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TAPA

Para sacar a las ciudades de la emergencia

La transformación de las áreas urbanas en ambientes de promoción de la salud exige pasar de la investigación a las políticas públicas

A la vera del río Pinheiros: bicisenda, ferrocarril y vegetación aislados por una autopista

Léo Ramos Chaves

Calles congestionadas, altas temperaturas, problemas sociales. La descripción de una metrópolis puede sentirse fácilmente como la de un organismo enfermo. De igual manera, sus células –los habitantes de la ciudad– tienden a ser igualmente malsanos. La movilidad (o la falta de ella) constituye la faceta ciudadana que congrega los problemas más visibles. Los vehículos motorizados propician el sedentarismo y son los responsables de una buena parte de las emisiones de contaminantes que causan toda una serie de males. La dificultad para trasladarse, como resultado del exceso de automóviles, incrementa la exposición a la polución ambiental y reduce el tiempo que podría dedicarse a la vida social y al usufructo de la propia ciudad. Se trata de un entroncamiento problemático, pero la buena noticia es que se lo puede tomar como el primer paso en la búsqueda de soluciones, y no como una fatalidad. “En São Paulo existe un gran espacio para lograr una mejora del transporte, la vivienda y el diseño urbana”, subraya el experto en salud pública Thiago Hérick de Sá. Como investigador asociado del Núcleo de Investigaciones Epidemiológicas en Nutrición y Salud de la Universidad de São Paulo (Nupens-USP), cuyo coordinador es el médico Carlos Augusto Monteiro, Hérick de Sá está trabajando ahora en la Organización Mundial de la Salud (OMS), en Ginebra, donde se propone llevar a la práctica la teoría.

La preocupación por la salud en las ciudades no es algo trivial. Las áreas urbanas componen menos del 1% del territorio brasileño y dan cobijo al 84% de la población, uno de los índices más altos del mundo. Sin embargo, el municipio de São Paulo presenta una particularidad. Tan sólo el 10% de los 12 millones de paulistanos reside en lo que se denomina como el centro expandido, que ofrece una mejor infraestructura para los desplazamientos a pie, en bicicleta o en transportes públicos. El 90% restante debe cubrir grandes distancias dependiendo de un transporte ineficiente en la mayoría de los casos, o afrontando tremendos congestionamientos.

No es casual que, tanto el Plan Director de la ciudad, aprobado en 2014, como el plan estratégico “São Paulo 2040: la ciudad que queremos” trazan estrategias tendientes a lograr un transporte más inclusivo, menos individual y menos motorizado. Con base en esas propuestas, Hérick de Sá ideó un escenario en el cual la mayor parte de los recorridos no demanda más de media hora y en gran parte se realizan a pie, en bicicleta y con el 70% de los traslados motorizados en transporte público. Ese escenario, al comparárselo con las alternativas vigentes en São Paulo o en ciudades de otros países, podría evitar 1.224 muertes anuales atribuidas a la inactividad física (enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer, diabetes, demencia y depresión) y otras 406 debido a efectos de la contaminación atmosférica, especialmente por problemas cardiovasculares, según indican los resultados que se publicaron en el mes de noviembre en la revista Environment International. Este tipo de comparación, al cual se lo conoce con el nombre de Análisis de Riesgo Comparativo, computa los años de vida perdidos en distintas situaciones, incluyendo aquéllos vividos con discapacidad en casos de accidentes. Los resultados sugieren que la inversión que debe realizarse para una mejora de las condiciones del transporte sería inferior a los costos derivados de la mortalidad y la discapacidad. “La salud no suele formar parte de las políticas públicas y esto conduce a mayor cantidad de muertes y costos más elevados”, sostiene Hérick de Sá.

La inmovilidad
De acuerdo con los datos publicados en la revista Lancet en 2016, uno de cada tres adultos y cuatro de cada cinco adolescentes en todo el mundo no presentan los niveles de actividad física recomendados para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades: 150 minutos semanales de actividad moderada o enérgica, o bien, 75 minutos por semana de fuerte actividad. A partir de los datos de la Encuesta de salud del Municipio de São Paulo en 2015, el epidemiólogo Alex Florindo, de la Escuela de Artes, Ciencias y Humanidades (EACH-USP), analizó el impacto de los parques, plazas y ciclovías en la propensión de los paulistanos a practicar actividades físicas, especialmente caminatas. Los resultados, que se publicaron en el mes de junio en la revista International Journal of Environmental Research and Public Health, indican que disponer de al menos dos de esos tipos de espacios públicos en un radio de hasta 500 metros (m) del hogar, aumentan las posibilidades de que la gente practique actividad física en sus tiempos de ocio, particularmente en plazas y ciclovías. No obstante, solamente un tercio de los habitantes de la ciudad dispone del privilegio de contar con ellas. Un 20% de los paulistanos no cuenta con ninguna de esas estructuras cerca de su casa.

La presencia de una bicisenda incrementa en un 55% la posibilidad de realizar caminatas en los tiempos de ocio. Una extensión del estudio, que fue presentada en agosto, en el marco del Congreso Internacional de Epidemiología que se llevó a cabo en Japón, añade que aquéllos que residen hasta a 500 m de una ciclovía tienen más posibilidades de pedalear como medio de transporte, y que la existencia de estaciones de trenes o del metro dentro de un radio de 1 kilómetro (km) de distancia al hogar está asociada con la locomoción a pie. “Esto vale para cualquier zona de la ciudad: es necesario construir más estructuras de ésas con una distribución ecuánime”, dice Florindo. “Sin un aporte ambiental, no es posible mejorar el cuadro de sedentarismo”.

Parte de ello consiste en mitigar el calor, muchas veces letal, por medio del arbolado. “En las ciudades brasileñas lo normal es una invasión del asfalto y del hormigón armado en detrimento de la naturaleza”, advierte la geógrafa Magda Lombardo, de la Universidade Estadual Paulista (Unesp), campus de Rio Claro. En su tesis doctoral, que defendió en 1985, la investigadora especificó que las áreas más calientes de São Paulo llegan a ser 10º Celsius (ºC) más cálidas que las más frescas. Desde entonces, ese contraste ya ha aumentado a 15ºC. Según sus cálculos, la temperatura es 4 ºC mayor en las avenidas transitadas y un centro comercial puede llegar a representar un incremento de 2 ºC en el área que ocupa.

Florindo enfatiza que es al gobierno a quien le cabe proveer un ambiente planificado que sume posibilidades para la población. El Plan Director de 2014 apunta justamente a que disminuyan las iniquidades en el ambiente y considera a las bicisendas como parte central de ese proceso. Una alumna de su grupo estudió el uso de la ciclovía de la avenida Faria Lima –la más transitada de la capital paulista, en la zona oeste– y notó un incremento de su uso a lo largo de un año. Otro integrante de su equipo está analizando la viabilidad del parque Minhocão para la realización de actividades recreativas en la autopista elevada João Goulart, en la zona central. En el extenso e inhóspito viaducto se corta el tráfico durante la noche y los fines de semana, proporcionando espacio para diversas actividades artísticas, deportivas y sociales. Ya se aprobó la ley que lo transforma en parque permanente. Durante el desarrollo del Congreso Brasileño de Actividad Física y Salud, que se llevó a cabo en el mes de noviembre en Florianópolis, en el estado de Santa Catarina, quedó claro que el desafío actual son las intervenciones urbanas.

Florindo convocó a un equipo multidisciplinario para estudiar aquello que induce o desalienta la actividad física en la ciudad, integrado por expertos en economía, geografía, epidemiología y arquitectura, además de la participación de la sociedad. Algo más difícil es llegar a la toma de decisiones: la mayoría de los investigadores acusa cierta dificultad en el diálogo con los gestores y ejecutivos para poner en práctica el conocimiento generado mediante la investigación.

Un experimento natural vino de la mano del programa Gimnasia en la Ciudad, que se implementó en 2006 en Recife, la capital del estado de Pernambuco, para ofrecer oportunidades gratuitas de actividad física guiada por profesionales. Tal fue el éxito, que en 2008 esa iniciativa se trasladó a otras 184 ciudades del estado, renombrándola como Gimnasia en las Ciudades. Un grupo al mando del epidemiólogo pernambucano Eduardo Simões, docente de la Universidad de Misuri, en Estados Unidos, evaluó los resultados de la iniciativa en 80 ciudades durante 2011, 2012 y 2013. Los resultados, que se divulgaron en el mes de octubre en la revista Preventive Medicine, revelaron un efecto significativo entre las mujeres y develaron la importancia de las iniciativas a largo plazo: en aquellas ciudades en las cuales el programa se mantuvo en curso por menos de tres años, se incrementó en un 9% la posibilidad de que las mujeres participantes alcanzaran el estándar de actividad física recomendado por la OMS. Cuando esa oportunidad se prolongó por más años, el beneficio aumentó hasta un 46%.

En 2011 se rebautizó al programa con el nombre de Gimnasia de la Salud, y se expandió hacia otras regiones de Brasil. “Pasó de ser un programa de promoción de la actividad física a promoción de la salud en general y acabó perdiendo enfoque”, objeta Rodrigo Reis, experto en salud pública y planificación urbana y docente de la Universidad Washington en San Luis, Estados Unidos. Como coautor del estudio publicado en Preventive Medicine, el investigador lamenta que el programa haya sido alterado antes de que hubiese cumplido el ciclo que permitiera evaluar su impacto. “La decisión de cambiarlo no se basó en evidencias”.

Hasta 2016, como docente del Programa de Posgrado en Planificación Urbana de la Pontificia Universidad Católica de Paraná (PUC-PR), Reis participó en evaluaciones de la práctica de actividad física en Curitiba y otras ciudades, como en el caso de Vitória, capital del estado de Espírito Santo, en diversas franjas etarias. Factores tales como calles en buen estado, con alumbrado público, transporte y seguridad, promueven la actividad física. Su desafío actual consiste en aplicar en San Luis lo que aprendió en Brasil en términos de investigación como fundamento de cambios reales. “El contexto racial, político y social es más complejo, con mayores desigualdades”, compara. “La ciudad se planificó de manera tal que el resultado fue la segregación de la población de raza negra, que también es la más pobre”.

Reis está estudiando el plan de expansión de la red de trenes metropolitanos de superficie en San Luis. “Recurrimos a varios métodos para analizar cómo afecta el transporte público la calidad de vida y facilita el acceso al trabajo, a hospitales a estructuras recreativas”. Para ello se toma en cuenta la necesidad de cada comunidad, los tiempos de caminata, los índices de uso de la bicicleta como medio de transporte y la distancia ideal entre estaciones.

La confluencia entre la salud pública y el urbanismo es un campo en crecimiento a nivel global, explica Reis. “Hace 20 años no era usual pensar en eso, pero hoy ya no es sólo una moda, sino una necesidad”, dice. La perspectiva del experto en salud pública es diferente, por ejemplo, a la del ingeniero del tránsito, que estudia cómo la gente puede trasladarse desde un punto a otro con seguridad. “¿Qué es lo mejor para la ciudad? ¿Y qué para la salud de la población?”, plantea. Reis sostiene que la ciudad debe aportar alternativas para que cada persona pueda optar por su propio modelo de recreación, transporte y actividad física. “Es necesario que el ciudadano perciba que él transforma y modela la ciudad cuando sube a un autobús o cuando maneja”.

El contexto de las grandes metrópolis, de las cuales São Paulo es un ejemplo paradigmático, exige largos desplazamientos diarios que conducen a un sedentarismo forzoso y a horas de sueño perdidas. “Cuando la ciudad se torna un obstáculo, impide que la gente se encuentre”, subraya el médico Paulo Saldiva, de la Facultad de Medicina de la USP. El resultado es un panorama preocupante de obesidad en todas las edades, incluso entre niños. Para Saldiva, es necesario un cambio de cultura. “El porcentaje de paulistanos fumadores cayó de un 40% en los años 1960 a un 12% en la actualidad, pero no porque la gente haya dejado de fumar”, afirma. “La nueva generación ya no le da valor al cigarrillo en términos de simbología. Lo mismo está ocurriendo con el auto: hoy en día, poseerlo es menos importante que utilizarlo”.

Sin aire
En un estudio llevado a cabo por el grupo de Saldiva que aún no se ha divulgado, se calculó, a partir de autopsias en pulmones de paulistanos, que cada dos horas a bordo de un automóvil en tránsito se equiparan a un cigarro fumado. “La inmovilidad encierra al individuo en el peor lugar que podría estar”, advierte.

La contaminación atmosférica es la causa subyacente del 16% de las muertes en todo el mundo (esto es, 9 millones de fallecimientos prematuros), según un estudio elaborado por la iniciativa Carga de Enfermedad Global, cuya sede se encuentra en la Universidad Washington, en Seattle, Estados Unidos. Es una cifra 15 veces mayor que la de las víctimas de guerras y de violencia en otros contextos. La campaña Breathe Life, de la OMS y de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) para el Medio Ambiente, especifica que esto significa alrededor de un tercio de los casos de mortalidad por cáncer de pulmón, por accidentes cerebrovasculares (ACV), por enfermedades cardiovasculares y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las ciudades que adhirieron a la campaña (ya son 37, y ninguna es brasileña) asumen compromisos para reducir la polución del aire en procura de alcanzar la meta de la OMS que establece 10 microgramos de partículas en suspensión 2,5 (MP2,5) por metro cúbico de aire (μg/m3). Se trata del componente de las emisiones que se considera más peligroso para la salud, ya que ingresa al sistema respiratorio y posee gran capacidad para causar daños. La ciudad de São Paulo, que ostenta un índice de 19 μg/m3 de exposición anual al MP2,5, se encuentra un 90% por encima de la meta internacional. En todo Brasil, según los datos divulgados en la campaña, mueren más de 26 mil personas por año como consecuencia de la contaminación, en su mayoría por cardiopatías isquémicas.

El transporte activo (a pie o en bicicleta) es la mejor manera de reducir los daños ocasionados por el aire contaminado, aunque la actividad física provoque que la gente respire más, según indica un estudio liderado por el epidemiólogo Marko Tainio, de la Universidad de Cambridge, en el Reino Unido, publicado en 2016 en la revista Preventive Medicine. En este estudio, que contó con la participación de Thiago Hérick de Sá, se sostiene que incluso en áreas hipercontaminadas, con concentraciones de 100 μg/m3 de MP2,5, sería necesario pedalear más de una hora y media o caminar diez horas por día para que la exposición a las partículas en suspensión (aerosol) ocasionase daños mayores que los beneficios del ejercicio. Esto en el caso de que la alternativa fuera quedarse en casa. En comparación con la conducción de un vehículo, el transporte activo se torna aún más ventajoso.

A escala individual, esas cifras no impresionan. La fisioterapeuta Laís Fajersztajn, del Programa USP Ciudades Globales del Instituto de Estudios Avanzados (IEA), efectuó un mapeo de estudios latinoamericanos y detectó un aumento de tan sólo un 2% en el riesgo de fallecimiento por problemas respiratorios y 1% debido a enfermedades cardiovasculares asociadas a altos niveles de MP2,5, tal como lo revela un artículo publicado en el mes de septiembre en la revista International Journal of Public Health. “El cigarrillo tiene un impacto mucho mayor”, explica. “Pero esto sólo vale para el fumador, mientras que toda la población se encuentra expuesta a los contaminantes presentes en el aire”. Para ella, el aspecto más importante de sus resultados fue que notó que coinciden con lo que se detectó en otros países, incluso en los de mayores ingresos. “No se necesita rehacer lo que ya se ha hecho, lo que resta es mejorar los datos, medir la concentración de MP2,5 de manera más extensiva para elaborar modelos”. En procura de un aumento de la concientización y en reclamo de un mayor denuedo en estudios al respecto de la contaminación y sus efectos, la revista médica Lancet formó en octubre de este año una Comisión sobre Contaminación Ambiental y Salud y se propone aportar información a los formuladores de políticas acerca de los costos económicos y sociales asociados al problema.

La ingeniera Simone Miraglia, del campus de Diadema de la Universidad Federal de São Paulo (Unifesp) pone el foco de su estudio en los costos monetarios. Basándose en la técnica de Análisis del Impacto sobre la Salud (AIS), la biomédica Karina Abe calculó –durante su doctorado en la Unifesp, dirigido por Miraglia y con la codirección de Saldiva– que São Paulo evitaría 5 mil muertes y economizaría 15 mil millones de dólares anuales si alcanzase la meta de la OMS para la reducción del MP2,5, tal como lo publicó en 2016 en la revista International Journal of Environmental Research and Public Health. “¿Cuánto se podría hacer con mayor tiempo de vida?”, incita la economista. Como los vehículos motorizados son los principales emisores de contaminantes, ella viene planteando distintas maneras de promover la valoración económica de la acción como contrapartida de la falta de acción. En ese contexto, la bióloga Luciana Leirião, alumna que realiza un maestría en el grupo de Miraglia, estipuló un escenario en donde los automóviles más vetustos de São Paulo fueran reemplazados por otros más nuevos. Los datos, que aún no se han publicado, apuntaron un descenso significativo de la contaminación ambiental. “Tendría que haber un programa de incentivo a la renovación del parque automotor, con reducción de impuestos e inspección vehicular”, sugiere Miraglia.

Un ambiente construido
La resolución de estos problemas requiere pensar a las ciudades para la gente. Algunas regiones de São Paulo están separadas por viaductos, vías del ferrocarril y ríos que aíslan en lugar de conectar, tornando imposible el tránsito a pie. “Muchas ciudades en todo el mundo están elaborando planes estratégicos, que deben estar en consonancia con el plan directos”, expresó el ingeniero Miguel Bucalem, de la Escuela Politécnica de la USP, en el marco de un seminario en el programa Ciudades Globales del IEA. El investigador estuvo al frente de la elaboración del plan São Paulo 2040 en el municipio de São Paulo, entre 2007 y 2012, y subraya que se necesita involucrar a las esferas social, económica, urbana y ambiental. “La idea es que haya ciudad en toda la ciudad de São Paulo: compacta, policéntrica y equivalente”.

Un caso renombrado en Brasil es el de Fortaleza, en el estado de Ceará, administrada desde 2013 por el médico Roberto Cláudio Bezerra. “El debate en torno a la salud raramente tiene en cuenta el bienestar en la ciudad como una caracterización del derecho real a la salud”, sostiene. Por eso, él decidió preconizar la ciudad como espacio de promoción de la salud a través de iniciativas centradas en el urbanismo y la movilidad, promoviendo el transporte colectivo o activo, en busca de una reducción de la contaminación e incrementando la seguridad vial. En el mes de noviembre, su gobierno celebró la reducción de la cantidad de muertes por accidentes de tránsito, que en 2016 se ubicó por debajo de 300 por primera vez desde 2002, a partir de una serie de medidas promovidas mediante un convenio con la Iniciativa Bloomberg de Seguridad Vial de Nueva York. “Un estudio del Ipea [el Instituto de Investigación Económica Aplicada] en 2003, calculó el costo total de los accidentes de tránsito en Brasil, y en Fortaleza llegaba a 720 millones de reales por año”, dice Luiz Alberto Sabóia, secretario ejecutivo de la Secretaría de Prevención y Servicios Públicos de la capital cearense. Sabóia relata que un tercio de las camas de los hospitales de la ciudad está ocupado por víctimas de accidentes de tránsito, el 90% de ellos de los considerados vulnerables: peatones, ciclistas y motociclistas. “Nos educaron para tomarlo como una fatalidad, pero en realidad es un costo evitable, una cuestión epidemiológica”.

En su segundo mandato como alcalde, Bezerra dice que ya no hay dificultades para implementar corredores de ómnibus o bicisendas. “Logramos un cambio de cultura”. Hoy en día la ciudad cuenta con más de 250 km de sendas para bicicletas, partiendo de los 68 km que disponía en 2013, y alrededor de 100 km de corredores exclusivos para autobuses, los cuales duplicaron y aún más su velocidad promedio. Otra iniciativa son las bicicletas gratuitas dentro de las terminales de ómnibus. La idea consiste en facilitárselas a quienes residen en zonas alejadas para que recorran la última milla hasta llegar a sus hogares, pernoctando con la bicicleta durante un plazo de hasta 14 horas.

“Establecimos un observatorio de seguridad vial en colaboración con universidades locales y de Estados Unidos”, refiere el alcalde de Fortaleza. Un ejemplo de esa colaboración fue el estudio elaborado por el grupo de Sudha Ram, un experto en administración de sistemas informáticos de la Universidad de Arizona (donde Bezerra realizó su doctorado), valiéndose de los datos generados por el sistema de boleto único para analizar los recorridos de los pasajeros y sugerir modificaciones en la red de ómnibus. “Esa cooperación sirvió para percibir nuevos aspectos de las políticas públicas, tales como el monitoreo de las velocidades operativas en los corredores y potenciar la implementación de bicicletas compartidas y su integración con los usuarios de ómnibus”, comenta Sabóia. Un buen ejemplo de investigación y práctica que se informan mutuamente.

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