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Ciencia

Los remedios imaginarios

La expectativa y el condicionamiento explican por qué los placebos a veces funcionan

Aquéllos que son más rigurosos talvez tengan que revisar algunas de sus certezas, pues se ha vuelto algo más fácil explicar los extraños resultado de un estudio norteamericano realizado en Texas, y publicado hace dos años en una de las más respetadas revistas médicas del mundo: el New England Journal of Medicine. En el marco de un experimento destinado a evaluar la eficacia de una cirugía de rodilla bastante común, realizada en 650 mil individuos anualmente en Estados Unidos a un costo de 5 dólares mil cada una, las personas que pasaron por una falsa operación, con tres cortes superficiales en sus rodillas, mejoraron tanto como aquéllas a que se sometieron a la cirugía real, que comprendía la extracción de partes desgastadas de cartílagos.

¿Qué explicación tiene esto? La improbable recuperación de los que experimentaron la operación simulada se debe a la convicción de que la cirugía eliminaría realmente el dolor de la rodilla, una evidencia de que el pensamiento logra modificar el funcionamiento del cuerpo. Es el llamado efecto placebo: algo que en principio no debería funcionar desde el punto de vista fisicoquímico — como es el caso de los cortes superficiales en lugar de la cirugía, o los comprimidos de harina en lugar de las pastillas con un principio activo — en la práctica puede funcionar y, sorprendentemente, eliminar dolores, reducir la presión arterial, mitigar la ansiedad y disminuir la depresión.

Pero recién ahora este fenómeno, del cual la Humanidad tenía consciencia desde hace casi dos mil años — al menos desde la Roma del emperador Marco Aurelio —, comienza a ser develado desde el punto de vista bioquímico y fisiológico. La expectativa de que la cirugía será eficaz altera el desempeño del sistema nervioso central, aunque en la práctica sea tan solo una simulación. Accionadas por la imaginación del enfermo, algunas áreas del sistema nervioso asociadas a la percepción del dolor se vuelven menos activas, mientras que otras relacionadas con la inhibición del dolor son accionadas, de acuerdo con estudios recientes. Así, este “no tratamiento” se convierte en una especie de inducción al engaño aceptada por el propio cerebro: aquello que nunca fue se convierte en el propio ser.

Los matices de lo real
Estos recientes descubrimientos hacen recrudecer un debate ético acerca de si se debe usarlos, y cuándo y cómo usar los placebos en ensayos de nuevos medicamentos y tratamientos, o incluso como una terapia paliativa en casos de algunas enfermedades crónicas, como la jaqueca o la gastritis, siempre y cuando no impliquen peligro de muerte. Hasta ahora los científicos dan por seguro que la forma más eficiente de descubrir la verdadera capacidad de cura de un nuevo medicamento o una nueva operación consiste en comparar el tratamiento real con un placebo — que, en teoría, es lomismo que nada.

Antes de autorizar la venta de un remedio y su consumo por parte de la población, las agencias de control de medicamentos — a ejemplo de la Food and Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, que sirve de referencia en Brasil, o el European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, de Europa — exigen la realización de ensayos con seres humanos que involucran en uso de placebos: son los llamados ensayos clínicos doble ciego, en los cuales ni el médico ni el paciente saben quiénes toman medicamento o quiénes toman placebos.

Ésta es por cierto una de la pocas situaciones en que se consiente el uso de placebos. La Declaración de Helsinque, un conjunto de normas éticas que regulan el uso de placebos en estudios con seres humanos, determina que en cualquier estudio médico se debe garantizar el mejor tratamiento diagnóstico o terapéutico existente a todos los pacientes — incluidos aquellos del grupo control, si es que lo hay — y, solamente en casos excepcionales, los investigadores pueden usar placebos.

Desde hace tiempo se sospechaba que los placebos fuesen algo más que sencillamente algo que no existe, pero que logra hacer bien — en síntesis: un remedio imaginario. Derivada del verbo latino placere, que significa proporcionar placer o agradar, la palabra placebo aparece en los libros de medicina desde finales del siglo XVIII. Pero el concepto de efecto placebo adquirió peso específico luego de la Segunda Guerra Mundial, cuando las investigaciones médicas empezaron a revelar alteraciones en el funcionamiento del organismo producidas por sustancias farmacológicamente inocuas.

En 1955, el anestesiólogo estadounidense Henry Knowles Beecher publicó en el Journal of the American Medical Association un provocativo artículo que se convirtió una referencia: The powerful placebo. Beecher analizó 15 estudios clínicos en los cuales una parte de los voluntarios recibió placebos para tratar el dolor, trastornos cardíacos y problemas gástricos.

Del total de pacientes, entre el 21% y el 58% (su número varió de acuerdo con el problema presentado) mejoraron tomando únicamente pastillas sin ninguna acción farmacológica. Y la tercera parte se convirtió en número mágico. Todavía hoy en día médicos y farmacólogos creen que una proporción de personas similar a la verificada en ese estudio realizado hace medio siglo mejora a causa del efecto placebo, no debido a la acción específica del principio activo de los medicamentos, a expensas del avance de la industria química y farmacéutica con el correr del tiempo.

La más reciente revelación sobre este efecto muestra al placebo en acción sobre el sistema nervioso en tiempo real. Mediante un aparato de resonancia magnética nuclear, el equipo de Jonathan Cohen, de la Universidad de Princeton, Estados Unidos, produjo imágenes del cerebro en actividad en personas que participaron de dos experimentos distintos, supuestamente tendientes a verificar la eficacia de un nuevo analgésico — en realidad, una crema inocua.

Acostados en el interior del aparato, los participantes debían cuantificar el dolor al recibir un shock en el puño durante la primera prueba y, durante la otra, clasificaban al dolor causado por el contacto con un objeto caliente en el antebrazo. La pantalla de la computadora mostraba en diferentes colores la intensidad del funcionamiento de cada área del cerebro. En ambos experimentos, presentados en el marco de un artículo publicado en Science el 20 de febrero de este año,las personas dijeron sentir menos dolor durante los ensayos realizados luego de la aplicación de la crema.

El efecto esperanza
El solo hecho de ser informados de que habían recibido una dosis de pomada analgésica —a decir verdad, una crema sin ninguna acción farmacológica — fue suficiente como para hacer disminuir la actividad de cuatro regiones ligadas a la percepción del dolor: la corteza cingulada anterior y la somatosensorial, la ínsula y el tálamo. Cuanto menor a es la actividad de estas áreas, mayor es el alivio del dolor. En contraste, estas mismas áreas permanecieron más activas en aquéllos que creían haber recibido otra crema sin acción contra el dolor — en ambos grupos se aplicó la misma pomada inactiva.

El equipo de Cohen planificó un segundo experimento, en el cual el objeto caliente permanecía en contacto con la piel durante 20 segundos, de manera tal que se pudiese seguir la evolución de la actividad del sistema nervioso y de la acción del placebo desde antes del estímulo doloroso — la fase calificada como de anticipación, cuando una señal luminosa con la expresión “¡Prepárese!” le informaba al voluntario que en breve entraría en contacto con la pieza caliente — hasta que el dolor cesaba por completo.

Una vez que las personas recibían el aviso, según constataron los investigadores, aumentaba bastante la actividad de la corteza prefrontal — la parte del cerebro situada arriba de los ojos, que regula otras áreas del sistema nervioso. Enseguida después, en el monitor de la computadora que mostraba el cerebro entero brillaba otra región del sistema nervioso situada en el mesencéfalo, asociada a la producción de analgésicos naturales tan potentes como la morfina.

De acuerdo con Jonathan Cohen, coordinador de este estudio, la mayor actividad de la corteza prefrontal durante esta fase es el resultado de la expectativa de alivio y reduce el funcionamiento de las áreas encargadas de la percepción dolorosa. Por tal razón, los voluntarios informaron una reducción del 22% en la intensidad del dolor en el segundo experimento.

Pero la sola expectativa de que el tratamiento tenga éxito no explica por completo los resultados. En el marco de otros dos experimentos realizados en Italia, Martina Amanzio y Fabrizio Benedetti, neurocientíficos de la Universidad de Turín, descubrieron otro componente del efecto placebo: el condicionamiento — algo parecido a aquello que vio Ivan Pavlov, el fisiólogo ruso que adiestró canes famélicos para salivar al oír el tañido de una campanilla.

De manera análoga al reflejo condicionado de los perros, el consumo de un determinado analgésico repetidas veces habitúa al cuerpo a reaccionar de la misma forma cuando la inyección de analgésico deja su lugar a una dosis de agua con sal — por supuesto, sin el conocimiento del paciente. La consecuencia de ello es que el sistema nervioso central hace que el propio cuerpo produzca compuestos contra el dolor, en una reacción casi automática ante un estímulo conocido, como por ejemplo al sentir que se hace agua la boca al escuchar que la torta de chocolate está lista.

Una de las dificultades del experimento del equipo italiano consistía en elaborar una prueba que comprobase el poder del condicionamiento. Los investigadores de Turín elaboraron una compleja batería de pruebas con 229 personas separadas en 12 grupos, para evaluar mejor los resultados — en cada grupo se adoptaba una estrategia diferente. Cada participante pasó por cinco sesiones de evaluación en las cuales repetíanlos mismos ejercicios: presionaban con la manos las columnas de un aparato provisto de resortes “un dinamómetro”, mientras una bolsa de aire de un aparato de medición de presión sujeta al brazo bloqueaba el paso de sangre hacia el antebrazo del voluntario. A cada apretón, el dolor en el antebrazo aumentaba rápidamente, y en cuestión de minutos llegaba a un nivel insoportable.

Martina y Benedetti vieron que las personas toleraban el dolor durante un período mayor si diez minutos antes del ensayo fuesen tratadas con una inyección de morfina. Y lo más sorprendente: la resistencia al dolor fue similar a la obtenida con la morfina cuando a la persona se le aplicaba una inyección de agua salada durante la tercera sesión de ejercicios, luego de haber tomado el analgésico en dos ensayos consecutivos. Si en lugar de agua y sal, la inyección contuviera una droga que corta el efecto de la morfina “la naxolona”, la tolerancia al dolor disminuía. Era una señal clara de que el uso continuado de morfina condicionaba al sistema nervioso, al activar áreas productoras de analgésicos del grupo de los opiáceos, al cual pertenece la morfina.

De manera similar, el placebo también indujo al cuerpo a generar su propia fuente de analgésico —pero mediante un mecanismo diferente — luego de la aplicación de una dosis de cetorolac, un potente analgésico no opiáceo, en vez de morfina. Con todo, hubo una sorpresa: la resistencia al dolor aumentó aún más cuando, durante la inyección de placebo, los investigadores indujeron a los participantes a creer que el compuesto inocuo era morfina o cetorolac. Estaba claro: el placebo actuaba sobre el dolor mediante mecanismos neurológicos distintos (opiáceo y no opiáceo), accionados en parte por la expectativa, en parte por el condicionamiento.

En un experimento más curioso todavía, Martina, Benedetti y otra neurocientífica de Turín, Claudia Arduino, revelaron un aspecto hasta entonces no imaginado del placebo: su acción benéfica puede manifestarse en partes específicas del cuerpo hacia las cuales se dirigen la atención y la expectativa. En un ensayo que parecía una sesión de tortura, los investigadores inyectaron simultáneamente en el dorso de las manos y de los pies de cada voluntario una dosis de capsaicina, la sustancia que hace que la pimienta arda en la boca.

En los segundos siguientes, el participante recibía un leve shock en el pie o en la mano para evaluar la intensidad del dolor. Tras la aplicación en la mano derecha de una pomada inocua, que creían que fuese un nuevo analgésico, los voluntarios afirmaban sentir menos dolor únicamente en aquella extremidad. En un artículo publicado en el Journal of Neuroscience, el grupo italiano arribó a la conclusión de que los mecanismos de atención posiblemente estén también implicados en el efecto generado por el placebo, toda vez que la expectativa orientada a una determinada parte del cuerpo concentró las mejoras únicamente allí.

Al margen de ayudar a comprender de qué manera reacciona nuestro organismo ante la expectativa de cura, las evidencias acumuladas durante los últimos años que indican que el placebo es más que una sustancia inocua suscitan también una polémica: ¿nuestra capacidad de autocura es grande o el problema radica en los medicamentos disponibles para la población, que son menos eficaces de lo que sería de esperarse? Diversos estudios muestran que sustancias inocuas son capaces de hacer que la persona mejore de algunas enfermedades tanto como los remedios considerados eficaces, una distinción que parece bastante complicada, principalmente en el caso de los medicamentos utilizados para tratar la depresión.

Antidepresivos
En un polémico artículo, intitulado Listening Prozac but hearing placebo (Oyendo Prozac, pero entendiendo placebo), publicado en la revista Prevention and Treatment de junio de 1998, Irving Kirsch, de la Universidad de Connecticut, y Guy Sapirstein, del Hospital Westwood Lodge, ambos de Estados Unidos, afirmaron que sustancias inocuas fueron tan eficaces como los antidepresivos en el tratamiento de la depresión. Fue un golpe contra medicamentos de probada eficacia, que mueven un mercado de miles de millones de dólares en el mundo.

Talvez por precaución, el editor de la revista adicionó una observación al estudio, informando que éste se valió de una metodología polémica para comparar trabajos hechos con métodos y criterios de tratamiento distintos. Al año siguiente, el médico Thomas Weihrauch, director del Centro de Investigaciones Farmacéuticas del laboratorio farmacéutico Bayer, de Alemania, buscó signos del efecto placebo en diversos estudios que evaluaban la acción de cinco medicamentos producidos por Bayer — contra el dolor en el pecho, la ansiedad, el accidente vascular cerebral, la gastritis y la diabetes.

Con excepción del tratamiento del diabetes, los compuestos supuestamente inocuos mostraron un nivel de eficacia que varió caso a caso. Y otra constatación aún más inesperada: de manera similar a los remedios, las sustancias placebos provocaron en la mayoría de los casos efectos colaterales, como sequedad de boca, cansancio y confusión mental. En la conclusión del trabajo, publicado enDrug Research de 1999, el investigador advierte: los médicos deben hacer una selección muy rigurosa de las personas que tratarán antes de recetar un medicamento sin eficacia científicamente probada.

Surge empero una duda: si un compuesto inerte funciona en algunos los casos, ¿puede entonces considerárselo placebo? Depende de quien conteste esta pregunta. Para los más escépticos, el placebo no tiene acción farmacológica y punto. En 2001, los investigadores daneses Peter Gotzsche y Asbjorn Hrobjartsson, de la Universidad de Copenhague y del Centro Cochrane de Copenhague, una organización internacional que analiza conjuntos de estudios clínicos en busca de evidencias de la eficacia de los tratamientos, presentaron en el New England Journal of Medicine un artículo que cuestionaba el efecto placebo.

Luego de analizar 130 estudios clínicos, los investigadores constataron que, de manera general, el hecho de suministrar placebos era equivalente a no prescribir ningún tratamiento a los pacientes. “Encontramos pocas evidencias de que, en general, los placebos presenten alguna poderosa acción clínica”, concluyeron Gotzsche y Hrobjartsson. De acuerdo con los científicos, las mejoras que brindan los placebos parecen ser muy pequeñas y se observaron únicamente en ensayos en los cuales la evaluación de la mejora la hacía el propio paciente — es decir que el análisis era subjetivo — o en el tratamiento del dolor.

Pero no todos piensan así. Algunos sostienen que debe reconsiderarse la propia definición de placebo. “No existe una sustancia o un tratamiento en particular que pueda de una vez y para siempre definirse como placebo”, afirma el filósofo Zbigniew Szawarski, de la Universidad de Varsovia, Polonia, en uno de los artículos sobre el papel de los placebos en la investigación médica publicado en la edición de enero de la revista Science and Engineering Ethics. Según el filósofo, la razón de ello es que la eficacia de un compuesto químico cualquiera — inocuo o farmacológicamente activo — depende también de las características del medicamento (el color, la forma, el aroma), de la persona que lo toma, de la relación con el médico e incluso de las circunstancias en que se lo usa.

Supervivencia
Nikola Biller-Andorno, de la Universidad de Goettingen, Alemania, y consultor en ética de la Organización Mundial de la Salud, plantea otra alternativa. “La dicotomía entre sustancia ‘activa’ y ‘placebo’ no es adecuada, toda vez que los placebos pueden producir efectos y que parte de la acción de las sustancias ‘activas’ puede ser derivada del ‘efecto placebo’. Por lo tanto, el tratamiento con placebos no debe considerarse como una ausencia de tratamiento”, escribe Andorno en uno de los artículos de Science and Engineering Ethics. “En lugar de pensar en el empleo de uno u otro, puede ser más apropiado imaginar como el efecto placebo puede usarse para mejorar la eficiencia de un determinado tratamiento”, sugiere.

El neurocientífico Raúl de la Fuente-Fernández, de la Universidad de Columbia Británica de Canadá y del Hospital Arquitecto Marcide de La Coruña, España, coincide en la necesidad de alterar la forma de pensar al placebo. En su opinión, es hora de repensar la estructura de los estudios científicos. “Observaciones recientes indican que ha llegado el momento de planificar investigaciones apropiadas que utilicen placebos”, afirma el investigador. Para éste, el efecto placebo puede ser un mecanismo que los seres humanos desarrollaron con base en la selección natural.

“En un período en el que no existían tratamientos activos disponibles, la capacidad de responder a remedios con supuestas propiedades curativas podría elevar la supervivencia”, comenta De la Fuente, que dos años atrás reveló de qué manera sustancias inocuas actúan en el sistema nervioso de personas con mal de Parkinson, que ocasiona la pérdida del control de los movimientos y mata progresivamente a las células productoras de dopamina.

En el artículo de Science and Engineering Ethics de enero, donde comenta las evidencias bioquímicas del efecto placebo, De la Fuente lanza la idea de que ese efecto de sugestión debe haber sido mayor otrora, antes de que surgiesen los medicamentos actuales: “El poder de cura de la fe puede haber disminuido en los tiempos modernos como consecuencia de la creciente influencia del método científico. Una vez que éste se estableció en la literatura médica como la única herramienta válida para acceder a la verdad, puede haber tenido su influjo en la mente de la población en general.”

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