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Elección errónea

Un estudio publicado en la revista Lancet muestra que la cesárea innecesaria coloca en riesgo la vida de la mujer y del bebé

Una investigación internacional publicada en la edición del 3 de junio de la Lancet, una de las más respetadas revistas médicas del mundo, trae un alerta para los médicos y los futuros padres y madres: la realización de partos quirúrgicos o cesáreas sin una indicación médica específica coloca en riesgo la salud de la mujer y del bebé. Es un chacoalhão más de lo necesario en los ginecólogos, obstetras y gestores de salud del mundo todo, que en las últimas cuatro décadas vieron las tasas de cesáreas innecesarias crecer de modo asustador sin conseguir frenarlas.

El recado de las páginas de la Lancet asume un significado particular para la América Latina y, en especial, para el Brasil, segundo colocado en la realización de partos cesáreos en el mundo  una de las principales cuestiones relacionadas a la salud reproductiva de la mujer en el país, al lado de la esterilización quirúrgica y de la retirada innecesaria del útero (histerectomía). Aquí los índices de partos quirúrgicos insisten en mantenerse escandalosamente elevados desde la década de 1980, sobretodo entre las mujeres de la clase media y alta. Actualmente cuatro de cada diez niños nacen por medio de cesáreas, en la mayoría de las veces agendadas por las madres y por los obstetras bien antes del final de la gestación  una proporción exagerada, dos veces y media mayor que el índice del 15% aceptado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Difícil de ser modificada, según los propios médicos, esa realidad preocupa porque buena parte de esas cirugías son innecesarias y no siempre representan la forma más adecuada y segura de dar a luz un niño, como muchas mujeres creen. En esos casos, con un poco de paciencia de las madres y la habilidad de los obstetras, la naturaleza cumpliría su papel y esos bebes nacerían saludables de parto normal.

En ese trabajo coordinado por la OMS y financiado por el Banco Mundial, epidemiólogos y especialistas en salud reproductiva femenina evaluaron o desenlace de casi 100 mil partos realizados entre septiembre de 2004 y marzo de 2005 en ocho países de la América Latina (Argentina, Brasil, Cuba, Ecuador, México, Nicaragua, Paraguay y Perú). El resultado confirmó lo que se temía: los partos quirúrgicos innecesarios hacen más mal que bien.

Cuando la tasa de cesáreas de un hospital sobrepasa el rango que va del 10% al 20% del total de partos, aumenta mucho el riesgo de complicación para la madre y el bebé. Es mayor la probabilidad de la mujer morir durante el parto, presentar sangramiento grave o adquirir una infección que exija internación en el sector de tratamiento intensivo. Ya el niño corre más riesgo de nacer con menos de 37 semanas (prematuro) por error de cálculo médico, de morir durante el nacimiento o en la primera semana de vida y de necesitar cuidados intensivos. Aún cuando se tuvieran en consideración los diferentes niveles de complejidad de los 120 hospitales evaluados, o sea, la capacidad de atender casos de mayor o menor gravedad, los peligros para la madre y el bebé no disminuirán. Todos los indicadores de salud de la mujer y del niño empeoran, afirma el obstetra chileno Aníbal Faúndes, una de las más respetadas autoridades internacionales en salud reproductiva. Coordinador del equipo de 90 brasileños que participó en ese estudio, Faúndes se mudó para el Brasil hace 30 años después de dejar  Chile en la dictadura de Augusto Pinochet después de coordinar el programa de salud de la mujer en el inicio del gobierno de Salvador Allende.

Gasto innecesarios
Como las complicaciones consecuencias de las cesáreas son relativamente raras, los médicos acostumbran a decir: Eso no sucede en mis manos, comenta Faúndes, profesor jubilado de la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp) y investigador del Centro de Investigaciones en Salud Reproductiva de Campinas (Cemicamp). Pero desde el punto de vista poblacional las consecuencias de esos eventos son graves y deben ser llevados en consideración, dice. Uno de esos efectos es el aumento de los gastos públicos con salud. En los países desarrollados el aumento del 1% en las tasas de cesáreas representa un gasto extra de US$ 9,5 millones. Se calcula que en Brasil, donde nacen 2,5 millones de niños por año, haya 560 mil cesáreas innecesarias que consumen casi R$ 84 millones. Es un dinero que podría ser invertido en otras formas de cuidado de la madre o del niño, dice Faúndes.

Aunque el riesgo de morir durante una cesárea sea mucho menor del que fue hace casi cuatro siglos atrás, cuando ese procedimiento comenzó a ser hecho en mujeres vivas  antes se hacia la cesárea apenas después de la muerte de la madre para salvar la vida del bebé , os partos quirúrgicos innecesarios  contribuyen a mantener la mortalidad materna brasileña en niveles bien superiores a los de países desarrollados como el Reino Unido. Se estima que entre 75 y 130 brasileñas en cada grupo de 100 mil mueran durante el parto por complicaciones asociadas a la gravidez. Entre las súbditas de la reina ese índice es de aproximadamente diez muertes por 100 mil.

A pesar de la imprecisión de los datos brasileños, es fácil asociar buena parte de esas muertes a la cesárea. Estudios internacionales apuntan que cerca de cien mujeres pierden la vida en cada 100 mil cesáreas, cinco veces más que el parto normal. Hasta el siglo 19 tres de cada cuatro mujeres morían de infección o sangramiento intenso (hemorragia) en consecuencia de esa cirugía. Hoy, en una cesárea el médico hace una incisión de 10 a 15 centímetros en el vientre materno justamente arriba de los pelos pubianos y corta otras cinco camadas de tejido hasta alcanzar el útero para retirar al bebé.

Es impresionante el grado de abuso de la cesárea en el país, afirma la socióloga Jacqueline Pitanguy, directora de la ONG Ciudadanía, Estudio, Investigación, Información y acción (Cepia), que actúa en el área de derechos reproductivos y sexuales. Hay por aquí una desatención histórica con la gestación y el parto, dice.

La persistencia de los índices de cesárea en niveles tan elevados por más de dos décadas llevó al Ministerio de la Salud a adoptar algunas estrategias desgraciadamente, no siempre suficientes para intentar reducir el número de cesáreas. La más reciente es la Campaña de Incentivo al Parto Normal, lanzada el 30 de mayo para concienciar a la población sobre la importancia del parto normal y ayudar a deshacer la idea ya cristalizada en la sociedad de que el parto quirúrgico es mejor y más seguro.

Son tres los objetivos de la campaña: explicar la importancia de los exámenes de acompañamiento de la salud de la mujer y del bebé durante la gestación, mostrar los beneficios del parto normal y reforzar la idea de que la mujer tiene derecho a un parto más acogedor, sin la realización de procedimientos médicos innecesarios y con el acompañamiento de una persona de su elección ? es el llamado parto humanizado.

Camino correcto
¿Pero por qué realizar una campaña de aclaración para la población y no para los ginecólogos y obstetras, que por razones éticas deberían recomendar para la mujer la forma más apropiada del parto? No vale la pena  trabajar solamente con los médicos, afirma la epidemióloga Daphne Rattner, del  Área Técnica de Salud de la Mujer del Ministerio de la Salud. Queremos concienciar a las personas sobre la importancia del parto normal para que pasen a reclamar a los profesionales de la salud.En la opinión de Jorge Francisco Kuhn de los Santos, profesor de obstetricia en la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp), ese es precisamente el camino: Es fundamental que la mujer esté más bien informada sobre la necesidad de hacer o no una cesárea para que su bebé nazca. Solamente cuando las madres supieran que el cordón umbilical enrollado en el pescuezo del bebé o la reducción del líquido amniótico por si solas no representan obligatoriamente la necesidad del parto cesáreo es que van a luchar para mejorar ese cuadro.

Esa no es la primera acción del gobierno federal para intentar reducir el número de cesáreas innecesarias. En el 2000 el Ministerio de la Salud hizo con los estados un pacto para la reducción de las cesáreas. Una resolución del ministerio determinó que las secretarías estaduales de la Salud acompañaran el número de partos en los hospitales afiliados al SUS para garantizar que el índice de cesáreas no aumentase en los estados en que ya era inferior al 20% y que bajase para 25% en aquellos en que era superior.

Pero, aparentemente, sucedió lo contrario. Las tasas de cesáreas están subiendo, afirma Daphne. Hace dos años el ministerio inició también una serie de cursos de Atención Obstétrica y Neonatal Humanizadas y Basadas en Evidencias Científicas como parte de la Política Nacional de Atención Integral a la Salud de la Mujer. Hasta mayo habían sido entrenados equipos de cerca de 250 maternidades que se comprometieron a implantar modificaciones para reducir la tasa de cesáreas y ofrecer el parto normal humanizado en sus hospitales de origen. Esos equipos también asumieron la responsabilidad de repasar el conocimiento para las principales maternidades de sus estados, una forma de diseminar la información más rápidamente entre los casi 6 mil hospitales del país. La expectativa es de que cuanto más servicios ofrezcan  atención humanizada al parto más los profesionales pasen a contemporizar  con esa estrategia, explica Daphne.

Se espera que los efectos de esas medidas no se restrinjan al sector público, en que el número absoluto de partos cesáreos (618 mil por año) es bien mayor que en el privado. Pero ciertamente otras acciones serán necesarias para reducir los índices de partos quirúrgicos particulares o pagos por los planos de salud  menores en valor absoluto, 246 mil cesáreas por año, pero proporcionalmente más elevados. Por esa razón, la Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS), que regula el funcionamiento de los planos y seguros de salud, unió sus esfuerzos a los del ministerio. En el 2005 la ANS hizo el primer diagnóstico de las tasas de cesáreas en el sector y actualmente estudia una forma de reducir el índice de cesáreas innecesarias de los inquietantes 80%.

Estamos evaluando la estrategia de tornar disponible en el sitio de la ANS una puntuación de cada operadora de plano de salud, determinada por una serie de indicadores, entre ellos el índice de cesáreas, afirma Karla Santa Cruz Coelho, gerente general técnico asistencial de productos de la ANS. Pretendemos alcanzar una reducción del 15% en los próximos tres años. Aún esas medidas son consideradas tímidas. Es necesaria una acción más firme, dice Santos, de la Unifesp. El médico que sólo hace cesáreas debería ser inhabilitado.

En un punto todos concuerdan: la cuestión de los partos quirúrgicos innecesarios es un problema de solución compleja que depende tanto del cambio de postura de ginecólogos y obstetras como de la sociedad. Hay en Brasil una cultura medica de la salud de la mujer, explica Daphne Rattner. Sus raíces están en el inicio del siglo pasado, cuando los partos dejaron de ser realizados en casa, con el auxilio de una partera que en general había ayudado a nacer a casi toda la familia, y pasaron para las manos de los médicos en las salas de parto de los hospitales, hasta entonces destinados a la atención de las camadas más pobres de la población. El desarrollo de técnicas de anestesia y tratamientos con antibióticos para prevenir infecciones en los últimos 50 años también contribuyó a reducir mucho la mortalidad materna y a tornar la cesárea la cirugía más popular del mundo.

En Brasil la proporción de partos quirúrgicos duplicó durante la década de 1970 y no bajó más. Hoy las cesáreas corresponden al 82% de los partos pagos por convenios médicos, que atienden 14 millones de brasileñas con edad entre 10 y 49 años, y al 30% de los partos hechos por el Sistema Único de Salud (SUS), única forma de acceso a los servicios de salud para 58 millones de mujeres en edad reproductiva.

Ese crecimiento, sin embargo, no se explica solamente por la tentativa de proteger la vida de la madre y la del niño, como identificaron Faúndes y José Guilherme Cecatti, de la Unicamp, ya en 1991 en un artículo publicado en los Cadernos de Salud Pública. Si las cesáreas fuesen realizadas apenas con indicación médica por ejemplo, cuando no llega oxígeno suficiente para el bebé durante el trabajo de parto , era de esperar que sus índices fueran más elevados entre las mujeres más pobres, sabidamente portadoras de más complicaciones durante la gravidez y el parto de que las más ricas. Pero no es lo que se observa en el país, donde esas cirugías son más comunes en las clases media y alta.

Otros factores no-médicos también influenciaron la expansión de las tasas de cesáreas. Hasta el 1980 el gobierno federal pagaba al médico más por el parto cesáreo que por el normal, que no incluía anestesia. En la tentativa de reducir las cesáreas, se disminuyó la diferencia entre el valor del parto normal y el de la  cesárea en el sector público hoy el SUS paga a los hospitales, no a los médicos, R$ 317,39 por el parto normal y R$ 443,68 por la cesárea , sin mucha eficiencia.

El Control de natalidad
Además de eso, en aquel período se tornó popular en Brasil la esterilización quirúrgica, consecuencia, en parte, de la presión de las naciones desarrolladas como los Estados Unidos por la reducción del crecimiento de la población en los países pobres. En medio a de política autoritaria que está en vigor en el país, se predicaba el control de la fecundidad como solución para la pobreza. Resultado: tres de cada cuatro mujeres aprovechaban la cesárea, muchas veces inducida por los médicos, para hacer la esterilización definitiva por medio de una técnica llamada laqueadura tubaria, en que el cirujano corta y amarra las puntas de los pequeños canales que conducen los óvulos hasta el útero.

Prohibida en 1997 por la Ley del Planificación Familiar de ser hecha al mismo tiempo que la cesárea, la laqueadura tubaria continúa siendo el método anticoncepcional más común en el país. Segundo Faúndes, hay dos motivos por que las mujeres aún optan por esa forma de contracepción, difícil de ser revertida en caso de arrepentimiento: ellas desconocen que otros métodos como el dispositivo intrauterino (DIU) y las hormonas inyectables trimestrales son tan eficientes como la laqueadura y no siempre los métodos alternativos están disponibles en el sector público.

Hace más de 20 años el gobierno federal tomaba providencias en el país para intentar combatir el efecto dinero, dice la socióloga Jacqueline Pitanguy, que en la década del 1980 presidió el Consejo Nacional de los Derechos de la Mujer, ligado al Ministerio de la Justicia y a la Presidencia de la República. Pero no surtió mucho efecto.Ya en el sector privado ese estímulo prácticamente no existe. El valor de los partos particulares varía mucho y, aunque los planes de salud paguen honorarios casi iguales para partos quirúrgicos y normales, los obstetras economizan tiempo al optar por la cirugía.

No se puede culpar solamente al médico, que tiene que pagar los gastos para mantener su consultorio, explica Santos. Una alternativa seria aumentar el valor pago por el parto natural, que nunca tiene hora marcada para ocurrir. Así, quien sabe, los obstetras se animarían en abrir un espacio en la agenda del consultorio para pacientemente acompañar el trabajo de parto, que puede durar más de 24 horas en una cesárea pre-citada entre el médico y la paciente, la llamada cesárea con hora marcada, el obstetra es capaz de moverse hasta el hospital, realizar el parto y retornar al consultorio en menos de tres horas, aún en una ciudad con tránsito complicado como São Paulo.

Pero el dinero no lo es todo. Los propios médicos se sienten con más control de la situación cuando realizan la cesárea, aunque su paciente no tenga conciencia completa de los riesgos que corre durante esa cirugía. Al final, recuerda Santos, difícilmente se procesa a un médico por él haber realizado una cesárea hecha  sin necesidad. Aunque haya una complicación las personas piensan: Por lo menos el médico usó la mejor tecnología disponible, afirma. Ese mismo médico podría ser cuestionado judicialmente si hubiera optado en esa misma situación por un parto normal.

Esa postura médica es lo que el respetado neonatólogo y obstetra estadounidense Marsden Wagner, ex-director del área de salud de la mujer y del  niño de la OMS, llamó obstetricia defensiva, una tendencia mundial, en un comentario publicado en el 2000 en la Lancet. Pero, según Wagner, al realizar la obstetricia defensiva, los profesionales de la salud violan un principio fundamental de su práctica: lo que quiere que el médico haga debe ser, en primer lugar y arriba de todo, en beneficio del paciente.

La psicóloga Ana Cristina Gilbert, la historiadora Maria Helena Cardoso y la pediatra Susana Wuillaume vieron que esa confianza en la técnica ya aparece durante el proceso de formación del especialista en un estudio con residentes de ginecología y obstetricia del Instituto Fernandes Figueira, de la Fundación Oswaldo Cruz, en Río, publicado en mayo en los Cuadernos de Salud Pública. Los residentes se sienten con más control sobre la salud de la mujer y sobre el tiempo en una cesárea, explica Ana Cristina. Eso es importante para ellos, que se ven profesionalmente desvalorizados en la profesión y reciben muchas  reclamaciones de los pacientes, que buscan en ellos siempre respuestas para sus problemas.

Una de las motivaciones de esa forma de actuar es la inseguridad para realizar el parto normal, consecuencia de como se da en el país la especialización médica en esa área. Concluida la graduación, quien desea convertirse en un obstetra intenta una disputadísima plaza en un hospital de alta complejidad, como los universitarios. Allí, ese profesional atiende sobretodo gestantes de alto riesgo, con indicación para cesárea. Como no ve situaciones más simples, él pierde la habilidad de realizar el parto normal. Esos profesionales deberían hacer practicas en casas de parto, donde los bebés en general nacen naturalmente, acompañados por enfermeras obstétricas, afirma Santos.

En los últimos años equipos del Cemicamp y de la Unicamp ayudaron a derrumbar un argumento muy usado por los obstetras para justificar la realización de las cesáreas: el de que las mujeres prefieren la cirugía por miedo al dolor del parto normal o por recelo de los efectos de ese tipo de parto sobre la vida sexual femenina en algunos casos, es necesario hacer un pequeño corte en la lateral de la vagina o en el perineo para facilitar el paso del bebé. Pero ese recelo del dolor parece ser apenas un sentimiento médico. Esa afirmación no se sostiene, dice Faúndes, que coordinó un estudio con 656 mujeres que habían tenido más de un parto en hospitales públicos del interior de São Paulo y de Recife, Pernambuco.

Por la vía natural
Nueve de cada diez mujeres que ya habían experimentado las dos formas de parto preferían el normal. Pero lo más interesante: entre las que sólo habían hecho cesárea, el 73% declararon también que la mejor forma de parto es la natural. El motivo más citado por ellas es que el dolor del parto normal es menos intensa que el del pos-operatorio de la cesárea. El dolor en el parto normal es fuerte, pero pasa, dice Jacqueline Pitanguy, madre de tres hijos que nacieron por la vía natural después de mucha insistencia de ella con el médico. No siempre el parto normal es sinónimo de dolores horribles, al final, ¿cómo se hacía miles de años atrás? en el 2001 un levantamiento con 1.600 mujeres de cuatro ciudades brasileñas mostró que parte de las que habían tenido hijo por cesárea preferían el parto normal.

La aceptación de la cesárea por la mujer es, en parte, consecuencia del desequilibrio de poder en la relación entre el médico y la paciente. El parto es un momento de mucho miedo para la mujer, en especial cuando es el del primer hijo, explica Jacqueline. Ella se siente poderosa por estar en estado de gestación y, al mismo tiempo, fragilizada. Por eso encuentra más seguro asumir una postura pasiva y dejar la decisión en las manos del médico.El obstetra, por su vez, se siente más valorizado cuando está en el dominio de la situación. Si el  médico le dice a la madre que el bebé está sufriendo, ella se sujetará a cualquier cosa, comenta Santos. Esa diferencia de poder también ayuda a explicar los  tratamientos radicales como la retirada del útero para combatir tumores benignos en casos que no siempre la cirugía seria necesaria (16% del total). Ese procedimiento es más frecuente entre las mujeres de menor renta y nivel de escolaridad, como constató Renata Aranha, de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (Uerj).

Una forma de reducir las tasas de parto cesáreo es tornar obligatoria la consulta de un obstetra más experimentado, la conocida segunda opinión, como mostraron Maria José Osis, Karla Pádua y Aníbal Faúndes, del Cemicamp, y José Guilherme Cecatti, de la Unicamp, en un artículo en la Revista de Salud Pública de abril. También se puede estimular la realización de partos en casa, como aún es hecho en Inglaterra en casi la mitad de los casos. En el 2005 la Universidad de São Paulo (USP) reabrió después de 33 años el curso superior para la formación de parteras, actividad ejercida informalmente hoy por entre 40 mil y 60 mil mujeres en el Norte y el Nordeste del país. La cuestión del parto es un problema político porque hay médicos y enfermeras legalmente habilitados para ejecutar esa función, dice Santos, y ahora nuevamente habrá parteras. La solución ciertamente no es única, ni llegará en poco tiempo.

En la hora del parto
– A cada minuto son hechas tres cesáreas en Brasil: dos pagas por el Sistema Único de Salud y una por convenios médicos privados.

– Por año son realizados en el país 864 mil partos quirúrgicos, el equivalente a 40% del total de partos.

– 65% de las cesáreas son consideradas innecesarias.

– Una de cada mil mujeres que hace cesárea muere en consecuencia
de la cirugía.

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