vargas. “A\u00fan no hemos investigado otras zonas del pa\u00eds”. Maria Isabel a\u00f1ade: “Estamos abiertos a nuevas colaboraciones que puedan ayudarnos a delimitar el alcance geogr\u00e1fico de este s\u00edndrome”. Otra posibilidad es que la mutaci\u00f3n R337H no sea exclusivamente brasile\u00f1a, pero que haya sido subdiagnosticada en otros pa\u00edses. Por ahora han surgido tan s\u00f3lo dos casos: el de un portugu\u00e9s que viv\u00eda en Francia y el de un brasile\u00f1o radicado en Canad\u00e1.<\/p>\n

La mutaci\u00f3n R337H ha mostrado que es bastante perjudicial: las mujeres que la portan est\u00e1n sujetas a un riesgo de hasta el 97% \u2013 y los varones, del 73% \u2013 de desarrollar c\u00e1ncer a lo largo de la vida. Mientras que en la poblaci\u00f3n en general el riesgo de desarrollar un tumor antes de los 30 a\u00f1os es del 1%, en los portadores de esta mutaci\u00f3n puede ser del 50%. Descrito en 1969 por los m\u00e9dicos Frederick Li y Joseph Fraumeni, este s\u00edndrome puede manifestarse en la infancia mediante tumores alojados en el cerebro, en gl\u00e1ndulas tales como las adrenales, en la sangre (leucemia) o en los huesos, y en los tejidos blandos, como los m\u00fasculos. En los adultos, los tumores m\u00e1s frecuentes asociados al s\u00edndrome son los de mama, intestino, huesos, sistema nervioso central y pulm\u00f3n, leucemia, est\u00f3mago, pr\u00f3stata y p\u00e1ncreas.<\/p>\n

Al ser tan elevada, la frecuencia de esta mutaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n sorprendi\u00f3 a los investigadores. En un grupo de 160 mil reci\u00e9n nacidos estudiados en Curitiba, estado de Paran\u00e1, 455 \u2013 uno de cada 300 ni\u00f1os \u2013 portaban la mutaci\u00f3n causante del s\u00edndrome en Brasil. “Es un valor mucho m\u00e1s alto que el que est\u00e1 en los libros”, dice Vargas. En otros pa\u00edses, el s\u00edndrome acomete a una de cada 5 mil personas. Si se confirma con estudios m\u00e1s amplios, este resultado hace del mismo la forma m\u00e1s com\u00fan de c\u00e1ncer hereditario, al menos en Brasil. De or\u00edgenes distintos, tumores hereditarios de mama, ovario, intestino, tiroides, pr\u00f3stata y piel, entre los adultos, y de retina entre ni\u00f1os, responden por entre el 5% y el 10% del total de casos de c\u00e1ncer. Vargas observa que la frecuencia de esta mutaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n \u2013 o su prevalencia \u2013, de confirmarse, puede superar a la de otras deficiencias gen\u00e9ticas, como el hipotiroidismo cong\u00e9nito, encontrado en una persona de cada grupo de 4 mil, la fenilcetonuria, encontrada en uno de cada 10 mil reci\u00e9n nacidos, o una de las formas de enanismo, que acomete a una de cada 15 mil personas.<\/p>\n

Dos mujeres
\n<\/strong>Esta prevalencia, si efectivamente fuese tan alta, puede ocasionar un serio problema de salud p\u00fablica: “A la personas que portan esta mutaci\u00f3n, por estar en riesgo de desarrollar diferentes tumores, en diferentes edades, deben hac\u00e9rseles un seguimiento durante toda la vida, pero en este momento no contamos con hospitales p\u00fablicos y equipos preparados como para dar cuenta de un\u00a0 problema de tama\u00f1a magnitud”, dice Patricia. Su equipo encontr\u00f3 la mutaci\u00f3n en\u00a0 dos mujeres de un grupo de 750 sin c\u00e1ncer de mama que se hac\u00edan mamograf\u00edas anuales. Ambas pertenec\u00edan a una misma familia, hasta ese entonces tan s\u00f3lo con algunos casos dispersos de distintos tipos de c\u00e1ncer, pero no con una historia clara de c\u00e1ncer hereditario. La perspectiva de tener c\u00e1ncer no inquietaba a esas mujeres, pero en dos a\u00f1os un tumor de \u00fatero se manifest\u00f3 en una de ellas y otros tumores fueron diagnosticados en otras personas de la misma familia, incluso en una ni\u00f1a de 4 meses.<\/p>\n

Patricia comenta que los padres de esa ni\u00f1a de 4 meses consultaron a los m\u00e9dicos porque no entend\u00edan por qu\u00e9 la hija aumentaba excesivamente de peso, pese a que se alimentaba \u00fanicamente con leche materna. El problema no era una tendencia a la obesidad, tal como pensaban, sino un tumor en las gl\u00e1ndulas adrenales que le caus\u00f3 un desequilibrio hormonal cuyo resultado m\u00e1s visible era el sobrepeso. Los m\u00e9dicos extrajeron el tumor y paulatinamente la beba recuper\u00f3 el peso normal. El equipo del hospital solicit\u00f3 que otras personas de esa misma familia, con o sin c\u00e1ncer, se hicieran el test gen\u00e9tico, que identific\u00f3 la mutaci\u00f3n en\u00a0 varias de ellas. “Al menos en esa familia”, dice, “no todas las personas que nacen con la mutaci\u00f3n desarrollan c\u00e1ncer, el cual puede ser de diferentes tipos y manifestarse en edades tambi\u00e9n diferentes”.<\/p>\n

\u00c9sta es una caracter\u00edstica intrigante de este s\u00edndrome: \u00bfpor qu\u00e9 un ni\u00f1o con la mutaci\u00f3n puede tener un tumor agresivo y otra persona de la misma familia, con la misma mutaci\u00f3n, puede llegar a los 60 a\u00f1os sin tener nada? Una de las explicaciones apunta que el ADN de algunas personas portadoras de esa mutaci\u00f3n puede alojar tambi\u00e9n otras alteraciones gen\u00e9ticas, en este caso, protectoras. Un\u00a0\u00a0\u00a0 ejemplo de ello es una duplicaci\u00f3n de 16 pares de bases nitrogenadas, las unidades del ADN, en medio de otro tramo del gen TP53. Al frente de ese trabajo, Virginie Marcel, de la Agencia Internacional para la Investigaci\u00f3n del C\u00e1ncer de Lyon, Francia, en colaboraci\u00f3n con los equipos de S\u00e3o Paulo y del sur, verific\u00f3 que en las personas que ten\u00edan este tramo duplicado, las primeras se\u00f1ales de c\u00e1ncer aparec\u00edan casi 20 a\u00f1os despu\u00e9s que en las personas que no lo ten\u00edan. “Debe haber otros mecanismos gen\u00e9ticos que ayudan a proteger a las personas que portan esta mutaci\u00f3n”, dice Maria Isabel.<\/p>\n

Pero a\u00fan subsisten muchas otras dudas. “\u00bfqu\u00e9 desencadena los tumores? \u00bfQu\u00e9 tipo de c\u00e1ncer aparecer primero? No lo sabemos. No tenemos todas las respuestas”, sostiene Patricia. Actualmente, ella coordina un estudio destinado a detectar la mutaci\u00f3n en 1.500 mujeres y 500 ni\u00f1os que tienen tumores t\u00edpicos de este s\u00edndrome. Los equipos del Hospital de Cl\u00ednicas y del Instituto del C\u00e1ncer Infantil de Porto Alegre han verificado que uno de cada cuatro de los primeros 150 ni\u00f1os evaluados ten\u00eda una historia familiar de c\u00e1ncer. “Entre los ni\u00f1os con carcinoma adrenocortical [en la gl\u00e1ndula adrenal], la mayor\u00eda tiene la mutaci\u00f3n R337H”, comenta. “Hay casos aislados de ni\u00f1os portadores de la mutaci\u00f3n que tuvieron alg\u00fan tipo de c\u00e1ncer, pero no tienen una historia familiar de la enfermedad. Sus padres probablemente no saben que otras personas de la familia pueden portar la mutaci\u00f3n y desarrollar tumores.”<\/p>\n

\"\"GABRIEL BITAR<\/span>Hasta la pr\u00f3xima
\n<\/strong>“A\u00fan no existe una manera de impedir la aparici\u00f3n de tumores, pero s\u00ed podemos hacer el diagn\u00f3stico precoz”, dice Maria Isabel. Los m\u00e9dicos piden que las personas con esa mutaci\u00f3n vuelvan a los hospitales cada seis o doce meses para hacerse los estudios que detectan tumores. Todo c\u00e1ncer puede tener un alto grado de remisi\u00f3n o incluso de cura cuando se lo trata de entrada. A las mujeres portadoras de esa alteraci\u00f3n gen\u00e9tica, les piden que se hagan mamograf\u00edas a partir de los 25 a\u00f1os, no de los 50, como se les indica a las mujeres sin esa mutaci\u00f3n. “Si encontramos un p\u00f3lipo, enseguida lo extraemos”, comenta.<\/p>\n

En ciertas ocasiones, alguien que solicita someterse a test gen\u00e9ticos no tiene c\u00e1ncer, pero le teme a la enfermedad que marc\u00f3 la historia de la familia. “Muchos se sienten como si tuviesen una espada sobre la cabeza, que puede caer sobre ellos en cualquier momento”, comenta Vargas. El saber que cada c\u00e9lula del cuerpo contiene una falla gen\u00e9tica con consecuencias posiblemente tr\u00e1gicas puede generar un alivio inicialmente, pues el hecho de que muchos familiares tengan c\u00e1ncer encuentra finalmente una explicaci\u00f3n. Pero con el tiempo aflora la ansiedad, el miedo, las fuerzas, las fragilidades, los deseos, las frustraciones y las dudas sobre la propia vida y las relaciones familiares.<\/p>\n

“Muchas veces las mujeres, al tomar conocimiento que tienen la mutaci\u00f3n, no saben m\u00e1s si quieren realmente tener hijos, por miedo de transmitirles esa alteraci\u00f3n, o si deben casarse o si cont\u00e1rselo o no al marido, que a veces las abandona cuando sabe que tienen esa predisposici\u00f3n gen\u00e9tica”, comenta Christina Tarabay, psic\u00f3loga del Hospital del C\u00e2ncer A.C. Camargo. “Quienes portan esta mutaci\u00f3n a veces tienen miedo de que el seguro de salud las identifique, o de contarle a la familia o de perder el control sobre la vida. Algunas personas aceptan hacerse el test gen\u00e9tico, pero no quieren saber el resultado. Debemos respetar las elecciones y las decisiones de las personas a las que les ofrecemos el tratamiento, siempre.”<\/p>\n

“El test gen\u00e9tico es un papel que contiene una carga simb\u00f3lica inmensa, que puede cambiar profundamente la vida de las personas, independientemente de su resultado”, dice Christina. Ella se sorprendi\u00f3 al ver c\u00f3mo reaccionaban ante el hecho de haberse hecho el test gen\u00e9tico un a\u00f1o antes y enterarse de que ten\u00edan la alteraci\u00f3n gen\u00e9tica que podr\u00eda causarles un c\u00e1ncer tras otro 35 personas de una misma familia, con edades promedio de 47 a\u00f1os,. “Las 14 que supieron que portaban la mutaci\u00f3n adoptaron el humor como mecanismo de defensa ps\u00edquica: trataban el problema abiertamente y adhirieron al seguimiento m\u00e9dico y psicol\u00f3gico”, dice. “Por otro lado, las otras 21 anularon la alegr\u00eda que podr\u00edan sentir por no portar la mutaci\u00f3n, y a veces se sent\u00edan culpables por no tener el mismo gen defectuoso que los hermanos y se mostraban sol\u00edcitas para hacer que los familiares portadores de la mutaci\u00f3n se sintiesen bien.”<\/p>\n

El bi\u00f3logo Jos\u00e9 Roberto Goldim convive con ese drama en el Hospital de Cl\u00ednicas de Porto Alegre, donde es jefe del servicio de bio\u00e9tica. “Aparentemente, vamos a darle una buena noticia a alguien que no tiene la mutaci\u00f3n y vemos la persona se derrumba, porque siente que a partir de ese momento no pertenece m\u00e1s a la familia y que perdi\u00f3 una caracter\u00edstica que le da identidad a la misma. Las personas de familias con enfermedades gen\u00e9ticas crecieron viendo enfermos y pensando que alg\u00fan d\u00eda tambi\u00e9n se enfermar\u00edan. La enfermedad forma parte de la herencia familiar”. Todos los lunes por las tardes, comenta, su equipo se re\u00fane con Patricia y otros m\u00e9dicos para acordar qu\u00e9 y cu\u00e1ndo contarles a los que se hicieron los test gen\u00e9ticos y a sus familiares, para evitar impactos negativos al comunicarles los diagn\u00f3sticos durante los d\u00edas siguientes.<\/p>\n

“El test gen\u00e9tico cambia la noci\u00f3n de privacidad, porque va m\u00e1s all\u00e1 del propio individuo”, dice Goldim. Mientras los resultados de un an\u00e1lisis de sangre se refieren \u00fanicamente a quien se lo hace, los de un test gen\u00e9tico pueden extenderse a toda la familia y revelar parientes desconocidos, casamientos encubiertos y casos de falsa paternidad. “Debemos ser muy cautelosos y muy discretos”, recomienda. “No podemos sencillamente hacerles el test, entregarles el resultado y pedirles que venga la familia. Debemos pensar en todo momento hasta qu\u00e9 punto podemos exponer los problemas de una persona ante sus familiares.”<\/p>\n

Art\u00edculos cient\u00edficos
\n<\/strong><\/em>ACHATZ, M.I.W. et al. Highly prevalent TP53 mutation predisposing to many cancers in the Brazilian population: a case for newborn screening?<\/a> Lancet Oncology<\/strong>. v. 10, n. 9, p. 920-5. sep. 2010.
\nPALMERO, E.I. et al. Tumor protein 53 mutations and inherited cancer: beyond Li-Fraumeni syndrome. Current opinion in oncology<\/strong><\/a>. v. 22, n. 1, p. 64-9. ene. 2010.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"Un s\u00edndrome gen\u00e9tico puede causar sucesivos c\u00e1nceres","protected":false},"author":17,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[181],"tags":[306,316],"coauthors":[5968],"class_list":["post-90013","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ciencia-es","tag-genetica-es","tag-medicina-es"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/90013","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/17"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=90013"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/90013\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=90013"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=90013"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=90013"},{"taxonomy":"author","embeddable":true,"href":"https:\/\/revistapesquisa.fapesp.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/coauthors?post=90013"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}