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Salud Pública

Arduos avances

La persistencia de la pobreza amplia la incertidumbre alrededor de las investigaciones con medicamentos y de tratamientos contra la tuberculosis

EVELYN HOCKSTEINNurdinir Mayoyo (derecha) entrega un fajo de verduras para mejorar la dieta de Celestino Benja en el tratamientoEVELYN HOCKSTEIN

*desde Cancún (texto) y Kibala (fotos)

Las promesas de tener rápidamente en manos nuevos medicamentos contra la tuberculosis no se concretaron. La Stop TB Partnership, una ramificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), vaticinó en 2006 que al menos un nuevo medicamento contra una de las enfermedades más antiguas de la humanidad estaría listo para su uso en 2010. “No lo logramos”, reconoció Christian Lienhardt, uno de los representantes de la Stop TB Partnership en el congreso sobre tuberculosis realizado a comienzos de diciembre en Cancún, ciudad costera del sudeste de México, “pero estamos acercándonos a nuestras metas”. Por primera vez, 20 nuevas moléculas aparentemente capaces de detener a las colonias de Mycobacteria tuberculosis se encuentran en desarrollo al mismo tiempo. La mayoría se encuentra en la etapa de estudios preliminares en animales de laboratorio, pero tres ya están en la fase inicial de ensayos de seguridad y eficacia en seres humanos, otras tres en la segunda etapa y dos en la etapa final. El escenario optimista apunta que dos o tres nuevos medicamentos estarán aptos para su registro ante los órganos gubernamentales y con habilitación para su uso amplio en seres humanos en 2015.

“Es una oportunidad histórica para cambiar el modo de tratar la tuberculosis”, enfatizó Zhenkun Ma, director científico de Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance), una institución que agrupa a institutos de investigación, empresas y gobiernos en busca de nuevos medicamentos contra una enfermedad que mató a 1.800.000 personas en 2008, incluyendo a 500 mil portadores del virus VIH, causante del Sida. Mueren en promedio 4.500 personas debido a la tuberculosis diariamente: una cada 20 segundos. En Brasil, de acuerdo con un informe de la OMS distribuido a comienzos de diciembre, 92 mil personas (incluyendo 13 mil con VIH) descubrieron en 2007 que estaban con tuberculosis. Este documento reconoce los avances de los programas de control, pero advierte que los índices de detección y de tratamiento exitoso siguen ubicándose por debajo de los niveles  globales propuestos por la OMS.

Aun cuando presenten una toxicidad aceptable, no interfieran en otras mediaciones y se muestren eficaces contra las bacterias causantes de la  enfermedad, los nuevos medicamentos deberán sortear otras barreras antes de llegar a las manos de al menos una parte de los 9 millones de personas que anualmente reciben el diagnóstico positivo de tuberculosis. Lo que se espera de las nuevas drogas es que hagan posibles tratamientos más simples y más breves que los actuales, que consisten en el uso de cuatro antibióticos durante al menos seis meses. “Tratamientos más cortos redundan en una mayor adhesión, en mayor índice de cura, menos sacrificios para los pacientes y riesgo menor de surgimiento de linajes de bacterias resistentes a los medicamentos”, comentó William Wells, director de acceso al mercado de TB Alliance.

Los linajes de Mycobacterium tuberculosis resistentes a los antibióticos más usados contra la tuberculosis preocupan, y por diversas razones. Primeramente porque se propagan por el mundo, con registros en al menos tres estados brasileños: Río de Janeiro, Mato Grosso y Goiás. Otra razón es que dichas formas más graves de la enfermedad, que requieren tratamientos más largos e intensivos, han sido subdiagnosticadas. “Menos del 3% de los estimados 500 mil casos de tuberculosis multirresistente son detectados y tratados”, afirmó Jeremiah Chakaya, director del Instituto de Investigación Médica de Kenia en el congreso de Cancún. Las drogas actualmente disponibles contra la tuberculosis multirresistente son todavía escasas, caras y causan intensos efectos colaterales.

Dos enfermedades
Otra expectativa que rodea a los medicamentos en ensayo es la posibilidad de uso conjunto con otros medicamentos, especialmente con los antirretrovirales usados para detener al VIH, que se manifiesta en 1.400.000 personas portadoras de tuberculosis (un 15% del total). Actualmente, los antibióticos reducen la acción de los medicamentos contra el VIH, creando situaciones bastante difíciles para los que las padecen o se disponen a tratar ambas enfermedades. “La tuberculosis mata a las personas con VIH”, afirmó Lee Reichman, profesor de medicina preventiva de la Universidad de Nueva Jersey, Estados Unidos. “Es un paciente, dos enfermedades y un solo sistema de salud. Los programas de prevención y tratamiento de la tuberculosis y el Sida deberían trabajar juntos, pero eso no siempre sucede”. Como exigencia adicional, los nuevos medicamentos deberán fabricarse en gran escala y a precios accesibles incluso para los países más pobres del mundo, en donde vive la mayoría de las personas con tuberculosis, generalmente en casas precarias y hacinadas de gente.

“Si uno no tiene aire fresco y luz del sol, está sujeto a un riesgo mucho mayor de contraer la enfermedad”, dijo Peg Willingham, directora de políticas externas de Aeras Global, institución sin fines de lucro que está al frente de las investigaciones que pueden desembocar en vacunas más eficaces que la BCG para prevenir la infección latente y la aparición de la enfermedad. Aplicada desde 1921, la BCG dejó de exhibir resultados satisfactorios. En colaboración con universidades, empresas farmacéuticas y gobiernos, Aeras coordina las investigaciones de seis de las 14 nuevas vacunas en desarrollo, cuatro de éstas en ensayos en seres humanos en África. Peg cree que los estudios de evaluación de una nueva vacuna, más eficaz, segura y accesible que la BCG, podrían estar listos en 2016. Pero en una charla con periodistas, previno: “No existen garantías de éxito en la investigación médica”.

Esa cautela se justifica, pues los obstáculos son muchos. Según ella, los ensayos de la tercera y última etapa de evaluación de la eficacia y la seguridad de tan sólo una de estas posibles nuevas vacunas pueden costar 160 millones de dólares y movilizar a 5 mil participantes voluntarios en el transcurso de cuatro años. Uno de los retos consiste en lograr el apoyo de representantes de órganos de gobierno, que pueden tardar algunos años para responder a los pedidos de realización de ensayos clínicos, y después, en caso de que los estudios hayan tenido éxito, para conceder el registro final del medicamento para su uso en campañas de salud pública.

EVELYN HOCKSTEINEn Kibala, Tanzania, Rajabu Saidi apoya Mariam Abdala, que vuelve a andar después de meses en la cama con tuberculosis EVELYN HOCKSTEIN

A la falta de compromiso político de los gobernantes con la investigación médica se le suman dificultades logísticas. Debido a que en muchos países de África faltan laboratorios, microscopios, médicos y enfermeros que puedan confirmar el diagnóstico – el primer paso para iniciar el tratamiento –, no es fácil llevar adelante las evaluaciones de nuevos medicamentos. En un artículo publicado en octubre de 2009 en la revista Human Vaccines, Antony Hawkridge, coordinador de Aeras en África, con sede en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, comentó que los ensayos clínicos dependen del acceso a poblaciones con altos índice de tuberculosis y de la capacidad de reclutar a miles de personas en un corto lapso de tiempo, de mantener a esos participantes en el estudio y de detectar y documentar otros problemas de salud que puedan presentar en el transcurso de los ensayos. En ocasiones, las propias instituciones encargadas de los ensayos suministran o refuerzan la infraestructura para la realización de los análisis clínicos o de laboratorio, que son indispensables para evaluar la seguridad y la eficacia de moléculas prometedoras.

El médico inglés Anthony Harries conoce bien las conexiones entre la tuberculosis y una de sus principales causas y agravantes: la pobreza. Actualmente vive en París, y es consejero senior de la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (The Union), una asociación con 10 mil integrantes en 145 países, y docente de medicina en Londres. Durante 22 años, Harries trabajó como médico en Malawi, uno de los países más pobres del mundo, ubicado en el sudeste de África, con una de las más altas tasas de prevalencia de tuberculosis (el 12% de la población). Allí constató lo obvio: sin dinero, las personas más pobres comen poco y mal. La desnutrición y la escasez de proteínas y de vitaminas debilitan las defensas del organismo contra los microorganismos causantes de enfermedades como la tuberculosis y el Sida.

“Estas deficiencias son más graves en las personas con menos masa corporal”, sostuvo. En uno de sus estudios, Harries notó que el riesgo de morir de tuberculosis durante las primeras cuatro semanas de tratamiento variaba del 6,5% al 11%, de acuerdo con la mayor o menor masa corporal.

En Malawi, los que tienen tos continua y sospechan que pueden haber contraído tuberculosis, a veces deben recorrer largas distancias para llegar a un centro de salud para tratarse. De acuerdo con Harries, muchas veces las personas enfermas postergaban el viaje no solamente a causa de la distancia, sino también por temer al aislamiento social que acompaña a los portadores de tuberculosis, y por no confiar en los medicamentos alopáticos, prefiriendo arreglárselas con los consejos y los remedios de los curanderos tradicionales. El médico inglés notó contrastes intensos. Malawi tiene 13 millones de habitantes y 270 médicos. Los gastos per cápita anuales en salud son de 15 dólares, y los nuevos casos de tuberculosis por son 26 mil por año.

El Reino Unido tiene 60 millones de habitantes y 135 mil médicos. Los  gastos per capita en salud ascienden a 2.500 dólares y los nuevos casos de tuberculosis son tan sólo 6.700 anualmente.

Protección social
“Las voces de la sociedad civil deben ser más fuertes”, dice Harries, quien supo de otras causas silenciosas de la enfermedad, además de las colonias de bacterias que crecen en los pulmones y causan fiebre y sudores nocturnos. La mayoría de un grupo integrado por 770 personas que atendió vivía en casas sin agua corriente ni electricidad, y con menos de 10 dólares por mes. Aun así, según Jeremiah Chakaya, los habitantes de muchos países africanos deben pagar el equivalente a 10 ó 20 dólares por un examen de rayos X que confirme si realmente tienen tuberculosis. Los medicamentos nuevos o nuevas formas de tratamiento, aunque sean notables, pueden no ser suficientes por sí solos para deshacer las conexiones entre la tuberculosis y la pobreza, intensamente debatidas en el congreso de Cancún. En una de las conferencias, Mario Raviglione, director del Departamento de Tuberculosis de la OMS, recordó que el índice de éxito de tratamiento alcanzó en 2007 su nivel más alto: el 87%, con un 78% de los casos detectados en América y un 47% en África, pero solamente se podrá avanzar con la mejora de los sistemas de salud, una mayor protección social y la disminución de la pobreza.

La dificultad para combatir esta enfermedad está dando bríos a un nuevo abordaje en el desarrollo de fármacos, no ya cerrado y ejecutado únicamente por grandes empresas farmacéuticas, sino abierto, fundamentado en la cooperación entre los gobiernos, las fundaciones filantrópicas, las universidades y las empresas, y mediado por instituciones sin fines de lucro llamadas asociaciones público-privadas, como TB Alliance, Aeras Global y New Medicines for Tuberculosis. Ahora, los límites de cada participante son reconocidos y compartidos. “Las empresas privadas no puede justificar ciertas inversiones y la universidad no sabe ir hasta el final en el desarrollo de nuevos medicamentos”, reconoció William Wells. “No tenemos dinero suficiente para hacer todo solos”, dijo  David Barros, de GlaxoSmithKline (GSK), empresa que estructuró un programa de ensayos de cuatro nuevas drogas con TB Alliance y pretende este año expandir su estrategia de investigaciones abiertas y compartidas de antibacterianos de amplio espectro de acción. “Los nuevos medicamentos contra enfermedades olvidadas como la tuberculosis deben de ser un buen negocio para todos”, reiteró Barros.

Los descubrimientos también se comunican públicamente, en lugar de mantenerse en secreto, tal como sucede con la mayoría de los medicamentos para otras enfermedades. Los límites y las posibilidades de uso de la moxifloxacina, un antibacteriano usado para tratar la neumonía e infecciones respiratorias, en fase avanzada de ensayos clínicos en TB Alliance, han sido presentados e intensamente debatidos mediante la publicación de artículos científicos, algunos de libre acceso. En junio de 2009, el The New England Journal of Medicine presentó los resultados positivos del uso de un nuevo compuesto, el TMC207, en el tratamiento de la tuberculosis multirresistente. Los ensayos son producto de un acuerdo firmado entre la empresa farmacéutica Tibotec y TB Alliance, que permite que la compañía licencie el medicamento de ser aprobado por las autoridades regulatorias sin cobrar royalties, como una forma de ampliar el tratamiento de las formas más severas de tuberculosis.

Otros tipos de colaboración están funcionando. Conexiones con profesionales de la salud experimentados en lo que hace a tratar otras enfermedades infecciosas tales como la malaria y la lepra en lugares donde la tuberculosis también es  común han facilitado los  ensayos de nuevas vacunas contra la enfermedad. “No es tan difícil como esperábamos establecer esas colaboraciones”, celebra Peg Willingham, de Aeras Global. En Indonesia, The Union movilizó a médicos de clínicas privadas para fortalecer los servicios de control de la tuberculosis, y en China, a 9 millones de estudiantes, que aprendieron a identificar los síntomas de la tuberculosis en sus familiares y asegurar que los atendieran los médicos locales.

* Fioravanti cubrió en Cancún, México, la 40th Union World Conference, por invitación de la Stop TB Part­nership y de la National Press Foundation. Con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, Hoclstein acompañó en Kibala, Tanzania, a ex portadores de tuberculosis que ayudan a tratar a aquéllos que aún padecen la enfermedad.

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