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TAPA

Una regla universal

Un grupo científico internacional propone un estándar ideal de crecimiento de los fetos y los recién nacidos

018-025_Curva Fetal_225-01Foto: Medical Body Scans Photo Researchers, Inc./ latinstock / Ilustraciones: Elisa Carareto Bajo condiciones ideales, los bebés humanos nacen casi siempre del mismo tamaño. Luego de pasar en promedio 40 semanas muy bien protegidos y alimentados en el útero materno, llegan al mundo con aproximadamente 50 centímetros de longitud. Ese tamaño puede variar dos o tres centímetros más o menos en ese tiempo de gestación, y parece representar el crecimiento óptimo alcanzado por la especie humana en los días actuales. Es posible que los padres y los pediatras ya lo sospechasen. Pero, para obtener valores válidos desde el punto de vista científico, fue necesario el trabajo de un batallón de gente.

En el transcurso de cuatro años, entre 2009 y 2013, alrededor de 300 médicos y científicos de 27 instituciones pesaron y midieron durante las primeras horas de vida a 52.171 recién nacidos de ocho países. De esos bebés, seleccionaron a los 20.486 cuyas gestaciones duraron entre 33 y 42 semanas: los que permanecieron menos tiempo en el vientre materno obviamente eran menores, y los que pasaron más tiempo, mayores. Todos los niños gozaban de buena salud, al igual que sus madres, que pertenecían a las franjas de ingresos más altas y con un nivel educativo más elevado de esas poblaciones. Ninguna de las mujeres fumaba ni tenía enfermedades que pudiesen llevar a una merma en el crecimiento de los bebés.

Hubo una razón para la elección de un grupo tan selecto. Las mujeres con más años de estudio y un nivel socioeconómico más elevado suelen cuidar mejor su propia salud y corren menos riesgos de presentar problemas durante la gestación. Y los investigadores pretendían conocer en detalle el perfil corporal y el estado de salud de los recién nacidos gestados en las mejores condiciones posibles. Con esos datos, planeaban crear curvas con miras a establecer las franjas del crecimiento considerado ideal durante el embarazo e inmediatamente después del parto que pudiesen ser válidas para los casi 140 millones de niños que nacen anualmente en el mundo.

José Villar, el obstetra argentino que coordinó esa extensa tarea, cree haber por fin logrado generar curvas de uso universal, cumpliendo así una recomendación de hace 20 años de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Ahora puede medirse a todos los recién nacidos tomando como por base una misma referencia”, dice Villar, docente de la Universidad de Oxford, en el Reino Unido.

Villar había integrado el comité de expertos de la OMS que en 1994 detectó la necesidad de crear un estándar internacional para saber si los bebés estaban naciendo sanos y con el tamaño adecuado o menores que éste, y corrían por ende más riesgos de enfermarse y morir durante los primeros días de vida. Para ello era necesario desarrollar una herramienta de evaluación del crecimiento, una especie de regla universal de los bebés que sirviese para las distintas poblaciones.

Pero no bastaba con tener esa regla. Era necesario saber si los valores que estaban midiéndose indicaban salud o problema.

Desde la reunión de la OMS, muchas curvas se han creado: un estudio reciente contabilizó 104 publicadas desde 1990. Pero ninguna parecía reunir los requisitos necesarios como para considerársela válida universalmente. Sucede que las estrategias empleadas para construirlas imponían de por sí limitaciones.

La elaboración de curvas representativas del estándar de crecimiento de una población –más aún de una población tan grande y tan variada como la humana– es algo trabajoso y caro. Requiere la movilización de muchos profesionales y la evaluación de una gran cantidad de personas. En razón de estas complicaciones, muchas de las curvas antiguas se hacían a partir de datos recabados en el pasado, en general menos confiables y más sujetos a imprecisiones, o sin la estandarización necesaria de las estrategias de medición. Otro motivo que a menudo jaqueaba la validad internacional de esas curvas era el uso de información de embarazadas y de niños de una sola región, o a lo sumo de un sólo país. Esta limitación hacia que los médicos sospechasen que curvas producidas con mujeres y niños norteamericanos, por ejemplo, no constituyesen una buena referencia para madres y bebés de África o de Asia.

018-025_Curva Fetal_225-02Las nuevas curvas de recién nacidos, presentadas en un artículo de la edición del 6 de septiembre de la revista Lancet, en principio, suplen esas restricciones. Fueron elaboradas por los científicos del Consorcio Internacional de Crecimiento Fetal y del Recién Nacido para el Siglo XXI (Intergrowth-21st) empleando la misma metodología y el mismo tipo de aparatos destinados a realizar las mediciones, y fundamentalmente, reunieron datos de mujeres y niños de ocho países con variados niveles de desarrollo social y económico (Estados Unidos, Brasil, Inglaterra, Italia, Kenia, Omán, la India y China) dispersos por cuatro continentes.

Aparte de recabar información sobre 20.486 niños para la producción de las curvas de crecimiento de los recién nacidos, los investigadores también desarrollaron nuevas  curvas de crecimiento fetal que exhiben un estándar de crecimiento considerado deseable para los bebés durante la gestación; ambos tipos quedarán disponibles en el sitio web del Intergrowth. A diferencia de las curvas de los recién nacidos, elaboradas a partir de mediciones efectuadas inmediatamente después del parto, las curvas de los fetos son más trabajosas. Requieren la realización de una serie de mediciones del niño en el interior del útero materno, el primer ambiente de vida humana.

A tal fin, los integrantes del Intergrowth realizaron un seguimiento de los embarazos de otras 4.321 mujeres de nivel social, económico y educativo elevado en los mismos ocho países. Durante la gestación, esas mujeres se sometieron a exámenes regulares de salud, en tanto que sus bebés eran evaluados y medidos mediante exámenes de ecografía realizados cada cinco semanas, y continuarán bajo seguimiento mediante estudios físicos y test de desarrollo neurológico hasta los dos años de edad. Publicadas en un segundo artículo de la misma edición de Lancet, firmado por el obstetra Aris Papageorghiou, también de Oxford, esas curvas de desarrollo fetal, según sus autores, también serían las primeras en presentar validad universal.

“Sabemos exactamente qué sucedió con cada una de las mujeres y con cada uno de los niños”, afirma Villar, uno de los autores principales del estudio, junto a los brasileños Fernando Barros y Cesar Victora, ambos de la Universidad Federal de Pelotas (UFPel). “Pretendíamos crear curvas que fueran prescriptivas”, comenta Barros, quien coordinó la recolección de datos en Brasil y la participación brasileña en el proyecto. “Creemos que describen de qué modo debe crecer un niño durante una gestación que transcurre en condiciones ideales, con buena nutrición, sin infecciones y viviendo en alturas ubicadas por debajo de los 1.600 metros, donde la disponibilidad de oxígeno es mayor”, dice el científico gaúcho.

Para asegurar que esas curvas pudiesen servir de estándar para las distintas poblaciones humanas, los científicos confrontaron la variación de tamaño que presentaban los bebés de las ocho poblaciones estudiadas. La comparación, publicada en julio en Lancet Diabetes and Endocrinology, mostró que la diferencia promedio de tamaño fue siempre inferior a nueve milímetros (vea el gráfico).

“Esa diferencia es prácticamente despreciable”, comenta el endocrinólogo Alexander Jorge, de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (USP), quien investiga las causas genéticas de los trastornos del crecimiento. “Estos datos muestran que, en condiciones ideales, las poblaciones nacen con tamaños muy similares, lo que no significa que no exista una influencia genética en la longitud de los niños.”

018-025_Curva Fetal_225-03Por cierto, las características genéticas de cada población parecen haber influido poco en la variación de tamaño de los bebés, que de por sí era pequeña. Las mismas explican a lo sumo un 3% o 0,3 milímetro de la diferencia de largo observada entre los niños de los ocho países. Los otros 8,7 milímetros son consecuencia de los factores ambientales (salud, nutrición y calidad de vida maternas). No obstante, dentro de una misma población la variación genética explicó hasta un 20% de la diferencia de tamaño. El 80% restante se debió al ambiente. Conociendo los datos del Intergrowth y la importancia de la salud materna para el desarrollo del bebé, un grupo de 50 médicos, economistas y otros líderes internacionales reunidos en Oxford a comienzos de este año decidió actuar. Envió una carta a los gobiernos de 22 economías emergentes –entre ellos los de Brasil y la India– advirtiéndoles acerca de la necesidad de mejorar la calidad de vida de las mujeres, “un factor que influye en el desarrollo social y económico de los países”. “Hubo pocas respuestas”, dice Ian Scott, director del grupo. “No tuvimos noticias de Brasil.”

Parecen existir razones biológicas para que los bebés de la misma especie crezcan de un modo muy similar si se los gesta en condiciones casi idénticas. Años atrás, el investigador Jeffrey Baron, del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de Estados Unidos, comparó la velocidad de multiplicación de embriones de ratones, seres humanos y elefantes. Y constató que el ritmo de proliferación celular durante los primeros estadios de desarrollo del embrión es muy similar en las tres especies. Las diferencias empiezan a surgir a partir del momento en que se produce una desaceleración de la velocidad de multiplicación de las células. Esa velocidad disminuye antes en las especies menores, que también tienen gestaciones más cortas: la del ratón dura alrededor de 20 días, y la del elefante, aproximadamente 20 meses.

En la especie humana, sospecha Alexander Jorge, puede haber habido una presión de selección importante, a punto tal de que los genes que regulan el crecimiento fetal hayan permanecido estables en poblaciones de distintas regiones del mundo. Curvas de crecimiento distintas indican que la longitud de los niños varía poco entre poblaciones hasta los dos años de edad. “Mutaciones en esos genes pueden haber ejercido una influencia negativa en términos de perpetuación de la especie y haber sido eliminadas”, dice Jorge.

Hoy en día se conocen alrededor de 180 genes y regiones génicas asociados a la determinación de la estatura. Pero éstos, juntos, explican solamente el 11% de la diferencia de altura entre los seres humanos. El resto se presume que habría sido determinado por el ambiente. “El potencial de crecimiento de una persona queda determinado por su constitución genética al momento de la concepción”, explica el pediatra Claudio Leone, de la Facultad de Salud Pública de la USP, un estudioso del crecimiento y el desarrollo infantil. “Un ambiente desfavorable cercena ese potencial.”

018-025_Curva Fetal_225-04Un niño que por razones genéticas o ambientales crece menos que lo deseable – especialmente durante la gestación y los primeros años de vida, cuando el ritmo de desarrollo es más acelerado– puede no alcanzar ese potencial, aunque vuelva a aumentar de estatura más rápido posteriormente. Por tal razón, padres y médicos están siempre atentos a la estatura. “Crecer bien es una señal física de salud”, dice Leone. Y las curvas como las que se elaboraron en el Intergrowth constituyen una importante herramienta de selección tanto durante la gestación como luego del nacimiento.

Durante el embarazo, las curvas ecográficas de los fetos pequeños para la edad ayudan a detectar el momento más adecuado para interrumpir la gestación, explica el obstetra Silvio Martinelli, médico del Hospital de Clínicas de la USP. “Intentamos hacer el parto cuando la posibilidad de supervivencia y de calidad de vida fuera del útero son mayores que si se mantiene al niño dentro del vientre materno”, comenta. En tanto, las curvas de recién nacidos les apuntan a los pediatras posibles problemas que surgirán luego. “Suministran una idea acerca de los riesgos que los niños corren y de los cuidados que demandarán durante los primeros días de vida”, comenta la neonatóloga Cléa Rodrigues Leone, investigadora del Instituto del Niño de la USP.

Ante los ojos de un lego, las curvas parecen una obra de arte minimalista. En general contienen cinco franjas de valores o percentiles por cada característica –peso o longitud, por ejemplo– medida en diferentes edades de gestación. Para elaborar las curvas de crecimiento fetal, los investigadores registraron los valores de cinco parámetros (tres medidas de la cabeza, longitud del fémur y circunferencia del abdomen) en cada ecografía. En tanto, las curvas de los recién nacidos contemplan el peso, la circunferencia de la cabeza y la longitud total de los bebés por cada edad gestacional (vea las curvas).

Las franjas que más preocupan a los médicos son las de los extremos inferior y superior. Las primeras marcan los percentiles 3 y 10 y representan los valores que están respectivamente entre el 3% y el 10% más bajo para esa característica. En tanto, las dos últimas, los percentiles 90 y 97, incluyen los valores que corresponden al 10% y al 3% más elevado. Las franjas intermedias incluyen al 90% restante de los valores, aquéllos en los cuales los padres y los médicos desearían de ver a los niños.

Los extremos preocupan pues constituyen señales de problemas. Bebés que desde el útero crecen siguiendo los valores del percentil 90 en general son hijos de mujeres diabéticas, que no logran mantener bajo control los niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Esos niños son mayores que los demás porque la sangre materna, que posee más glucosa que la deseable, estimula al páncreas a aumentar la producción de insulina, una de las principales hormonas promotoras del crecimiento en esa fase de la vida. Durante las primeras semanas después de nacer, los bebés requieren seguimiento médico para evitar que el tenor sanguíneo de glucosa, la principal fuente de energía del cerebro, disminuya mucho y perjudique el desarrollo del sistema nervioso central.

Los médicos también dedican atención especial a los bebés que crecen siguiendo el límite inferior de esas curvas, el percentil 10. Entre el 50% y el 60% de esos niños corresponde a bebés sanos, que se están desarrollando de acuerdo con su  constitución genética. No obstante, el resto presenta aquello que los médicos denominan restricción de crecimiento. Dicho de una manera sencilla, son niños que crecen poco porque no reciben una nutrición adecuada.

“La restricción de crecimiento es la segunda causa de muerte perinatal”, afirma Martinelli. Aumenta siete veces el riesgo de que un niño muera durante la gestación. Un estudio reciente realizado por el obstetra húngaro Jason Gardosi, autor de una curva de crecimiento individualizada, que se basa en características de salud de la madre para proyectar el desarrollo esperado de cada bebé, evaluó la salud de 92.218 niños nacidos entre 2009 y 2011 en Inglaterra. El índice de mortalidad entre niños sin restricción de crecimiento fue de 2,4 casos por cada mil nacimientos, en tanto que trepó a 16,7 por mil entre aquéllos que sufrieron privación de alimentos en el útero. Según un artículo publicado en 2013 en British Medical Journal, la proporción de muertes fue más elevada aún (19,8 por mil) cuando no se detectaba la restricción precozmente.

“Los organismos de los niños que sufren restricciones nutricionales durante la vida intrauterina presenta adaptaciones metabólicas que los llevan a reaccionar de manera distinta ante los estímulos ambientales luego del nacimiento, con lo cual aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares en el futuro”, explica Cléa Leone.

La razón más frecuente por la cual el feto deja de recibir los niveles adecuados de nutrientes durante la gravidez son las alteraciones en el funcionamiento de la placenta, en general asociadas con la hipertensión materna, para las cuales aún no existe un tratamiento eficiente.

018-025_Curva Fetal_225-05Foto: Neil Borden/ Photo Researchers, Inc./ latinstock / Ilustraciones: Elisa CararetoHace más de 60 años se confirmó la importancia de la nutrición materna para el desarrollo de los hijos. En el invierno de 1944, al final de la Segunda Guerra Mundial, el ejército de la Alemania nazi invadió Holanda y restringió la circulación de alimentos. Hubo una gran hambruna, que se vio reflejada en estudios publicados en 1946 y 1947: los bebés de las holandesas que habían sobrevivido al período de privación nacían menores y más delgados que lo normal, un problema que afectó fundamentalmente a los varones.

Así como orientan el trabajo de pediatras y obstetras, al suministrar pistas sobre la salud de cada bebé, las curvas de crecimiento también permiten saber cómo anda la salud de una población. “Las curvas constituyen también buenos indicadores de bienestar social; mejores incluso que la mortalidad infantil”, dice Claudio Leone. “Si los niños de una población de una comunidad, región o país están en término medio creciendo bien, esto es una señal de que las condiciones de vida están mejorando”, explica. Esos valores medios caen cuando el grupo en cuestión atraviesa un período de dificultades económicas.

Leone y los otros investigadores que evaluaron las nuevas curvas fetales y de los recién nacidos a pedido de Pesquisa FAPESP consideran que aquéllas elaboradas por el Intergrowth son las más rigurosas y mejores desde el punto de vista metodológico. “Independientemente de la discusión sobre si se las adoptará o no como estándar universal”, dice Leone, “son las mejores curvas de crecimiento existentes actualmente”.

Silvio Martinelli todavía no sabe decir si las nuevas curvas de ecografías se emplearán en la maternidad del Hospital de Clínicas de la USP en reemplazo de las que se utilizan en la actualidad, elaboradas en los años 1980 y 1990 con base en una población norteamericana. “Vamos a discutir las nuevas curvas con el equipo de la maternidad”, dice. “Estamos habituados a trabajar con curvas que presentan una estimación de peso de los fetos y ésas no lo tienen”. Asimismo, usando las curvas fetales del Intergrowth, una proporción menor de bebés quedaría clasificada como en restricción de crecimiento. “Debemos cerciorarnos de que no vamos a correr riesgos y que ningún bebé escapará del diagnóstico”, añade el obstetra.

En la curva de los recién nacidos, Cléa Leone observó una limitación: no hay datos sobre los bebés que nacen más prematuros, entre la 22a y la 32a semana de gestación. “Si lo ideal es usar una sola curva en la nursery, ¿no se hace difícil recomendarla para las unidades de riesgo, que trabajan con niños más prematuras?”, dice la neonatóloga, quien durante varios años fue jefa de la nursery contigua a la maternidad del Hospital de Clínicas de la USP. “Mi posición en este momento es de que debemos probar los dos tipos de curvas del Intergrowth para ver si alteran los indicadores de mortalidad y de prematuridad.”

Al concluir las curvas neonatales, los investigadores del Intergrowth las probaron aplicándolas al universo de casi 140 millones de bebés que nacen anualmente en el mundo. Siguiendo los estándares propuestos por el Intergrowth, más rígidos y obtenidos en gestaciones de muy bajo riesgo, alrededor de 30 millones de recién nacidos estarían desnutridos y necesitarían apoyo en salud para recuperar el ritmo de crecimiento y desarrollo adecuado. Es un número 2,5 veces mayor que el estimado anteriormente. “Los gobiernos deberán actuar”, dice José Villar. “Deben entender que es necesario solucionar este problema para mejorar el capital humano de un país. ¿Prefieren obrar enseguida y tener mayores posibilidades de obtener mejores resultados a un costo más bajo o esperar y tener que actuar más adelante con menores probabilidades de éxito?”

Artículos científicos
PAPAGEORGHIOU, A. et al. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the fetal growth longitudinal study of the Intergrowth-21st project. Lancet. 6 sept. 2014.
VILLAR, J. et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex: the newborn cross-sectional study of the Intergrowth-21st Project. Lancet. 6 sept. 2014.
VILLAR, L. O. et al. The likeness of fetal growth and newborn size across non-isolated populations in the Intergrowth-21st project: the fetal growth longitudinal study and newborn cross-sectional study. Lancet Diabetes and Endocrinology. 6 sept. 2014.