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MEDICINA

Operación antidiabetes

Nuevas directrices recomiendan la cirugía de reducción de estómago para combatir enfermedades metabólicas

Cirugia_244A juicio de los 50 expertos en diabetes que se reunieron en Londres el año pasado, la cirugía de reducción de estómago dejará de ser únicamente un tema de los obesos. Mediante la aplicación de cuestionarios, discusiones y una votación, la Segunda Cumbre sobre Cirugía del Diabetes (DSS-II, por sus siglas en inglés) definió directrices para lo que denominan cirugía metabólica, según se informa en un artículo publicado en junio en la revista Diabetes Care. En la práctica, dicha cirugía puede ser la misma que se aplica para la disminución de peso, conocida como cirugía bariátrica, pero el cirujano Ricardo Cohen, coordinador del Centro de Obesidad y Diabetes del Hospital Alemán Oswaldo Cruz, en São Paulo, aboga por el uso de un término distinto que ponga de relieve la intención. “No queremos reglular una cirugía, eso ya existe desde hace décadas”, explica el médico, quien participó en la DSS-II. “Lo que queremos es ubicar a la cirugía metabólica en el algoritmo del tratamiento del diabetes.”

La idea es desvincular la recomendación de cirugía de los cuadros de obesidad, ya que datos internacionales afirman que el 50% de los pacientes de diabetes tipo 2 presenta un índice de masa corporal (IMC) por debajo de 35 kilogramos por metro cuadrado (kg/m2). Actualmente, la cirugía bariátrica es recomendada para quienes padecen obesidad considerada mórbida, caracterizada por un IMC arriba de los 40 kg/m2, y puede ser aceptada para pacientes con diabetes o problemas cardiovasculares serios e IMC ubicado entre 35 y 40 kg/m2. La propuesta de alteración en la recomendación se basa en centenas de artículos sobre los efectos metabólicos de la cirugía bariátrica.

Uno de ellos es un estudio elaborado por el grupo de Cohen con 66 pacientes que tenían IMC entre 30 y 35 kg/m2, con diagnóstico de diabetes realizado en promedio 13 años antes, que pasaron por cirugía bariátrica y fueron acompañados durante seis años. Los resultados, publicados en 2012 en Diabetes Care, mostraron una mejora en los índices de diabetes. Al final del estudio, el 88% de los operados continuaba sin necesitar medicación y el 11% había vuelto a manifestar la enfermedad, pero en un grado más ligero. De acuerdo con el artículo publicado este mes, aquéllos que pasan por la cirugía pueden vivir en promedio ocho años sin diabetes.

Un seguimiento de mayor escala y a más largo plazo se realizó en Suecia, con más de dos mil personas operadas y durante un período de entre 10 y 20 años. A ese grupo se lo comparó con otro similar al que se lo sometió a tratamiento clínico. Este estudio, conocido como Sujetos Obesos Suecos (SOS), ha venido demostrando mejoras importantes en los índices de diabetes y cardiovasculares. Juntos, los datos analizados por el grupo reunido en Londres, que para elevar la credibilidad estaba compuesto por una mayoría (un 75%) de no cirujanos (endocrinólogos, clínicos, gastroenterólogos, diabetólogos e investigadores en fisiología), constituyen indicios suficientes de que los mecanismos desencadenados por la cirugía –que comprenden alteraciones hormonales, en la microbiota intestinal y en la resistencia de los tejidos a la insulina– tienen un efecto directo en el metabolismo. “En general la pérdida de peso ocurre con la cirugía y la consideramos bienvenida, pero la recidiva de la diabetes no parece depender directamente de ello”, dice el médico del Hospital Oswaldo Cruz.

En Brasil, la clasificación propuesta para evaluar los beneficios de la cirugía se daría con base en el marcador de riesgo metabólico, un cuestionario de evaluación de los pacientes. “Los sistemas propuestos en otros países son similares”, comenta Cohen. El investigador se encontraba a la espera de la publicación de las directrices de la DSS-II, avaladas por 46 sociedades médicas de todo el mundo, para retomar la argumentación ante el Consejo Federal de Medicina (CFM) solicitando la regulación de la cirugía metabólica en Brasil.

Cirugia_244-01Los argumentos son fuertes, pero no existe un consenso. De acuerdo con el endocrinólogo Bruno Geloneze, de la Universidad de Campinas (Unicamp), no existe una cirugía puramente metabólica. “El impacto metabólico de la cirugía proviene en gran medida de la pérdida de peso”, sostiene. “La persona puede tener diabetes con un IMC más bajo, pero cuanto menor es el IMC, menores son las posibilidades de obtener un buen resultado”. Para él, en esos casos la cirugía puede no valer la pena.

El procedimiento en si actualmente está considerado seguro y puede hacerse mediante laparoscopía, con un bajo índice de complicaciones durante la cirugía e inmediatamente después de la misma. Pero una evaluación posquirúrgica o clínica puede no corresponder a la realidad cotidiana de la persona: la misma deberá alterar la alimentación y quizá no pueda más consumir ciertos tipos de alimentos, ni en grandes cantidades. Feijoadas los fines de semana, de aquéllas que dejan a la persona pesada, o abundantes cenas navideñas, pasan a ser memorias. “Que valga la pena o no depende de un examen minucioso del potencial beneficio a largo plazo, con las complicaciones que puedan ocurrir, tales como aumento de la desnutrición, fracturas por osteoporosis y suicidio, entre otras”, afirma el médico de la Unicamp.

El grupo de Geloneze testeó en seres humanos no obesos un modelo de cirugía metabólica desarrollado por el cirujano Francesco Rubino, del King’s College London, en Inglaterra (que también es primer autor del artículo que contiene las directrices del DSS-II). El procedimiento únicamente cambia una parte del intestino de lugar, sin reducir el estómago, y por eso no implica una pérdida de peso. “Un año después los pacientes habían disminuido el uso de insulina”, comenta acerca de los resultados publicados en 2012 en la revista Annals of Surgery. Los investigadores de la Unicamp preparan ahora el informe del seguimiento de cinco años. Geloneze adelanta: la mejora no se mantuvo. El resultado no lo satisface. “Es una enfermedad crónica, el efecto del tratamiento también debe ser crónico.”

Para personas con obesidad ligera, conocida como clase I (IMC entre 30 y 35 kg/m2), Geloneze coincide en que la cirugía es eficaz para reducir la hipertensión, la diabetes y otros problemas metabólicos. Todo eso viene junto con la pérdida de peso, y por ello insiste en seguir llamándola cirugía bariátrica. En un estudio realizado con 36 personas en esa clase de obesidad ligera, la cirugía Y de Roux (vea el infográfico) tuvo buenos efectos en el primer año en todos los índices metabólicos, de acuerdo con un artículo de 2015 publicado en Obesity Surgery. Dos años después, el peso y la glucemia seguían bajo control y los índices de diabetes estaban probablemente mejores de lo que se hubiera logrado con un tratamiento puramente clínico. Pero para la mayor parte de los pacientes, no se podía hablar de cura o de remisión de la enfermedad, fundamentalmente respecto a aquéllos que convivían con la diabetes desde hacía más tiempo. “Cuando hablamos de un 25% o de un 30% de reversión, es necesario discutir caso por caso si vale la pena correr el riesgo de la cirugía”, sostiene el médico.

Las divergencias de opinión parecen hacer más hincapié en el enfoque de trabajo de cada uno de los investigadores que en las disputas referentes a los resultados propiamente dichos. Como investigador y clínico, Geloneze apunta a entender los mecanismos por los cuales la cirugía actúa sobre el funcionamiento metabólico. Es una visión que confronta con las consideraciones del DSS-II, que resaltan la necesidad de una investigación que explique los aspectos funcionales de las partes del intestino en el desarrollo y en el combate contra la diabetes. Mientras que no se logre alcanzar ese conocimiento, la prioridad del grupo que se reunió en Londres consiste en asegurar el acceso a la cirugía (incluso mediante una regulación que permita la cobertura de los seguros médicos) de los pacientes sin obesidad mórbida que no logran controlar la diabetes únicamente con medicamentos. El IMC mínimo sería 30 kg/m2 para buena parte del mundo y un poco menor para los asiáticos, que con menos sobrepeso ya registran un aumento significativo del riesgo de desarrollar diabetes. “Los medicamentos han mejorado, pero la enfermedad es desgraciada”, dice Cohen.

Y es una amenaza global. La Federación Internacional de Diabetes estimó en 2015 alrededor de 415 millones de personas afectadas por la dolencia, con potencial de que aumenten a 642 millones hasta 2040, de acuerdo con un artículo de revisión a cargo del grupo de Cohen aceptado para su publicación en la revista Archivos Brasileirs de Cirurgia Digestiva. Brasil es el cuarto país en ese ranking letal, con más de 14 millones de diabéticos el año pasado. La mortalidad mundial asociada a la enfermedad, en 2015, fue de cinco millones: más que el Sida, la tuberculosis y el paludismo juntos.

Con nuevas líneas de investigación, Geloneze está interesado en alternativas a la cirugía y pone de relieve desarrollos farmacológicos prometedores, que en su opinión pueden hacer que esta discusión se vuelva anacrónica. En colaboración con el médico Licio Velloso, también de la Unicamp, pretende estudiar qué sucede con la grasa marrón, un tipo de tejido adiposo considerado benéfico, en personas que se sometieron a la cirugía bariátrica. “Después de la cirugía, aumenta la producción de GLP-1”, dice, en referencia al péptido similar al glucagón-1, que estimula al tejido adiposo marrón. Según Geloneze, la grasa marrón provoca un aumento de los ácidos biliares, a su vez asociados con la pérdida de peso y la mejora de la diabetes. Una mejor comprensión de estos mecanismos, espera el científico, puede indicar el camino para hallar métodos clínicos que puedan reemplazar a la cirugía.

Artículos científicos
RUBINO, F. et al. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: A joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care. v. 39, n. 6, p. 861-77. jun. 2016.
COHEN, R. V. et al. Effects of gastric bypas surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care. v. 35, n. 7, p. 1420-8. jul. 2012.
FELLICI, A. C. et al. Surgical treatment of type 2 diabetes in subjects with mild obesity: Mechanisms underlying metabolic improvements. Obesity Surgery. v. 25, n. 1, p. 36-44. ene. 2015.
GELONEZE, B. et al. Metabolic surgery for non-obese type 2 diabetes: incretines, adipocytokines, and insulin secretion/resistance changes in a 1-year interventional clinical controlled study. Annals of Surgery. v. 256, n. 1, p. 72-8. jul. 2012.
CAMPOS, J. et al. O papel da cirurgia metabólica para tratamento de pacientes com obesidade grau I e diabetes tipo 2 não controlados clinicamente. Archivos Brasileiros de Cirugía Digestiva. En prensa.