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SALUD PÚBLICA

Donde hay escasez de datos

Identifican mediante un nuevo método áreas de riesgo de esquistosomiasis incluso en regiones sin información sobre la enfermedad

Un contingente de hasta 7 millones de personas podrían estar viviendo con esquistosomiasis en Brasil, la mayoría en áreas aisladas, sin diagnóstico ni tratamiento, según el biólogo Ronaldo Scholte, investigador del Ministerio de Salud y uno de los autores de dos estudios realizados en las regiones con mayor prevalencia de enfermedades causadas por helmintos en el país. El cálculo oficial del Ministerio de Salud es de 1 millón de infectados entre 2003 y 2012. Scholte calculó en 2010 la cifra de individuos afectados con helmintiasis en Brasil, incluso en áreas donde los datos sobre la transmisión de las enfermedades son escasos, mientras realizaba su posdoctorado en el Instituto Tropical y de Salud Pública de Suiza. El aporte de su grupo, descrito en artículos publicados en 2013 y 2014 en las revistas Geospatial Health y Acta Tropica, consistió en el desarrollo de un abordaje más amplio que el utilizado actualmente para estimar el riesgo de contagio de esas enfermedades.

Junto a otros investigadores de Suiza, combinaron variables climáticas, geográficas y socioeconómicas, además de datos sobre la distribución espacial de los caracoles que transmiten el parásito Schistosoma mansoni, causante de la esquistosomiasis, y acerca de la prevalencia de la enfermedad en Brasil. Para la interpretación de esas variables, el grupo empleó un modelo más adecuado para estudios geoestadísticos, al que se conoce como método bayesiano, que permite una mejor definición y caracterización de la incertidumbre en experimentos que requieren la producción de mapas temáticos. En los estudios geoestadísticos, la lógica del método bayesiano consiste en llegar a la conclusión mediante la asociación de la incertidumbre con las variables involucradas en el modelo. Basándose en este modelo, Scholte identificó factores de riesgo relacionados con la transmisión del S. mansoni y confirmó que las variables climáticas e indicadores de pobreza se encuentran asociados con la propagación de la enfermedad.

El mapa que desarrolló identifica incluso áreas de riesgo en regiones donde hasta entonces se carecía de datos concretos sobre el riesgo de contaminación. Una franja costera desde Maranhão hasta Rio Grande do Norte constituye un ejemplo de ello (vea el mapa). En opinión de Scholte, el riesgo de contaminación es mayor en las regiones nordeste y sudeste, en parte, debido a las condiciones favorables para la proliferación de los caracoles huéspedes. En la región sudeste, el estado en una situación más preocupante es Minas Gerais. En el norte de dicho estado, el riesgo de contagio se ubica por encima del 10%, según indica el método utilizado por Scholte, que contempla una cantidad mayor de datos y variables en relación con otros métodos estadísticos. Actualmente, en Brasil, estos datos se obtienen por medio de búsquedas de casos en áreas endémicas, tales como las efectuadas por el Ministerio de Salud, que en 2009 realizó un censo en 1.004 municipios brasileños, verificando una prevalencia promedio de esquistosomiasis del 5,3%. “Nuestro abordaje nos permitió identificar factores de riesgo asociados a la transmisión del parásito, lo cual podría colaborar para el desarrollo de actividades de profilaxis y tratamiento en regiones donde la prevalencia es mayor”, afirma.

Con la misma metodología, Scholte y sus colegas en Suiza calcularon también la cantidad de personas infectadas por otros helmintos en Brasil. De este modo, más de 50 millones de individuos, principalmente en el nordeste y en el norte, estarían contaminados: 29,7 millones con Ascaris lumbricoides, más conocida como ascáride o lombriz intestinal; 19,2 millones con Trichuris trichiura [tricuriasis]; y 4,7 millones con Ancylostoma duodenale [anquilostomiasis] y Necator americanos [uncinariosis], que se transmiten por los suelos contaminados. “En algunas regiones de los estados de Pará y Amazonia, el riesgo de contaminación por A. lumbricoides podría llegar al 30%”, sostiene.

Scholte explica que para conocer la prevalencia real de la esquistosomiasis y otras helmintiasis en Brasil, todavía resulta necesaria la realización de encuestas. El último censo nacional de prevalencia de esquistosomiasis y geohelmintos llevado a cabo por el Ministerio de Salud ‒que concluirá este mismo año‒ investigó a más de 200 mil niños con edades entre siete y catorce años. “Esos estudios son trabajosos y requieren articulación a nivel nacional, además de una gran inversión económica, lo que impide que tales encuestas se realicen con frecuencia”, dice. “Es importante desarrollar y perfeccionar herramientas que colaboren para el cálculo de la prevalencia de esas enfermedades”, afirma.

En São Paulo
La esquistosomiasis, a la que se asocia con la pobreza y la carencia de higiene básica, es fácilmente tratable con medicamentos que requieren una dosis única, algunos con baja toxicidad y escasos efectos colaterales. Pero el problema no sólo subsiste en regiones remotas. En São Paulo, investigadores de la Superintendencia de Control de Endemias (Sucen) de la Secretaría de Salud del Estado hallaron caracoles de la especie Biomphalaria tenagophila, que pueden transmitir el parásito S. mansoni, en 27 de los 30 municipios del Gran São Paulo. Los datos surgen de un mapeo realizado por el Departamento de Programas Especiales (DPE) de la Sucen acerca de la distribución geográfica de los caracoles huéspedes del helminto en la Región Metropolitana de São Paulo. Según Fernanda Pires Ohlweiler, investigadora del DPE-Sucen, también se detectaron focos potenciales de contaminación en 248 de las 645 localidades que componen el estado, sobre todo en áreas periféricas, urbanas o rurales, carentes de saneamiento básico.

En 2009, investigadores del Instituto Butantan y de la Universidad de São Paulo (USP) ya habían hallado caracoles B. tenagophila en algunos arroyos de Guarulhos, una localidad vecina de São Paulo, linderos con la autopista Presidente Dutra, la de mayor circulación de vehículos de Brasil (lea en Pesquisa FAPESP, edición nº 160). Al entrar en contacto con el agua, los huevos del S. mansoni liberan larvas que invaden al caracol. Luego de reproducirse, éstas retornan al agua, donde se quedan hasta que penetran a través de la piel de los infectados, difundiéndose por el torrente sanguíneo hasta alcanzar el hígado. Causan dolor abdominal, vómitos y, en los casos más graves, aumento del tamaño del hígado (hepatomegalia).

Los primeros focos de esquistosomiasis en São Paulo surgieron durante las primeras décadas del siglo XX y aumentaron en los años 1970, con la intensa migración de habitantes de otros estados que se radicaban en áreas periféricas de las grandes ciudades del estado. Según el Ministerio de Salud, en 2012 se notificaron 1.106 casos de esquistosomiasis en São Paulo. En Brasil, se diagnostican más de 100 mil casos por año. Pires explica que los antihelmínticos que se emplean para el tratamiento de la enfermedad se distribuyen gratuitamente entre la población mediante el Sistema Único de Salud (SUS), pero muchas de las personas que realizan el tratamiento se reinfectan porque vuelven a entrar en contacto con el agua contaminada con las larvas de S. mansoni. “Se necesita mejorar la infraestructura de las áreas donde habitan esas personas”, afirma.

La esquistosomiasis es la causa del 1,1% de los fallecimientos por enfermedades infecciosas en Brasil. Entre 1994 y 2008, causó, en promedio, 500 muertes por año, según datos registrados por el Ministerio de Salud. En 2010, hubo 527 muertos por la enfermedad. A nivel mundial, las personas infectadas sumarían 200 millones, según datos de la Organización Mundial de la Salud.

Proyecto
Diversidad de la malacofauna con importancia epidemiológica en el Gran São Paulo (nº 08/ 57792-8); Modalidad Apoyo a la Investigación – Regular; Investigadora responsable Fernanda Pires Ohlweiler (Sucen/ SES); Inversión R$ 114.295,56 (FAPESP).

Artículos científicos
SCHOLTE, R. et al. Predictive risk mapping of schistosomiasis in Brazil using Bayesian geostatistical models. Acta Tropica. v. 132, p. 57-63. 2014.
SCHOLTE, R. et al. Spatial analysis and risk mapping of soil-transmitted helminth infections in Brazil, using Bayesian geostatistical models. Geospatial Health. v. 8, n. 1, p. 97-110. 2013.

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