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demografia

Saúde global em movimento

Equipe multidisciplinar revisa evidências científicas e contesta estereótipos envolvendo saúde e migração

Rômolo

A migração é um fenômeno global, envolve uma em cada sete pessoas ao redor do mundo e dificilmente poderá ser contida por leis ou muros. Garantir os direitos dos migrantes, em especial o acesso à saúde, é necessário para que todos, inclusive a sociedade que os acolhe, beneficiem-se desse movimento. Essa é a principal conclusão do relatório sobre migração e saúde que acaba de ser divulgado pela revista científica britânica The Lancet em parceria com a University College London (UCL), na Inglaterra. A partir de evidências obtidas em extensa revisão de estudos sobre o tema, o documento contesta estereótipos e mostra o hiato existente entre os serviços de saúde disponíveis aos migrantes e suas reais necessidades.

A distância entre o que Estados nacionais praticam atualmente e as normas internacionais que asseguram padrões mínimos de dignidade humana é o contexto a partir do qual trabalha a Comissão UCL-Lancet, que reúne não apenas especialistas em saúde, mas também em sociologia, política, direito e antropologia. “É um dos maiores esforços feitos até o momento no campo da migração humana e da saúde”, afirma o médico e epidemiologista Mauricio Barreto, professor aposentado da Universidade Federal da Bahia e coordenador do Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Cidacs-Fiocruz), em Salvador. Único brasileiro entre os mais de 20 especialistas que integram a comissão, ele informa que o objetivo foi sistematizar o conhecimento produzido em uma área cujo objeto ainda tem pouca visibilidade científica: “Trata-se de uma população muito fluida, pela qual não há grandes interesses de investigação”.

Em 2018, 1 bilhão de pessoas estavam em trânsito ou estabelecidas em locais diferentes de sua origem, em seus próprios países ou no exterior – a Organização das Nações Unidas (ONU) estimava em 7,6 bilhões a população mundial em 2017. Os migrantes internacionais, diferentemente do que sugere o senso comum, representam a menor parte desse contingente: em 2017 eram 258 milhões, distribuídos principalmente na Ásia (80 milhões), na Europa (78 milhões) e na América do Norte (58 milhões), segundo dados da ONU. Apesar da predominância do trânsito doméstico, há muito mais informações disponíveis sobre o internacional, já que os fluxos internos não implicam controles migratórios. Justamente por isso, a maior parte dos estudos referidos pelo relatório diz respeito a pessoas vivendo como estrangeiras.

Migração em números

  • 258 milhões de migrantes internacionais, em 2017
  • 80 milhões na Ásia, 78 milhões na Europa e 58 milhões na América do Norte
  • Migrantes que estudam ou trabalham colaboram positivamente para a economia dos países de destino
  • A taxa de fecundidade entre mulheres é de 2,1, e apresenta tendência de queda
  • US$ 613 bilhões foram enviados aos países de origem em 2017
  • Entre os migrantes, a faixa etária predominante é de 30 a 34 anos, 48% são mulheres
  • Em junho de 2015, 35 países impunham algum tipo de restrição a portadores de HIV, segundo a UNAIDS
    • 5 barravam completamente a entrada de soropositivos
    • 4 exigiam prova de HIV negativo até mesmo para curtos períodos de viagem
    • 17 deportavam estrangeiros soropositivos

“A saúde dos que migram geralmente reflete as circunstâncias da migração”, afirmam os autores no relatório. Enquanto migrantes profissionalmente qualificados e bem-remunerados tendem a apresentar melhores condições de saúde do que os habitantes da sociedade hospedeira, aqueles contratados em funções de baixa qualificação e remuneração tendem a ser mais suscetíveis a riscos ocupacionais e recebem atendimento médico insuficiente. Estudos citados pela pesquisa mostram, por exemplo, que, nos Estados Unidos, operários latinos da construção civil estão duas vezes mais sujeitos a morrer em decorrência de acidentes de trabalho do que os demais operários do setor.

Não são apenas as condições de trabalho que influenciam essa equação. Entre os fatores apontados pela Comissão UCL-Lancet estão também os étnicos, culturais e identitários. O relatório entende a discriminação como “uma combinação de preconceito contra o outro e medo de perder algo”, o que traz consequências diretas para a saúde. Um artigo publicado em 2017 no International Journal of Epidemiology apontou correlação entre a perseguição sofrida por trabalhadores latino-americanos no estado de Iowa, Estados Unidos, em 2008, e maior risco, nessa comunidade, do nascimento de bebês abaixo do peso recomendado. Estudo desenvolvido em Sidney, na Austrália, com refugiados temporários e permanentes discutiu as consequências psíquicas negativas de se viver em condição incerta.

Migrantes como fardo
A pesquisa da UCL-Lancet se dedica a esquadrinhar alguns dos principais mitos associados à migração – estereótipos equivocados que, segundo os autores, foram “usados para ganhos políticos” e acabaram se tornando publicamente aceitos. Com base em estudos de diferentes áreas do conhecimento, o relatório contesta cinco formulações a respeito dos migrantes que, embora correntes no senso comum, não foram comprovadas por evidências: a de que sobrecarregariam nações desenvolvidas, seriam um fardo para os serviços de saúde, transmitiriam doenças, teriam altas taxas de fertilidade e prejudicariam a economia dos países que os recebem.

Rômolo

Em resposta à primeira delas, a comissão – cuja atuação teve início em 2016, isto é, um ano após o começo do que se convencionou chamar de “crise migratória na Europa” – mostra que a maior variação na população de refugiados aconteceu, na verdade, em países de renda média ou baixa – aqueles, segundo o Banco Mundial, com PIB per capita inferior a US$ 12.235 ao ano. O dado é corroborado pelo Alto Comissariado das Nações Unidas para os Refugiados (Acnur): segundo a instituição, 85% dos refugiados estão em países em desenvolvimento; em 2017, a Turquia era o país que mais abrigava refugiados no mundo, com 3,5 milhões, o equivalente a quase 14% do total. “Os países mais onerados hoje pela migração internacional são aqueles em desenvolvimento. Mas o mundo desenvolvido sustenta um discurso em que figura como a maior vítima desse fluxo”, observa a jurista Deisy Ventura, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).

De modo geral, mostram os pesquisadores da UCL-Lancet, a porcentagem mundial de imigrantes internacionais teve pouca variação entre 1990 e 2017, subindo de 2,9% para 3,4%. Assim, ainda que a migração para países de alta renda tenha passado de 7,6% para 13,4% nesse mesmo período, a maior parte de migrantes vive em países de renda média ou baixa. Além disso, entre aqueles que se transferem para países ricos estão trabalhadores que contribuem positivamente para a economia e estudantes que custeiam a própria formação e, depois de completá-la, retornam aos países de origem – categorias que somam 155,1 milhões, ou 60% dos migrantes internacionais.

Contra a ideia de que migrantes sobrecarregariam o sistema de saúde dos países de destino, mostra-se que muitas vezes ocorre o contrário: os estrangeiros fortalecem esse sistema. Mais de um terço dos médicos trabalhando no Reino Unido, por exemplo, completou seus estudos no exterior e 26% dos que atuam hoje no sistema público britânico de saúde são estrangeiros. A partir da revisão sistemática de estudos sobre padrões globais de mortalidade, a comissão concluiu também que migrantes que escolheram cruzar fronteiras – isto é, não foram forçados a migrar – e passaram a residir em países de alta renda tendem a viver mais do que a sociedade hospedeira. É o caso, por exemplo, de quem se muda para estudar, encontrar empregos melhores ou reunir-se à família, segundo parâmetros envolvendo a maior parte das doenças classificadas internacionalmente. Considerando mais de 15 milhões de pessoas de 92 países, o estudo mostra que entre esses migrantes internacionais são menores as taxas de mortalidade por câncer, doenças cardiovasculares e respiratórias do que a população de acolhimento.

Rômolo

Em relação à saúde dos migrantes, o relatório contesta a noção de que seriam transmissores de doenças – um dos estereótipos mais persistentes historicamente, segundo estudos na área. O risco entre imigrantes e sociedade hospedeira é geralmente baixo, como mostram, por exemplo, pesquisas sobre tuberculose citadas no relatório. Além disso, os maiores fluxos internacionais não são de quem pretende se instalar em outro país. Segundo a Organização Mundial de Turismo (OMT), 1,4 bilhão de turistas cruzaram fronteiras em 2018, representando cerca de cinco vezes a população migrante. “Se consideramos a circulação de pessoas uma ameaça à saúde, onde estaria o verdadeiro risco?”, pergunta Ventura, assinalando a existência de medidas internacionais para o controle de doenças. Ela lembra o surto de ebola que, entre 2014 e 2016, resultou em cerca de 30 mil casos na África Ocidental, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS): mais de 40 países proibiram a entrada de pessoas vindas da região, embora houvesse medidas para assegurar que não estavam contaminadas. Para a comissão UCL-Lancet, o screening – rastreamento de doenças realizado no controle migratório –, que poderia constituir um importante instrumento para dar tratamento adequado às necessidades daqueles que chegam a esses países, muitas vezes dá ensejo à xenofobia.

Outro mito enfrentado é o de que as migrantes teriam taxas de fertilidade mais elevadas do que as nativas, o que levaria essas comunidades a crescer em ritmo mais rápido do que a sociedade que as recebe. Estudos realizados em seis países – França, Alemanha, Espanha, Suécia, Suíça e Reino Unido – mostram que ocorre o contrário. À exceção das imigrantes turcas, as taxas médias entre migrantes são inferiores a 2,1 e apresentam tendência de queda, indicando que mal ultrapassam o nível da reposição populacional.

Com base em dados consolidados em pesquisas anteriores, o relatório mostra também que migrações não prejudicam a economia. Bem ao contrário, aliás: seu benefício econômico é qualificado pelos autores como “consenso absoluto” entre os pesquisadores, embora seja pouco reconhecido publicamente. Em economias avançadas, cada aumento de 1% na população adulta migrante representa um aumento de 2% no PIB per capita. Além disso, dados da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) indicam que as contribuições feitas por essa população, por intermédio do recolhimento de impostos, são maiores do que os benefícios recebidos – e que os fluxos são responsáveis por equilibrar oscilações no mercado de trabalho, fornecendo mão de obra quando necessário. Já os países de baixa renda receberam, segundo dados do Banco Mundial, cerca de US$ 450 bilhões enviados por migrantes a suas nações de origem – o que representou três quartos dessas remessas em 2017. No que diz respeito ao Brasil, estudo divulgado recentemente pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) corrobora os benefícios econômicos da mobilidade populacional: sem a contribuição dos imigrantes não ibéricos, desembarcados por aqui entre fins do século XIX e início do XX, a renda per capita brasileira seria até 17% menor que a registrada atualmente (ver box “Nós” sem “eles”? abaixo).

Em economias avançadas, cada aumento de 1% na população adulta migrante representa um aumento de 2% no PIB per capita

Tom local
Devido à escassez de estudos realizados na área de saúde e migração, o Brasil contribui pouco para a revisão realizada pela comissão. “O país não é o maior foco de estudos sobre migração e saúde, então não foi o mais relevante”, afirma Barreto. Ainda que diversos países de baixa renda compareçam fornecendo o contexto ou as populações pesquisadas nos trabalhos, as discussões do relatório muitas vezes pressupõem o olhar dos países de alta renda sobre os mais pobres. Apesar disso, particularidades do contexto brasileiro permitem supor que a publicação possa contribuir para os debates sobre migração no país.

Segundo a pesquisa “Perigos da percepção”, desenvolvida pelo Instituto Ipsos em 2018, o Brasil é um dos países que mais superestimam a presença de imigrantes: os entrevistados acreditavam tratar-se de 30% da população quando, na realidade, correspondem a 0,4%. Diversos fatores explicam a alta visibilidade de um fenômeno que, em termos de porcentagem, é pequeno, conforme esclarece a socióloga Rosana Baeninger, do Instituto de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Estadual de Campinas (IFCH-Unicamp) e pesquisadora do Núcleo de Estudos de População (Nepo). Além da ampla cobertura realizada pela mídia e da dimensão global do movimento populacional, há o fato de a entrada mais recente de estrangeiros no Brasil não corresponder às raízes históricas do país. “Entre os séculos XIX e XX, a migração foi baseada em uma política de Estado e trouxe uma população europeia, branca e tida como civilizada – foi uma política que deu certo e permaneceu no imaginário brasileiro sobre a imigração”, afirma Baeninger. Nos últimos anos, porém, o país esteve no circuito da chamada migração Sul-Sul. Cerca de 370 mil pessoas, isto é, mais de 40% dos imigrantes internacionais registrados no Brasil entre 2000 e 2015, eram latino-americanos ou caribenhos, segundo dados tabelados pelo projeto Observatório das Migrações, do Nepo. “Esses migrantes chegam a uma sociedade hostil à presença não branca e ainda trazem a questão da migração. Sobrepõem-se dois preconceitos – um relacionado à raça e o outro à condição migratória de países não europeus”, observa a socióloga.Rômolo

Para Barreto, o fato de o relatório debruçar-se sobre preconceitos relacionados à migração possibilita o exercício de uma das tarefas mais elementares da ciência: oferecer evidências. “Realizado por uma equipe de sólida trajetória acadêmica e sem visões apriorísticas do objeto, o relatório mostra que as evidências em geral contrariam o senso comum ou não sustentam certas construções retóricas – como a de alguns grupos que se posicionam contra a questão migratória”, afirma. Ventura ressalta a contribuição do enfoque para discussões mais gerais: “A saúde muda os termos do debate sobre migrações internacionais, pois faz reconhecer o migrante como alguém cuja saúde deve ser levada em consideração. Isso empurra imediatamente a discussão para o campo da ética, evidenciando que é preciso acolher essas pessoas”, afirma. Uma das mais prestigiadas publicações científicas do mundo na área da saúde, a Lancet propõe intervir em problemas contemporâneos por meio de suas comissões. Além de grupos que se dedicam a temas como obesidade e Alzheimer, há comissões como a constituída em 2017 para estudar as condições da saúde da população local diante dos conflitos em curso na Síria.

A importância da atenção dirigida a migrantes e refugiados é assinalada igualmente pela OMS, que em janeiro divulgou seu próprio relatório, também baseado em revisão de literatura sobre o tema. As iniciativas estão em consonância com os objetivos do Pacto Global para uma Migração Segura, Ordenada e Regular, acordo promovido pela ONU e a partir do qual mais de 160 países sinalizam, desde dezembro, intenção de seguir boas práticas relacionadas à migração. O pacto é visto pelos pesquisadores da Comissão UCL-Lancet como uma “oportunidade sem precedentes” para ações que visem melhorar o acesso de migrantes à saúde.

“Nós” sem “eles”?

Rômolo
Mais de 3 milhões de estrangeiros desembarcaram no Brasil entre 1872 e 1920, encontrando, especialmente após a Abolição da escravatura, em 1888, ampla oferta de trabalho. Não há dúvidas quanto à contribuição desses imigrantes para o desenvolvimento nacional – até hoje, porém, não se havia tentado quantificá-la.

Em Brasil sem imigrantes, Leonardo Monasterio e Daniel Lopes, pesquisadores do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), utilizaram algoritmos para calcular qual seria a renda per capita brasileira se nunca tivesse havido migração não ibérica. Duas metodologias foram adotadas, ambas partindo de sobrenomes italianos, japoneses, germânicos e do Leste europeu: na primeira, os pesquisadores se basearam em dados municipais para simular qual seria a renda per capita caso os descendentes de imigrantes não participassem de universo retratado pela Relação Anual de Informações Sociais (Rais), do Ministério do Trabalho (MTE), pelo Cadastro Único, do Ministério da Cidadania, e pela base de sócios da Receita Federal. Na segunda, concentraram-se apenas em dados da Rais. Com isso, concluíram que a queda seria de 12,6% e 17%, respectivamente.

A hipótese do estudo é que, ao desembarcar, os estrangeiros tinham maior capital humano do que os brasileiros, mensurado a partir de enumeramento – a capacidade de lidar com números. Na pesquisa, isso foi avaliado através de documentos históricos que registraram a idade declarada pelos estrangeiros ao desembarcar em portos brasileiros.

“A literatura indica que populações que arredondam os números com menos frequência geralmente têm capacidades numéricas mais elevadas”, esclarece Monasterio. Assim, quanto maior a frequência de números arredondados, menor o enumeramento – relação baseada na premissa de que a precisão com que se trata os números é proporcional à complexidade das situações em que são utilizados, como as transações comerciais. Esse fato ecoa em dados da década de 1920, quando, segundo o recenseamento, 23% dos brasileiros eram alfabetizados, diante de 52% dos estrangeiros. Em um país que se urbanizava rapidamente, esse maior capital humano dos recém-chegados fez com que se concentrassem em atividades econômicas mais qualificadas do que os brasileiros.

Relatório
ABUBAKAR I, Aldridge RW, Devakumar D, Orcutt M, Burns R, Barreto ML, Dhavan P, Fouad FM, Groce N, Guo Y, Hargreaves S, Knipper M, Miranda JJ, Madise N, Kumar B, Mosca D, McGovern T, Rubenstein L, Sammonds P, Sawyer SM, Sheikh K, Tollman S, Spiegel P, Zimmerman C; UCL–Lancet Commission on Migration and Health. The UCL-Lancet Commission on Migration and Health: the health of a world on the move. The Lancet. vol. 392, n. 10164. 5 dez. 2018.

Artigos científicos
FELLMETH G, Rose-Clarke K, Zhao C, et al. Health impacts of parental migration on left-behind children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. vol. 392, n. 10164. 5 dez. 2018.

ALDRIDGE RW, Nellums LB, Bartlett S, et al. Global patterns of mortality in international migrants: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. vol. 392, n. 10164. 5 dez. 2018.

LOPES, Daniel; Monasterio, Leonardo. Brasil sem imigrantes: estimativas de longo prazo baseadas em microdados. Texto para discussão, Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, n. 2435, nov. 2018. Disponível em: