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Las razones de la caída en la vacunación en Brasil

Al menos nueve factores confluyen en la merma de la inmunización infantil y elevan el riesgo de que resurjan enfermedades graves

Léo Ramos Chaves Algunas vacunas que integran el calendario nacional brasileño de inmunización y que deben aplicársele a todo niño o niñaLéo Ramos Chaves

En el mes de agosto, Brasil inició una campaña de vacunación infantil masiva contra el sarampión y la poliomielitis, en medio de un cuadro que causa aprehensión. Las tasas de inmunización de niños y niñas contra 17 enfermedades –entre ellas el sarampión– alcanzaron en 2017 los niveles más bajos en muchos años. El Ministerio de Salud y expertos en inmunología, epidemiología y salud pública escuchados para este reportaje enumeran nueve razones para explicar la caída abrupta en los guarismos. Los motivos van desde la percepción engañosa de parte de la población de que no es necesario vacunarse más porque las enfermedades han desaparecido hasta problemas con el sistema informatizado de registro de la vacunación. Todas son causas plausibles y probables, amén de que posiblemente operan juntas. Sin embargo, todavía no han sido cuantificadas, cosa que ayudaría a detectar y ejecutar acciones complementarias a las campañas de vacunación para volver a alcanzar los elevados niveles de inmunización del pasado.

Una consecuencia de la reducción de la cantidad de niños y niñas vacunados se hizo evidente con el brote de sarampión en los estados de Roraima y Amazonas. La tasa de cobertura de la vacuna triple viral, que protege contra la enfermedad y llegaba al 96% de los niños y niñas en 2015, bajó al 84% en 2017 y abrió paso al regreso de la infección en el país. Transmitido por el aire, su causante –un virus del género Morbilivirus– provoca fiebre alta, malestar, tos persistente y conjuntivitis, y deja manchas rojas por el cuerpo; ataca a las células del sistema inmunológico y reduce durante un período largo las defensas del organismo, favoreciendo la aparición de infecciones secundarias que pueden matar. El virus del sarampión había sido eliminado de Brasil en 2016 y volvió ahora vía Venezuela. Desde febrero hasta el 23 de julio de este año, dejó enfermas a 822 personas –por estado, fueron 272 casos en Roraima, 519 en Amazonas, 14 en Río de Janeiro, 13 de Rio Grande do Sul, 2 en Pará, 1 en São Paulo y 1 en Rondonia– y causó 5 muertes.

El Ministerio de Salud reconoce la gravedad del problema. La socióloga y epidemióloga Carla Domigues, coordinadora general del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) del ministerio, afirmó durante un evento realizado el 26 de julio en el Instituto de Infectología Emílio Ribas, en la ciudad de São Paulo, que el actual brote de sarampión “pone de manifiesto nuestras inadecuadas coberturas de vacunación y la urgente necesidad de mejorarlas”.

Aparte de la merma en la aplicación de la triple viral, que también previne contra las paperas y la rubeola, datos divulgados en junio por el ministerio mostraron una reducción importante en 2016 y 2017 en la aplicación de otros nueve inmunizantes recomendados para el primer año de vida. Esas 10 vacunas están disponibles de forma gratuita en las unidades del Sistema Único de Salud (SUS) y protegen contra 17 enfermedades causadas por virus y bacterias que, hasta hace 40 años, mataban a miles de personas cada año en Brasil o dejaban a una parte con daños irreversibles.

Tras permanecer elevada durante más de una década para algunos inmunizantes, la cobertura de seis vacunas cayó entre 18 y 21 puntos porcentuales en 2017, en comparación con 2015. Como resultado de ello, un 23% de los casi 3 millones de niños y niñas que nacieron y cumplieron un año en 2017 no había recibido la protección completa contra el virus de la poliomielitis, que puede provocar parálisis permanente en las piernas y en los brazos. Una proporción similar quedó susceptible a los virus de las hepatitis A y B, que dañan el hígado, y a las bacterias asociadas a infecciones graves tales como tétanos, difteria, tos ferina y meningitis. Solamente la vacuna BCG, que estimula la producción de defensas contra bacterias que causan formas graves de tuberculosis y se aplica en dosis única en las maternidades, alcanzó los niveles de inmunización recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La cobertura recomendada es del 90% para la BCG y la vacuna contra el rotavirus, causante de diarrea severa. Para los demás inmunizantes, es del 95%.

“Es una reducción alarmante”, afirma el inmunólogo Jorge Kalil Filho, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP) y miembro do Comité Técnico Asesor en Inmunizaciones (CTAI), órgano consultivo del ministerio que evalúa las estrategias del PNI y orienta cambios en el calendario de vacunación. “El programa brasileño es uno de los más exitosos del mundo. Es muy malo para la imagen internacional del país permitir que las tasas de cobertura, que eran cercanas al 95%, caigan hasta cerca del 80%”, explica el pediatra Alexander Precioso, director de ensayos clínicos y farmacovigilancia del Instituto Butantan, una de las instituciones que producen en el país vacunas, sueros y otros compuestos inmunobiológicos.

En entrevista concedida a Pesquisa FAPESP el 13 de julio, Carla Domingues afirma que, además del sarampión, otra preocupación actual es el riesgo del regreso de la poliomielitis. “La notificación de un posible caso de parálisis causada por el virus de la polio en Venezuela en abril provocó un susto”, relata. Análisis posteriores descartaron, en principio, al virus como causante de la parálisis en un niño de 2 años y 9 meses, según el boletín de junio de la Organización Panamericana de la Salud (Opas).

Aun así, existen motivos para inquietarse. Los números del ministerio indican que la proporción de niños y niñas brasileños inmunizados en 2017 contra la poliomielitis es la más baja desde 2000: en promedio, el 77% recibió las tres dosis inyectables indicadas para el primer año de vida. “Es un problema nacional. La meta de vacunación no se alcanzó en 22 de las 27 unidades de la federación”, afirma la coordinadora del PNI. Más grave aún: 312 municipios brasileños (44 del estado de São Paulo) tenían menos de la mitad de los niños y niñas inmunizados.

Tales datos refuerzan la importancia de la campaña actual, que prevé la inmunización de 11,2 millones de niños y niñas con edades entre 1 y 5 años contra la polio y el sarampión. “Estaba planificada desde 2017”, recuerda la pediatra Helena Sato, directora técnica de la División de Inmunización de la Secretaría de Salud del Estado de São Paulo. “Cada cuatro o cinco años, repetimos esas campañas para reducir a cero la proporción de niños sin la vacunación de rutina”.

Iniciadas en 1980, las campañas de vacunación masiva contra la polio sacaron de circulación en el país a la forma más agresiva (silvestre) del virus: el último caso de parálisis infantil causado por el virus de la poliomielitis ocurrió en 1989 en el estado de Paraíba. Sin embargo, las campañas siguen siendo necesarias. “El virus silvestre es endémico en Pakistán, Afganistán y Nigeria y el tránsito internacional de personas es grande”, añade la pediatra.

Detectamos relatos de médicos que aconsejan a las personas a no vacunarse, atestigua Carla Domingues

Cuando se confirmó la caída en la vacunación, el ministerio, según el relato de Carla Domingues, tomó las primeras medidas: alertó a los gestores municipales y a las sociedades de especialistas del área de la salud. “En una reunión el 28 de junio con representantes de los estados y de los municipios, hablamos del peligro de la reintroducción de la polio y les exigimos a los gestores municipales estrategias para aumentar la vacunación”, asevera. “También conversamos con consejos de clase y sociedades médicas, en especial las de pediatría, inmunología e infectología, para que llamen la atención de sus asociados hacia el problema. Son los médicos y demás profesionales de la salud los que deben recomendar la vacuna.”

Se trata de acciones iniciales –y tímidas– tendientes a afrontar un problema reciente y de causas múltiples, todavía no totalmente esclarecidas. Carla Domingues y otros expertos enumeran nueve razones para justificar la caída en la inmunización. No se conoce, empero, cuánto contribuye cada una de ellas para el fenómeno. “Nadie lo sabe exactamente”, reconoce el epidemiólogo Eliseu Waldman, docente de la Facultad de Salud Pública (FSP) de la USP.

El ministerio apuesta más a cinco razones: la percepción engañosa de los padres de que no es más necesario vacunar a los hijos porque las enfermedades han desaparecido; el desconocimiento de cuáles son los inmunizantes que integran el calendario nacional de vacunación, todos de aplicación obligatoria; el miedo de que las vacunas causen reacciones perjudiciales al organismo; el recelo de que la cantidad elevado de vacunas sobrecargue el sistema inmunológico, y la falta de tiempo de las personas para ir a los centros de salud, que funcionan de 8:00 a 17:00 horas y únicamente los días hábiles. Esos motivos son los más mencionados en los monitoreos realizados en municipios brasileños luego de las campañas nacionales. En el estado de São Paulo, por ejemplo, se visitaron 58 mil domicilios después de la campaña de 2017. “Estos factores pueden interferir en la cobertura de vacunación, pero no son los únicos”, remarca Domingues. “También detectamos relatos de médicos y otros profesionales de la salud que le aconsejan a la gente no vacunarse contra las enfermedades que no existen más en el país”.

Algunos expertos interpretan la percepción de que no es más necesario vacunarse como efecto del éxito de las medidas de inmunización. En el siglo pasado, diferentes estrategias –vacunación de rutina, inmunización masiva o de bloqueo (para contener brotes)– eliminaron la fiebre amarilla urbana en 1942 y la viruela en la década de 1970. Con la creación del PNI en 1973, las acciones se volvieron sistemáticas y ayudaron a poner fin a la polio y a reducir los casos de sarampión, tos ferina, tétanos y formas graves de tuberculosis.

“Gracias a la inmunización, no existen más casos de muchas de esas enfermedades y pasan entonces a prevalecer las noticias sobre eventos adversos de la vacunación, que son raros”, afirma Precioso, de Butantan, miembro de la Comisión Permanente de Asesoramiento en Inmunizaciones del estado de São Paulo. “Las nuevas generaciones nunca vieron esas enfermedades y no les temen”, reflexiona Kalil, de la USP, que tuvo compañeros con polio en los años 1960.

El origen del problema, según el ministerio, no es la falta de vacunas, pese a que ocurrieron reducciones temporales de abastecimiento de algunos inmunizantes por problemas de producción. “Las compras no disminuyeron. En Brasil, no hay recorte de recursos para la adquisición de vacunas”, asevera Carla Domingues. El PNI integra una partida del presupuesto del ministerio que tiene ejecución obligatoria”.

En 22 años, el gasto del programa con la compra de inmunobiológicos (vacunas, sueros y anticuerpos) creció 44 veces: de 94,5 millones de reales en 1995 a 4.200 millones de reales de 2017, un valor 30% superior al de 2015. Durante ese período, aumentó el número de dosis adquiridas para abastecer a la población, que pasó de 160 millones a 208 millones, y la diversidad de inmunizantes. Actualmente el programa atiende también a jóvenes y adultos, ofreciendo 28 vacunas, que estimulan al organismo a producir defensas contra agentes infecciosos, además de 13 sueros y cuatro anticuerpos, que neutralizan directamente a los microorganismos invasores o a los compuestos tóxicos que estos liberan.

“El calendario ahora es más complejo. Eran seis las vacunas para niños y niña en la década de 1990. Hoy en día son 14”, comenta la médica salubrista Rita Barradas Barata, de la Facultad de Ciencias Médicas del hospital Santa Casa de São Paulo. “Si el pediatra no las orienta, las madres no saben cuáles son las vacunas que deben aplicarles sus hijos”, sostiene la investigadora, quien realizó cuatro estudios sobre la cobertura de vacunación en ciudades brasileñas.

En el más reciente, financiado por el ministerio, equipos coordinados por Barradas Barata y sus colaboradores analizaron en 2007 y 2008 el certificado de vacunas de 17.295 niños y niñas de hasta un año y medio en 26 capitales de estados y en el Distrito Federal. La cuarta parte de la población brasileña reside en esas ciudades, donde uno de cada cinco niños o niñas no había recibido todas las vacunas que debería, según un artículo publicado en 2012 en en Journal of Epidemiology and Community Health. La proporción de niños y niñas con el esquema de vacunación incompleto era significativamente mayor (un 22,8%) entre la parte más rica de la población que entre los estratos más pobres (varió del 13,8% al 18,8%). Esa relación aparentemente contradictoria –pues se espera que los padres más informados y con mejores condiciones financieras tengan más acceso a vacunas– se observó en ocho capitales, entre ellas las tres más populosas: Río de Janeiro, São Paulo y Belo Horizonte. “En las ciudades menores y con una red de asistencia pública más precaria, los más ricos vacunan más a sus hijos porque viven en barrios provistos de centros de salud o porque tienen acceso a clínicas particulares. En las ciudades más grandes, la red pública es más amplia y mejor estructurada y los más pobres se vacunan más”, observa la médica.

Los niveles de vacunación parecen depender del vínculo de las familias con el servicio de salud. Bajo la dirección de Waldman, de la FSP-USP, la enfermera Márcia Tauil realizó un seguimiento, de 2012 a 2014, de la cobertura de vacunación de 2.612 niños y niñas de Araraquara, ciudad del interior de São Paulo, atendidas en el ámbito público, en el privado o en ambos. La ciudad de 226 mil habitantes fue pionera en el país al implementar un sistema informatizado de registro de inmunización en la década de 1980. En su doctorado, concluido en 2017, la enfermera verificó que los niños y niñas atendidos únicamente en las unidades públicas tenían mayores probabilidades de estar con el esquema de vacunación al día que aquellos que se atendían en clínicas privadas o en una combinación de ambas. ¿Cuál sería el motivo? Un vínculo más fuerte con la unidad de salud. “En esos servicios, se da énfasis a la capacitación de los profesionales para que incentiven la vacunación”, concluye Waldman.

Tomaz Silva / Agência Brasil Una niña recibe una dosis de refuerzo de la vacuna contra el virus de la poliomielitis, que causa la parálisis infantilTomaz Silva / Agência Brasil

No se descartan como causas de la caída en la vacunación la influencia de noticias falsas que circulan en las redes sociales y una incipiente acción de grupos contrarios a la inmunización. Un reportaje de mayo de 2017 del periódico O Estado de S.Paulo identificó en Facebook a cinco grupos brasileños antivacunas con alrededor de 13 mil integrantes. “Monitoreamos e intentamos dar una respuesta ágil a las fake news, pero creemos que todavía no existen grupos antivacunas como los del exterior”, comenta Carla Domingues. En Europa y Estados Unidos, son más comunes los grupos que no adhieren a la vacunación porque se basan en noticias falsas o alegan razones religiosas o filosóficas. Un estudio publicado en junio en la revista PLOS Medicine expone que, de 2009 a 2016, pasó de 12 a 18 la cantidad de estados de EE.UU. en los cuales los padres no vacunaban a los hijos por razones filosóficas; en dichos estados, la proporción de niños y niñas protegidos contra el sarampión, paperas y rubeola era menor que en los demás.

Los movimientos antivacunas cobraron fuerza después que el cirujano Andrew Wakefield publicó en 1998, en la respetada revista del área médica Lancet, un trabajo insinuando que la triple viral (contra el sarampión, las paperas y la rubeola) estaría asociada al autismo. Estudios posteriores refutaron esa conexión y mostraron que Wakefield poseía acciones de una empresa que proponía el uso de otra vacuna. Su licencia médica fue suspendida, pero el daño estaba hecho y el resultado fue el resurgimiento de brotes de sarampión en Europa.

Parte de la caída en los guarismos de la cobertura de vacunación en Brasil también se atribuye al cambio realizado en el sistema de inmunización, iniciado en 2012 y ampliado durante los dos últimos años. En el sistema anterior, los profesionales de las salas de vacunación registraban en papel cada dosis suministrada a lo largo de cuatro semanas. A fin de mes, consolidaban los datos y los enviaban a la gerencia de control epidemiológico del municipio, que abastecía el Sistema de Información del SUS (DataSUS). Para ello, bastaba una computadora conectada a internet en cada uno de los 5.570 municipios.

El Sistema de Información del Programa Nacional de Inmunizaciones (Sinpi), que sustituye al anterior, exigió la instalación de computadoras en las 36,2 mil salas de vacunación y la capacitación de los empleados. El Sinpi registra el nombre y los datos personales de cada individuo vacunado y las dosis que recibió. Dichas informaciones quedan disponibles para las salas de vacunación y centros de salud de todo el país (algo importante para el caso de reacciones adversas), permitiendo recuperar fácilmente los datos cuando se pierde el carnet de vacunación. También hace posible que Brasilia tenga el registro casi en tiempo real de la cantidad de dosis aplicadas. El Sinpi está instalado en 24.388 salas de vacunación (67,4% del total) de 5.257 municipios. Existen dos modalidades del sistema en operación: la más reciente, online, con transmisión de datos en tiempo real; y la anterior, versión de desktop, en la cual el rellenado se hace offline y los datos se envían a fin de mes al DataSUS. Una de las dificultades es la necesidad de constantes perfeccionamientos y actualizaciones de la versión desktop en las salas que la utilizan. Ha habido asimismo problemas de transmisión de archivos en municipios que usan sistemas informatizados propios, lo que puede ocasionar diferencias entre los datos locales y los números consolidados a nivel nacional. “No sabemos cuál es la contribución de los problemas en el sistema para la caída en los guarismos de la cobertura de vacunación, pero eso no lo explica todo”, asegura Helena Sato, que también integra el CTAI.

En una nota enviada por su sector de prensa, el Ministerio de Salud afirma que “tanto los municipios que utilizan el sistema anterior como los que usan el Sinpi presentan bajas coberturas de vacunación”. Carla Domingues argumenta que no hay modo de saber, desde el Ministerio de Salud, en Brasilia, qué ocurrió en cada ciudad del país. Puede ser que las vacunas compradas por el ministerio y enviadas a los estados no hayan llegado y los padres entonces no hayan llevado a sus hijos a vacunarse. También es posible que hayan llegado, que los municipios hayan vacunado y no se haya registrado o que se haya hecho todo bien y después no se hayan logrado enviar los datos al Ministerio de Salud. “Cada municipio tiene que identificar qué fue lo que ocurrió”, afirma Domingues. “Lo importante en este momento es que haya una movilización nacional para recuperar las coberturas elevadas y homogéneas. En São Paulo, Helena Sato y su equipo planifican realizar este año un estudio detallado para detectar dónde están las personas no vacunadas y medir los factores que más influyen en la decisión de no aplicarse las vacuna.

CDC Un niño se le aplica en Estados Unidos la vacuna contra la viruela, erradicada del mundo en 1978CDC

Entrenamiento para el combate

La acción de una vacuna en el sistema de defensa del organismo equivale al entrenamiento de un escuadrón de combate. Ella prepara a una parte de ese grupo para identificar al potencial invasor, a otra para combatirlo y a una tercera para reconocerlo en el caso de que reaparezca.

El sistema de defensa entra en acción cuando agentes infecciosos, tales como virus o bacterias, atraviesan la piel o las membranas de algunos órganos y penetran en la sangre o en tejidos del cuerpo. La infección activa inicialmente a las células dendríticas, que digieren a los invasores y les presentan sus pedazos a otras células, los linfocitos T. Los linfocitos T tipo CD4 activan a los linfocitos tipo CD8, que producen moléculas contra el invasor y las células infectadas. Algunos de los linfocitos se multiplican y transmiten a sus descendientes la capacidad de reconocer y combatir a los invasores. Los linfocitos T se comunican con los linfocitos B, que producen anticuerpos específicos contra los agentes causales de enfermedades o partes de ellos.

Si el organismo logra enfrentar a los invasores por su cuenta, ¿por qué tomar vacunas?

Una razón indica que algunos agentes infecciosos que causan enfermedades graves y muchas veces letales, tales como el virus del sarampión y el de la fiebre amarilla, o bacterias que provocan meningitis, pueden reproducirse en forma mucho más rápida que aquella en que el sistema de defensa es capaz de combatirlos. En estos casos, el sistema de defensa necesita ayuda externa: antibióticos o antivirales. No obstante, en algunos casos, esos medicamentos pueden no funcionar.

La vacuna, al causar una versión mucho más leve de la infección, que no debe perjudicar al organismo, prepara al sistema inmunológico para actuar más rápidamente e impedir la multiplicación del invasor.

La primera vacuna la desarrolló, a finales del siglo XVIII, el médico inglés Edward Jenner (1749-1823) contra la viruela, una infección letal y deformante que mató a millones de personas en el siglo XX. La vacunación masiva eliminó la viruela del mundo en la década de 1970.

Las aproximadamente 60 vacunas aprobadas para el uso humano protegen contra 26 enfermedades graves causadas por virus o bacterias. Cada año, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esas fórmulas evitan la muerte de dos millones de niños y niñas de hasta cinco años. Pueden producirse con virus o bacterias debilitados o versiones menos agresivas; algunas usan el agente infeccioso muerto o parte de este. “En principio, sería posible obtener una vacuna contra cualquier agente infeccioso”, afirma el inmunólogo brasileño Gabriel Victora, docente de la Universidad Rockefeller, en Estados Unidos. “Por distintas razones, empero, todavía no se han logrado desarrollar vacunas contra muchos virus y bacterias agresivos ni contra protozoarios como los causantes de la malaria.”

Proyecto
Cobertura de vacunación y factores asociados a la vacunación incompleta en municipios de mediano porte, estado de São Paulo, Brasil (nº 14/11714-7); Modalidad Beca de Doctorado; Investigador responsable Eliseu Alves Waldman (FSP-USP); Beneficiaria Márcia de Cantuária Tauil; Inversión R$ 109.950,44.

Artículos científicos
BARATA, R. C. et al. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunization coverage survey in 27 Brazi­lian capitals, 2007-2008. Journal of Epidemiology and Community Health. v. 66, n. 10, p. 934-41. oct. 2012.
OLIVE, J. K. et al. The state of the antivaccine movement in the United States: A focused examination of nonmedical exemptions in states and counties. PLOS Medicine. Online. 12 jun. 2018.

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