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SALUD PÚBLICA

¿El fin de la epidemia de sida?

El gobierno de Estados Unidos pretende reducir en un 90% los nuevos casos de la enfermedad para 2030, pero se enfrenta al desafío de llegar a los grupos vulnerables

El presidente estadounidense, Donald Trump, anunció en febrero un plan tendiente a acabar en 2030 con la epidemia provocada por el VIH en Estados Unidos. “Estamos ante una oportunidad inédita para nuestra generación de eliminar nuevas infecciones en el país”, afirmó en el marco del discurso anual sobre el Estado de la Unión. La meta consiste en reducir en un 75% la cifra de infecciones en un lapso de cinco años, y en un 90% en 10 años, evitando el contagio de 250 mil personas en ese período y transformando al síndrome de la inmunodeficiencia adquirida en una enfermedad con incidencia restringida y eventual. Con miras a alcanzar ese objetivo, se implementarán acciones simultáneas en varios frentes.

La principal, que ya venía siendo adoptada, consiste en multiplicar la oferta de test de diagnóstico y de medicamentos antirretrovirales. El objetivo es garantizar que los 1,1 millones de pacientes que viven con VIH en ese país no solo puedan evitar las manifestaciones de la enfermedad que destruye las defensas inmunológicas, sino también que logre suprimirse su carga viral en sangre a punto tal de dejar de transmitirlo, manteniéndose en tratamiento de por vida o hasta que se descubra la cura. Otro de los planteos consiste en evitar que alrededor de 1 millón de personas en situación de riesgo adquieran la dolencia, apelando a lo que se denomina profilaxis de la preexposición (PrEP), un comprimido capaz de reducir el riesgo de contagio en un 97% de los usuarios. Lo más novedoso del caso es la intención de concentrar los esfuerzos en 48 condados donde se constató que ocurren más de la mitad de los casos de sida en el país, profundizando las estrategias de prevención, diagnóstico, tratamiento y monitoreo. Buena parte de esos hotspot se encuentran en áreas urbanas y regiones pobres, entre las cuales se destacan los estados de Florida, California, Texas y Georgia.

En vista de los progresos obtenidos en los últimos años, la meta propuesta por Trump parece ser algo factible de lograr. Las estadísticas generales muestran que la epidemia del sida ha perdido vigor. De acuerdo con los datos que registra la Kaiser Family Foundation, una organización estadounidense que se dedica a realizar estudios sobre salud pública, en 2017 fallecieron 940 mil personas en todo el mundo por causas relacionadas con el sida. Esa cantidad equivale a la mitad de los 1,9 millones que murieron en 2004. En Estados Unidos, el sida tiene una prevalencia baja entre la población en general, concentrándose los casos en grupos definidos, tales como los varones homosexuales, travestis y prostitutas. La enfermedad afecta al 0,3% de la población del país, un índice similar al que se registra en Brasil, donde es del 0,4%.

Una de las limitaciones con las que lidiará el plan está relacionada con la heterogeneidad en los servicios de salud en Estados Unidos. “Al contrario del modelo brasileño, allá no existe un sistema universal y los cuidados varían entre un sitio u otro”, explica la médica Maria Ines Battistella Nemes, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FM-USP). “En el estado de Nueva York, por ejemplo, los servicios ambulatorios producen, a partir de historiales clínicos y registros electrónicos, informes diarios que muestran quiénes aún no tienen anulada la carga viral. E investigan en seguida cuando un paciente no se presenta a la atención programada. Pero esa es la realidad del estado de Nueva York, donde se invierte bastante en el subsidio al tratamiento. Muchos otros de los estados del país afrontan contextos muy diferentes, donde se presentan dificultades incluso para el acceso a los medicamentos”, afirma.

En 2018, Nemes pasó una temporada de seis meses en el Departamento de Salud del Estado de Nueva York estudiando los cuidados a los pacientes como contribución para su labor al frente del proyecto QualiAids, una herramienta de evaluación de los servicios asistenciales del Sistema Único de Salud (SUS) que tratan a los pacientes con VIH en Brasil.

El QualiAids ya tuvo cuatro ediciones y aporta 84 indicadores sobre los servicios. “Los pacientes atendidos responden una serie de preguntas acerca del tiempo de atención, recursos tecnológicos y financieros disponibles, oferta de cuidados y de medicamentos. Cada apartado da origen a un indicador”, dice. La encuesta clasifica a los servicios en cuatro niveles diferentes y sirve de ayuda a los equipos y secretarías de Salud para perfeccionar su trabajo.

Así como el plan estadounidense es muy claro al respecto de los métodos y los objetivos, existen ciertas dudas acerca de su capacidad para modificar comportamientos. Si bien se registra un declive entre la población en general, el sida volvió a aumentar en Estados Unidos entre los varones jóvenes. E incluso aquellas ciudades en donde se registró una disminución de los casos tienen dificultades para eliminar la enfermedad. En San Francisco, California, donde se computaban 2 mil casos por año en la década de 1990, hoy se registran 200 casos anuales. “Llegamos a un piso. Todos los jóvenes gais blancos están tomando PrEP, pero hay individuos a los que no logramos llegar”, declaró Jeff Sheehy, activista  del movimiento contra el VIH en la ciudad, al periódico The New York Times. “El sida está asociado con los grupos pobres y vulnerables y es difícil separar a la enfermedad del resto de los problemas que afrontan esas personas”.

Brasil padece el mismo problema. “El hecho de que se cuente con la tecnología para acabar con la epidemia no significa que podamos lograrlo”, dice Maria Amélia Veras, docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo, quien estudia y monitorea a grupos especialmente afectados, tales como los travestis, las mujeres transexuales y los varones homosexuales. Según ella, especialmente el grupo de los travestis y las mujeres transexuales viven en condiciones de alta vulnerabilidad. “Aquellos que se enfrentan a dificultades para conseguir vivienda, inserción profesional o baja escolaridad no siempre tienen acceso o logran darle prioridad a la prevención o al tratamiento”, dice.

Veras fue la responsable de un estudio en el cual se identificó una incidencia del 15,4% de contagio por VIH entre homosexuales y travestis que frecuentan bares y discotecas en el centro de São Paulo. Actualmente, ella estudia cómo mejorar el estado de salud de travestis y mujeres transexuales que conviven con el VIH. El proyecto es una colaboración con dos científicas de la Universidad de California, en San Francisco, y cuenta con financiación de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, en inglés) de Estados Unidos. El trabajo, cuya finalización está prevista para 2020, monitorea a grupos con y sin VIH para, entre otros aspectos, entender las barreras que pueden incidir en la adhesión al tratamiento. Según sui análisis, es fundamental generar nuevas formas de contención para los grupos vulnerables, con el objetivo de involucrarlos en los esquemas de prevención y tratamiento. “Desgraciadamente, hoy estamos asistiendo a un crecimiento de los prejuicios contra los homosexuales, transexuales y travestis”, dice.

Los canales tradicionales para llegar a las poblaciones de riesgo resultan insuficientes. “Nos comunicamos mal”, dice Veras, recordando que la vida sexual, principalmente entre los jóvenes, pasó a estar atravesada por recursos tales como aplicaciones de búsqueda de pareja, y las mismas no son tenidas en cuenta en las campañas de prevención en formatos más tradicionales, tales como las que se imparten por televisión. Entre los ejemplos exitosos, ella resalta el trabajo de la clínica pública de salud sexual Dean Street, en Londres, que en un ambiente alegre e informal, le ofrece a quién los solicita test gratuitos y tratamiento inmediato para el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. “Ellos han logrado atraer a los jóvenes, quienes completan un cuestionario, son clasificados en función del riesgo, realizan el test y, incluso si el resultado fuera negativo, se les brinda una tarjeta electrónica para su control a partir de ahí”, dice.

La epidemia surgió al principio de la década de 1980 y, en sus primeros tiempos, se convirtió en un flagelo para grupos tales como los varones homosexuales, usuarios de drogas inyectables y hemofílicos que se infectaban al realizárseles transfusiones de sangre. Quienes vivieron aquella época tomaban al síndrome como una sentencia de muerte, ya que no había un tratamiento eficiente. En los años 1990 surgieron medicamentos capaces de disminuir la presencia del virus y el sida, si bien siguió siendo incurable, se transformó en una especie de enfermedad crónica, con sobrevida creciente. Las políticas de combate al síndrome llegaron a un punto de inflexión para alrededor de 2010, frente a las evidencias de que los portadores de VIH tratados con el arsenal terapéutico disponible lograban mantener una carga viral indetectable y dejaban de transmitir la enfermedad. “La comprobación de que aquellos que portaban un nivel del virus indetectable dejaban de transmitirlo transformó la forma de afrontar la enfermedad”, dice Nemes, de la FM-USP. Hasta entonces, el abordaje se concentraba en el tratamiento de los pacientes con síntomas y en difundir los métodos de prevención. El modelo adoptado durante el gobierno de George W. Bush (2001-2009) fue conocido por la sigla ABC: A de abstinencia, B de fidelidad (Be faithful, en inglés) y, por último, C de preservativo (condom, en inglés).

La nueva realidad dio origen a un abordaje múltiple, basado en la detección de la mayor cantidad posible de casos y en la oferta masiva de remedios para los diagnosticados. “El tratamiento pasó a formar parte de la prevención”, dice Maria Ines Nemes. En 2012, la Unaids, una articulación de las Naciones Unidas para la lucha contra el síndrome, lanzó el plan 90-90-90: diagnosticar al menos al 90% de los infectados, brindar tratamiento al 90% de los diagnosticados y suprimir la carga viral en el 90% de los pacientes en tratamiento. Esta meta sería capaz de reducir hasta un 75% el número de nuevos casos. En los últimos años, muchos países han avanzado en ese sentido, pero pocos, entre los cuales se cuentan Suiza e Italia, llegaron al 90% de los diagnósticos. El Ministerio de Salud brasileño estima que existen unas 860 mil personas que conviven con el virus en el país. De ese total, el 85%, o sea, 731 mil, saben que padecen la enfermedad, 548 mil reciben tratamiento y 503 mil tienen la carga viral indetectable.

Este cambio en la lucha contra el sida propició la adopción de tácticas para acelerar el diagnóstico. En la ciudad de Santo André, en el ABC paulista, científicos del Instituto Adolfo Lutz y de la Secretaría Municipal de la Salud analizan el impacto de las herramientas destinadas a detectar en forma precoz a los individuos infectados. El equipo elaboró un proyecto piloto para testear una estrategia innovadora de chequeo, que se basa en el uso de un algoritmo para identificar a las personas que podrían haberse contagiado recientemente. Al menos la mitad de los portadores del virus exhibe síntomas transitorios ni bien se contagian el VIH, algo común también en otras virosis, tales como fiebre alta, dolor de garganta, diarrea o inflamación de los ganglios linfáticos. El algoritmo tiene en cuenta informaciones suministradas por el paciente, tales como la aparición de los síntomas y relaciones sexuales sin protección en las seis semanas anteriores, para sugerir la investigación de una posible infección. Si el algoritmo recomienda la realización de análisis más específicos como el de la carga viral y el test rápido de cuarta generación, que es capaz de diagnosticar casos que se consideran negativos en los análisis de rutina del SUS.

En 2015, un estudio publicado por el equipo reveló que cuatro pacientes que consultaron en los servicios de salud de la ciudad por sospecha de dengue, no confirmada en los análisis, eran casos de infección aguda por VIH. Ellos estaban atravesando el período al cual se lo conoce como ventana inmunológica, en el cual pueden contagiar a otras personas, pero aún no puede diagnosticárselos con facilidad. Los test rápidos que se utilizan en los hospitales públicos solo logran detectar anticuerpos un mes después de la infección, pero ciertas técnicas como el recuento de carga viral identifican el virus en la sangre alrededor de una semana después del contagio.

Ese experimento, que se llevó a cabo en un consultorio externo de referencia en Santo André, demostró que la capacitación del equipo en el reconocimiento de posibles casos de infección redujo de 82 a 28 días el intervalo de tiempo entre la admisión del paciente y el inicio del tratamiento con antirretrovirales. “La inversión vale la pena, pues posibilita el inicio del tratamiento inmediatamente después del diagnóstico, como así también sacar al paciente de la cadena de transmisión con mayor rapidez”, dice la infectóloga Elaine Monteiro Matsuda, de la Secretaría de Salud de Santo André. “El proyecto también genera impacto porque introduce la práctica de investigación en servicios asistenciales y en centros regionales que funcionaban solamente como laboratorios”, dice la bióloga Ivana Campos, coordinadora de la iniciativa.

Brasil fue pionero en la oferta de medicamentos y mantiene en el horizonte la meta de los 90-90-90 de la Unaids. “Se intenta actuar en la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento para todos”, dice Gerson Pereira, director del Departamento de Monitoreo, Prevención y Control de las ETS, del VIH/Sida y de las Hepatitis Virales del Ministerio de salud. Este abordaje obtuvo resultados positivos. La tasa de detección era en 2013 de 21,5 casos por cada grupo de 100 mil habitantes y ahora es de 18,5 casos, según el ministerio. La enfermedad redujo su incidencia entre las mujeres, pero aumentó su concentración entre los varones jóvenes, tan es así que en el rango de 20 a 24 años de edad la tasa de detección se duplicó y aún más entre 2007 y 2017.

Hoy en día, por cada mujer con sida hay 2,2 varones en la misma situación. Entre profesionales del sexo, llega a más del 5%, entre los varones homosexuales, alrededor del 18%, y entre los travestis, hasta un 30%, de acuerdo con diversos relevamientos. Así como hay medicamentos antirretrovirales para todos los pacientes afectados por el VIH, otras estrategias son utilizadas por debajo de su potencial. La profilaxis preexposición la utilizan alrededor de 8 mil brasileños, un grupo muy modesto aún como para representar una barrera ante el avance de la enfermedad. “El uso de la PrEP está muy difundido entre los varones homosexuales con perfil socioeconómico más alto. El desafío consiste en ampliarlo a los grupos que presentan las tasas de infección más altas, como son los varones jóvenes, de bajo estrato social, además de las prostitutas, transexuales y travestis”, dice el sociólogo Alexandre Grangeiro, investigador de la FM-USP, quien coordinó uno de los primeros estudios acerca de la implementación del PrEP en cinco ciudades brasileñas. Él hace hincapié en que, para acceder al tratamiento, los pacientes deben cumplir un protocolo complejo, que incluye visitas trimestrales a los servicios de salud, aparte de consultas y análisis para monitorear la seguridad del medicamento o la aparición de infecciones de transmisión sexual.

Para Maria Amélia Veras, es necesario avanzar en otros frentes. “Cuando alguien tiene un accidente o una relación sin protección, puede recurrir a una profilaxis preventiva hasta las 72 horas posteriores al suceso. El medicamento ayuda a evitar que la infección se instale y se ofrece en varios servicios, pero es menester que esté disponible en todos los servicios de emergencia para que surta efecto”. Gerson Pereira, del Ministerio de Salud, considera que es precipitado prever el fin de la epidemia, pero sostiene que la reducción de su incidencia entre los grupos más afectados será visible en los próximos años. Él destaca el esfuerzo realizado para reducir el número de muertes relacionadas con la enfermedad, que se ubica en un rango de 12 mil fallecimientos por año en el país. “Los óbitos se producen por enfermedades oportunistas y parte de ellas a causa de la tuberculosis. Nuestro departamento incorporó el tratamiento para esa enfermedad y disponemos medidas específicas para su prevención y tratamiento”.

Proyectos
1. Monitoreo y mejora de la calidad de los servicios de salud involucrados en el día a día de la atención en VIH, ETS y hepatitis virales (nº 17/26021-5); Modalidad Becas en el exterior – Investigación; Investigadora responsable Maria Ines Battistella Nemes (FM-USP); Inversión R$ 80.551,25
2. Evaluación del uso de tecnologías de biología molecular de detección de viremia plasmática para la identificación e incorporación de pacientes en la fase aguda de la infección por VIH-1 (nº 16/14813-1); Modalidad Ayuda a la Investigación – PPSUS; Investigadora responsable Ivana Barros de Campos (Instituto Adolfo Lutz); Inversión R$ 171.128,01

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